Podobne dokumenty
Telefon kontaktowy:. DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO ( DLA MAŁOLETNIEGO WNIOSKODAWCY), OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA:

Imię i nazwisko Wnioskodawcy... seria... nr... dowodu osobistego wydanego dnia... przez...pesel...

DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (DLA MAŁOLETNIEGO WNIOSKODAWCY), OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA:

str DANE WNIOSKODAWCY (osoby niepełnosprawnej) Imię i nazwisko 2. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ Osoba reprezentująca Wnioskodawcę:

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu

W N I O S E K. 1. Imię (imiona) i nazwisko: 2. Adres zamieszkania (miejsce pobytu osoby bezdomnej)

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pile, Al. Niepodległości 37 tel

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej. (nr akt i data wpływu wniosku) W N I O S E K

WNIOSEK. Część A: DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej: Imię i nazwisko: II. Stopień niepełnosprawności:

DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

nr PESEL: USTANOWIONY: opiekunem prawnym /pełnomocnikiem:

Lubin, ul. Składowa 3

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ STOSOWNIE DO POTRZEB WYNIKAJĄCYCH Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych.

5. Przewidywany koszt realizacji zadania:...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON USŁUGI TŁUMACZA JĘZYKA MIGOWEGO LUB TŁUMACZA - PRZEWODNIKA

UWAGA! Dofinansowanie nie obejmuje kosztów poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy ze Starostą

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier technicznych

WNIOSEK. Imię i nazwisko. ulica/wieś... nr domu... nr lokalu... kod miejscowość...

W N I O S E K. DANE WNIOSKODAWCY (DZIECKA/PODOPIECZNEGO) właściwe podkreślić IMIĘ... NAZWISKO ULICA... NR DOMU...NR MIESZKANIA...

... pieczątka wpływu. nr CR.4372.SR... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu...

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie u. Gołdapska 23, Olecko

1. Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby nieletniej w jej imieniu rodzic, bądź opiekun prawny

Dane dotyczące Wnioskodawcy: Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Data urodzenia... Numer telefonu... Adres zamieszkania*...

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON do nabycia przez osoby niepełnosprawne sprzętu rehabilitacyjnego

..syn/córka. Imię (imiona) i nazwisko. Dokument stwierdzający tożsamość: Seria Nr.. ważny do.. (dowód osobisty)

Imię i nazwisko... ulica... nr domu... nr lokalu... kod miejscowość... gmina... telefon Imię i nazwisko...

.../... /... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku WNIOSEK

Wnioskodawca ( proszę wypełnić czytelnie )... syn/córka... imię ( imiona ) i nazwisko nr PESEL... dowód osobisty seria... nr...wydany w dniu...

UWAGA! Dofinansowanie nie obejmuje kosztów poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy ze Starostą

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) WNIOSEK

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER

imię i nazwisko dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez...

Imię i nazwisko... Data urodzenia... PESEL.. kontakt tel.

Pieczęć PCPR... nr wniosku

pieczątka PCPR nr sprawy data przyjęcia wniosku 1. Dane Wnioskodawcy: Imię i nazwisko Wnioskodawcy... Adres zamieszkania ulica... Nr domu...

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

2. DANE OSOBOWE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (OPIEKUN PRAWNY, PEŁNOMOCNIK, RODZIC DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO)

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER

Numer wniosku. P O W I A T O W E C E N T R U M P O M O C Y R O D Z I N I E ul. Sienkiewicza 16, Tarnowskie Góry /fax: ,

W N I O S E K. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... imię i nazwisko

WNIOSEK. Znaczny (I grupa) Umiarkowany (II grupa) Lekki (III grupa)

pieczątka PCPR nr sprawy data przyjęcia wniosku

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY

II. Dane przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika. 1.Osoba reprezentująca Wnioskodawcę: Opikun prawny Pełnomocnik Inna Nie dotyczy

1. Dane dotyczące Wnioskodawcy - (dziecko/osoba dorosła)

WNIOSEK o dofinansowanie do likwidacji barier technicznych dla osób fizycznych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON dotyczący dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego. Imię i nazwisko...

Korzystałam/em z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON ** TAK (podać rok)... NIE. Imię i nazwisko opiekuna...

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5-go Stycznia 5 -1-

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

Informacje o wnioskodawcy (proszę wstawić X we właściwej rubryce)

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier w komunikowaniu się

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Gołdapska 23, Olecko WNIOSEK

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W OLKUSZU WNIOSEK O DOFINANSOWANIE NA LIKWIDACJĘ BARIER TECHNICZNYCH

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie u. Gołdapska 23, Olecko

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny

Pieczęć PCPR nr wniosku: PC. 4033/ /... WNIOSEK

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi: tłumacza języka migowego, tłumacza - przewodnika

Wniosek. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier architektonicznych

II. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika: 1. Imię i nazwisko...

Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych

1. Dane dotyczące Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej, której wniosek dotyczy)

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Gołdapska 23, Olecko WNIOSEK

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

W N I O S E K. 1. Imię (imiona) i nazwisko: 2. Adres zamieszkania (miejsce pobytu osoby bezdomnej)

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Gołdapska 23, Olecko WNIOSEK

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18)

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO Data przyjęcia wniosku- wypełnia PCPR

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (wypełnić czytelnie)

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, Łuków tel./fax. ( 025 ) NIP , Regon

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW POWIATU PŁOŃSKIEGO WNIOSEK

Data wpływu kompletnego wniosku

Data urodzenia DO seria nr Wydany w dniu przez. Miejscowość / ulica Nr posesji/lokalu Kod pocztowy Poczta Gmina

... (pieczęć PCPR i podpis pracownika) Nr SPRAWY: PCPR. WYPEŁNIA PCPR

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO ZE ŚRODKÓW PFRON

Wniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym..

A. Dane Wnioskodawcy PESEL PESEL. Imię... Nazwisko... Adres zameldowania: Kod Miejscowość... ul... Adres zamieszkania: Kod -..

Pieczęć PCPR... nr wniosku

Imię i Nazwisko... Data urodzenia...pesel... Adres zamieszkania...

Transkrypt:

P o w i a t e C e n t r u m P o o c y R d z i n i e P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-200 u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o W j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N Z e s p ó ł O b s u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail: rs@pcprwejherowo.pl www.pcprwejherowo.pl e-mail: rs@pcprwejherowo.pl tel. 58 672 40 63 wew.15 fax. 58 672 27 02 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: Imię i nazwisko Wnioskodawcy... seria... nr... dowodu osobistego wydanego dnia... przez... PESEL... Adres zamieszkania tj. miejsce, w którym Wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego pobytu, będące ośrodkiem życia codziennego Wnioskodawcy, w którym skoncentrowane są plany życiowe:... Adres zameldowania (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania):.. Telefon kontaktowy: DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO ( DLA MAŁOLETNIEGO WNIOSKODAWCY), OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA: Imię i nazwisko:... seria... nr... dowodu osobistego wydanego dnia... przez...pesel... zamieszkały w... adres (z kodem):... Telefon kontaktowy... POSIADANE PRZEZ WNIOSKODAWCĘ ORZECZENIE ( zakreślić właściwe) a) o stopniu niepełnosprawności: znacznym umiarkowanym lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów do 1.01.1998 r.: I II III c) o całkowitej/ o częściowej niezdolności do pracy/ i niezdolności do samodzielnej egzystencji, d) o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, e) o niepełnosprawności (dot. dzieci do 16 roku życia). CEL DOFINANSOWANIA - WNIOSKUJĘ O DOFINANSOWANIE DO: a) Tłumacza języka migowego b) Tłumacza przewodnika *właściwe zaznaczyć

INFORMACJA O KORZYSTANIU ZE SRODKÓW PFRON W OKRESIE 5 LAT POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ ZŁOŻENIA WNIOSKU Czy wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON Nr i data zawarcia umowy Kwota Cel dofinansowania Termin rozliczenia Tak: Stan rozliczenia Nie: Żródło (PFRON, Samorząd Powiatowy PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA LICZBA GODZIN TŁUMACZENIA, PRZEWIDYWANY KOSZT BRUTTO USŁUGI ORAZ MIEJSCE REALIZACJI... Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:.... KWOTA WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA: (słownie:... zł) DANE TŁUMACZA: Imię i nazwisko:.. NR NIP Nr wpisu do rejestru tłumaczy polskiego języka migowego (PJM), systemu językowomigowego (SJM) i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych (SKOGN):.. SPOSÓB REALIZACJI DOFINANSOWANIA: 1. na rachunek bankowy Wnioskodawcy (nazwa banku i nr), 2. na rachunek bankowy Tłumacza (nazwa banku i nr).. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WYSOKOŚCI DOCHODÓW ORAZ LICZBIE OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM oświadczam, że w okresie ostatnich trzech miesięcy średni miesięczny dochód*, rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym wyniósł:...zł liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:... w

* Jest to średni miesięczny dochód z kwartału poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. Nr 228 poz. 2255 z późn. zm.) pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składką z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY: oświadczam, że nie mam zaległości wobec PFRON oraz że w ciągu trzech lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem/am stroną umowy o dofinansowanie ze środków funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie, oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z realizacją zadania będącego przedmiotem niniejszego wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (dz. u. z 2002 r. nr 101, poz. 926, z późn. zm.). oświadczam, że o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem powiatowego centrum pomocy rodzinie w Wejherowie, przyjmuję do wiadomości, że dofinansowanie nie obejmuje kosztów realizacji zadania poniesionych przed zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON; uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, w związku z przepisem art. 75 2 kodeksu postępowania administracyjnego oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. o zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni. Wejherowo, dnia...... (czytelny podpis Wnioskodawcy) WYKAZ WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW /DOKUMENTÓW (WYPEŁNIA PRACOWNIK PCPR) NAZWA DOKUMENTU 1. Kopia aktualnego orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu) 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie wystawione przez lekarza specjalistę w sposób czytelny i w języku polskim zawierające informację o rodzaju posiadanych schorzeń (zgodnie z załącznikiem) 3. W przypadku tłumaczenia zajęć lekcyjnych harmonogram planu zajęć 4. Kopia pełnomocnictwa lub odpis postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego. ZAŁĄCZONO TAK/NIE DATA UZUPEŁNIENIA

5. Dokument potwierdzający wpis do rejestru tłumaczy PJM, SJM, SKOGN (dotyczy wszystkich tłumaczy, którzy mają świadczyć usługę) 6. Aktualne zaświadczenie ze szkoły (uczelni) o pobieraniu nauki 7. Pisemna zgoda władz uczelni na udział tłumacza języka migowego na zajęciach 8. Pisemna zgoda wskazanego tłumacza na tłumaczenie zajęć podpis pracownika PCPR Weryfikacja formalna wniosku: pozytywna: negatywna: Data uzyskania kompletności wniosku...... 201... r. Data weryfikacji wniosku...... 201... r. Data przekazania wniosku do decyzji Dyrektora PCPR...... 201... r. DECYZJA Dyrektora PCPR pozytywna: negatywna: PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA ZŁ. Wejherowo, dnia...... 201... r. Podpis Dyrektora PCPR

Załącznik nr 2 do wniosku o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika... dnia r. Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE dla celów związanych z ubieganiem się przez osobę niepełnosprawną o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko pacjenta: PESEL:... Pacjent posiada schorzenia lub dysfunkcje: 1) słuchu 2) mowy 3) inne (jakie) Stwierdzam potrzebę korzystania z usług tłumacza języka migowego lub usług tłumacza przewodnika (zaznaczyć właściwe): 4) nie 5) tak uzasadnienie:...... (data) (pieczęć i podpis lekarza)