WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika"

Mirosław Mucha
7 lat temu
Przeglądów:

1 MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W SOSNOWCU Wniosek złożono Nr sprawy: w dniu... Wypełnia MOPS WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika 1. Informacje o wnioskodawcy DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY Imię... Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... nr... PESEL NR RACHUNKU BANKOWEGO DANE PERSONALNE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO, OPIEKUNA PRAWNEGO, PEŁNOMOCNIKA Imię... Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... nr... PESEL ADRES ZAMELDOWANIA (pobyt stały) Kod pocztowy - Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... piętro... Kontakt telefoniczny: nr kier.... nr telefonu... ADRES DO KORESPONDENCJI Kod pocztowy - Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... Kontakt telefoniczny: nr kier.... nr telefonu... Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika str.1

2 2. Forma przekazania przyznanego dofinansowania rachunek bankowy podany w pkt 1 odbiór w kasie MOPS w Sosnowcu (ul. 3-go Maja 33, pokój nr 108) rachunek bankowy tłumacza 3. Cel dofinansowania: usług tłumacza języka migowego usług tłumacza - przewodnika 4. Miejsce oraz termin rozpoczęcia i przewidywany, czas realizacji zadania wraz z uzasadnieniem konieczności korzystania z usług tłumacza:.. 5. Przewidywany koszt realizacji zadania: - przewidywany koszt usługi jednej godziny tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika.. zł brutto (słownie złotych:.) -przewidywana łączna liczba godzin usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika - przewidywany łączny koszt usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika zł brutto (słownie zł:..) 6. Kwota wnioskowanego dofinansowania:. zł (słownie zł:.) *) właściwe zakreślić znakiem X str.2

3 7. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON tak nie Cel (nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach którego przyznana została pomoc) Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Termin rozliczenia Kwota rozliczona Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON tak nie Jeżeli tak, podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania Oświadczenie o dochodach Wnioskodawcy Oświadczam, że prowadzę... osobowe gospodarstwo domowe i miesięczny dochód netto wraz z osobami wspólnie prowadzącymi gospodarstwo domowe wynosi... zł. na 1 osobę 9.Załączniki wymagane do wniosku Lp. Nazwa załącznika Załączono (zaznaczyć właściwe) 1. Kserokopie aktualnych dokumentów potwierdzających stopień niepełnosprawności lub niepełnosprawność (dzieci do 16 roku życia) wraz z oryginałami do wglądu Uzupełniono (zaznaczyć właściwe) Data uzupełnienia Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, wg załącznika 3. Dokument potwierdzający wpis do rejestru tłumaczy PJM (Polski Język Migowy), SJM (SystemJęzykowo-Migowy), SKOGN (Sposoby Komunikowania się Osób Głuchoniewidomych) Oświadczam, że podane we wniosku informacje są zgodne z prawdą. str.3

4 Przyjmuję do wiadomości, że administratorem moich danych osobowych jest Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej z siedzibą w Sosnowcu przy ul. 3 Maja 33. Obowiązek podania danych osobowych wynika z ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity: Dz.U. z 2011, Nr 127, poz. 721 z późniejszymi zmianami). Pozyskane dane nie będą udostępniane podmiotom trzecim, z zastrzeżeniem obowiązku wynikającego z przepisów prawa. Osoby, których dane osobowe zostały pozyskane przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Sosnowcu mają prawo dostępu do ich treści, a także prawo ich poprawiania. UWAGA! Podanie przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać Nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.... dnia...r. podpis Wnioskodawcy Weryfikacja wniosku: pozytywna negatywna data, podpis: str.4

5 załącznik Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Sosnowcu w celu ubiegania się przez osobę niepełnosprawną o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumaczaprzewodnika (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko... Data urodzenia... Miejsce zamieszkania Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że niepełnosprawność pacjenta dotyczy: słuchu mowy inne (jakie) Stwierdzam potrzebę korzystania z usług tłumacza języka migowego lub usług tłumacza - przewodnika (zaznaczyć właściwe): nie tak uzasadnienie: miejscowość i data pieczęć i podpis lekarza * właściwe zakreślić znakiem X str.5

Podobne dokumenty

1. Informacje o Wnioskodawcy MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W SOSNOWCU. Nr sprawy: Wniosek złożono. w dniu...

1. Informacje o Wnioskodawcy MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W SOSNOWCU. Nr sprawy: Wniosek złożono. w dniu... MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W SOSNOWCU Wniosek złożono Nr sprawy: w dniu... Wypełnia MOPS WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych, technicznych i w związku