Imię i nazwisko Wnioskodawcy... seria... nr... dowodu osobistego wydanego dnia... przez...pesel...

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Imię i nazwisko Wnioskodawcy... seria... nr... dowodu osobistego wydanego dnia... przez...pesel..."

Barbara Urbaniak
7 lat temu
Przeglądów:

1 pieczątka jednostki.. data wpływu wniosku wypełnia PCPR PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: Imię i nazwisko Wnioskodawcy... seria... nr... dowodu osobistego wydanego dnia... przez... PESEL... Adres zameldowania:... Adres korespondencyjny (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zameldowania):.. Telefon kontaktowy:. DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO ( DLA MAŁOLETNIEGO WNIOSKODAWCY), OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA: Imię i nazwisko:... seria... nr... dowodu osobistego wydanego dnia... przez...pesel... zamieszkały w... adres (z kodem):... Telefon kontaktowy... POSIADANE PRZEZ WNIIOSKODAWCĘ ORZECZENIE ( zakreślić właściwe) POSIADANE ORZECZENIE znaczny stopień niepełnosprawności/ całkowita niezdolność do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji (I grupa inwalidzka) umiarkowany stopień niepełnosprawności / całkowita niezdolność do pracy (II grupa inwalidzka) lekki stopień niepełnosprawności / częściowa niezdolność do pracy (III grupa inwalidzka) orzeczenie o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998r. dzieci do 16 r.ż. orzeczenie o zaliczeniu do osób niepełnosprawnych Ważność dokumentu stała okresowa do... CEL DOFINANSOWANIA - WNIOSKUJĘ O DOFINANSOWANIE DO: a) Tłumacza języka migowego b) Tłumacza przewodnika *właściwe zaznaczyć 1

2 INFORMACJA O KORZYSTANIU ZE SRODKÓW PFRON W OKRESIE 3 LAT POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ ZŁOŻENIA WNIOSKU Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON Tak: Nie: Nr i data zawarcia umowy Kwota Cel dofinansowania Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło (PFRON, MOPR, Samorząd Powiatowy PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA LICZBA GODZIN TŁUMACZENIA, PRZEWIDYWANY KOSZT BRUTTO USŁUGI ORAZ MIEJSCE REALIZACJI... Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:.... KWOTA WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA: (słownie:... zł) DANE TŁUMACZA: Imię i nazwisko:.. NR NIP. Nr wpisu do rejestru tłumaczy polskiego języka migowego (PJM), systemu językowo-migowego (SJM) i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych (SKOGN):.... SPOSÓB REALIZACJI DOFINANSOWANIA: 1. na rachunek bankowy tłumacza.. 2

3 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WYSOKOŚCI DOCHODÓW ORAZ LICZBIE OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Oświadczam, że w kwartale poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku średni miesięczny dochód*, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym wyniósł:...zł Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:... * Jest to średni miesięczny dochód z kwartału poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. Nr 228 poz z późn. zm.) pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składką z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób. Uwaga: zasiłek pielęgnacyjny, rodzinny i wychowawczy nie jest dochodem. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY: Oświadczam, że nie mam zaległości wobec PFRON oraz że w ciągu trzech lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem/am stroną umowy o dofinansowanie ze środków funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie, Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Brzegu w celach związanych z realizacją zadania będącego przedmiotem niniejszego wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. O ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). Oświadczam, że o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Brzegu, Przyjmuję do wiadomości, że dofinansowanie nie obejmuje kosztów realizacji zadania poniesionych przed zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań, w związku z przepisem art Kodeksu Postępowania Administracyjnego oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni. Brzeg, dnia (czytelny podpis Wnioskodawcy) 3

4 WYKAZ WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW /DOKUMENTÓW (WYPEŁNIA PRACOWNIK PCPR) NAZWA DOKUMENTU 1. Kopia aktualnego orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu) 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie wystawione przez lekarza specjalistę w sposób czytelny i w języku polskim zawierające informację o rodzaju posiadanych schorzeń i uzasadnieniem (zgodnie z załącznikiem) 3. W przypadku tłumaczenia zajęć lekcyjnych harmonogram planu zajęć 4. Oferta na wykonanie usługi tłumacza języka migowego lub tłumaczaprzewodnika. 4. Kopia pełnomocnictwa lub odpis postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego. ZAŁĄCZONO TAK/NIE DATA UZUPEŁNIENIA 5. Dokument potwierdzający wpis do rejestru tłumaczy PJM, SJM, SKOGN (dotyczy wszystkich tłumaczy, którzy mają świadczyć usługę) \ 4

5 pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Zaświadczenie lekarskie w celu dofinansowania usług tłumacza języka migowego lub usług tłumacza przewodnika Imię i nazwisko... Adres zamieszkania:... PESEL:... posiada schorzenia lub dysfunkcje: 1. słuchu 2. mowy 3. inne... Stwierdzam potrzebę korzystania z usług tłumacza języka migowego lub usług tłumacza przewodnika (należy właściwą usługę zakreślić) - Nie - Tak uzasadnienie: (data) (pieczęć i podpis lekarza ) *zaświadczenie należy wypełnić u lekarza specjalisty. 5

Podobne dokumenty

Telefon kontaktowy:. DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO ( DLA MAŁOLETNIEGO WNIOSKODAWCY), OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA:

Telefon kontaktowy:. DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO ( DLA MAŁOLETNIEGO WNIOSKODAWCY), OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA: P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail: