Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych

Transkrypt

1 Wypełnia PCPR nr kolejny wniosku pieczęć wpływu i podpis pracownika Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych Imię i nazwisko... PESEL... NIP... Adres zamieszkania Miejscowość..., ulica... nr domu... nr lokalu... kod poczta... nr telefonu... Nazwa Banku... Oddział... Nr rachunku bankowego... I. Przedmiot dofinansowania likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych II. Miejsce realizacji zadania: Miejscowość..., ulica... nr domu... kod poczta... III. Przewidywany koszt realizacji zadania...zł, słownie:..... zł IV. Termin rozpoczęcia... i przewidywany czas realizacji... 1

2 V. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek: VI. Dotychczasowe źródła finansowania zadania... VII. Dokumentacja o innych źródłach finansowania zadania... VIII. Korzystanie ze środków finansowych PFRON 1. na likwidację barier w komunikowaniu się i technicznych a) nie korzystałem b) korzystałem 2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 3. korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 4. korzystałem i nie rozliczyłem się Wstawić x we właściwej rubryce Podać wysokość przyznanego dofinansowania w zł (nr umowy, cel i data przyznania dofinansowania) IX. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania zł: cyframi...(słownie)... 2

3 Informacje o Wnioskodawcy I. Posiadane orzeczenie* a) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III c) o całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji/ o całkowitej niezdolności do pracy/ o częściowej niezdolności do pracy/ o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym d) o zaliczeniu do osób niepełnosprawnych II. Rodzaj niepełnosprawności ¹ 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu 5. dysfunkcja narządu mowy 6. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia III. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne) Niepełnosprawność Imię i nazwisko - pokrewieństwo stopień rodzaj

4 IV. Sytuacja zawodowa ¹ 1. zatrudniony*/ prowadzący działalność gospodarczą* 2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy* 4. rencista*/ emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 V. Średni dochód miesięczny na osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy¹ 1. poniżej 100,00zł ,00 200,00zł ,00 300,00 zł ,00 400,00zł ,00 500,00zł ,00 600,00zł ,00 700,00zł ,00 800,00zł 9. powyżej 800,00zł OŚWIADCZENIE Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił... zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi.... Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz nie rozwiązałam/łem w ciągu trzech lat przed dniem złożenia wniosku z przyczyn leżących po mojej stronie, umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej art.233 k.k, oświadczam że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą data czytelny podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika* 4

5 Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik Imię i nazwisko... PESEL... NIP... Adres zamieszkania Miejscowość..., ulica... nr domu... nr lokalu... kod poczta... nr telefonu... Ustanowiony opiekunem*/ pełnomocnikiem*... (postanowieniem Sądu rejonowego z dn.... sygn. akt*... na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn.... repet. Nr... ¹ wstawić x we właściwej rubryce * niepotrzebne skreślić Załączniki do wniosku: - kopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, orzeczenia o zaliczeniu do osób niepełnosprawnych, orzeczenia o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy lub niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998 roku, - kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, - aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju schorzenia, - faktura pro-forma lub oferta cenowa zawierająca nazwę wnioskowanego sprzętu i cenę brutto, - udokumentowaną informację o innych źródłach finansowania zadania, - zgoda właściciela budynku lub lokalu mieszkalnego, jeżeli taka zgoda jest wymagana, - udokumentowaną podstawę prawną do zameldowania w lokalu, 5

6 Adnotacje przyjmującego wniosek I Ocena zasadności wniosku II Decyzja o przyznaniu dofinansowania... (data i podpis pracownika PCPR)... III Akceptacja Starosty... (data i podpis kierownika PCPR )... (data i podpis Starosty) 6