Korzystałam/em z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON ** TAK (podać rok)... NIE. Imię i nazwisko opiekuna...

Transkrypt

1 Nr wniosku:... Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym / wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny / PESEL lub numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania* urodzenia... Telefon kontaktowy... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym... POSIADANE ORZECZENIE** (proszę dołączyć kserokopię oryginał do wglądu) a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III c) o całkowitej o częściowej niezdolności do pracy o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym o niezdolności do samodzielnej egzystencji d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia Korzystałam/em z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON ** TAK (podać rok)... NIE Jestem zatrudniony/a w zakładzie pracy chronionej ** TAK NIE Imię i nazwisko opiekuna... /wypełnić, jeśli lekarz uzasadnił konieczność pobytu opiekuna/ /Czytelny podpis wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego/ * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu ** Właściwe zaznaczyć Załączniki do wniosku: 1/ Kserokopia prawomocnego orzeczenia o niepełnosprawności, stopniu niepełnosprawności, grupie inwalidzkiej lub niezdolności do pracy 2/ Dokumenty potwierdzające dochody Wnioskodawcy i członków rodziny wspólnie gospodarujących z Wnioskodawcą za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. Postępowanie zwolnione od opłaty skarbowejna podstawie art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r. Nr 225 poz. 1635)

2 Imię i nazwisko Wnioskodawcy /miejscowość, data/ Adres Oświadczenie Wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Rok urodz. Źródło dochodu Miesięczna wysokość dochodu netto* 1. Wnioskodawca RAZEM * przeciętny miesięczny dochód rodziny /świadczenia emerytalno rentowe, zasiłek wychowawczy, dochód z tyt. pracy, z tyt. prowadzenia gospodarstwa rolniczego, świadczenia z pomocy społecznej, zasiłek dla osób pozostających bez pracy/ w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych/, pomniejszony o obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń: emerytalnego, rentowego i chorobowego określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za ostatni kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za ostatni kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił... zł. Oświadczam, iż: 1/ podane informacje są zgodne z prawdą; W przypadku podania informacji budzących wątpliwości wyrażam zgodę na sprawdzenie powyższych danych przez pracowników PCPR. 2/ miejsce mojego zamieszkania i stałego pobytu jest pod adresem:... 3/ o w/w dofinansowanie ubiegam się wyłącznie w powiecie myszkowskim. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia - dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne. W związku z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Myszkowie, ul. Partyzantów 21 jako administrator danych osobowych informuje, że pozyskuje dane osobowe w trakcie prowadzonych postępowań administracyjnych. Dane osobowe są zbierane i wykorzystywane przez PCPR w Myszkowie dla prowadzonych postępowań administracyjnych, w celu przyznania bądź odmowy dofinansowania w związku ze złożeniem w/w wniosku. Pozyskane dane osobowe nie są udostępnianie podmiotom trzecim, z zastrzeżeniem obowiązku wynikającego z odrębnych przepisów. Osoby, których dane osobowe zostały pozyskane przez PCPR w Myszkowie dla w/w celów mają prawo dostępu do ich treści, a także prawo ich poprawiania. Obowiązek podania danych osobowych wynika z Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.... /podpis Wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego/

3 Dane przedstawiciela ustawowego /dla małoletniego Wnioskodawcy/, opiekuna prawnego lub pełnomocnika... imię (imiona) i nazwisko Seria i nr dowodu osobistego... wydany w dniu... przez... PESEL... NIP... Dokładny adres zamieszkania z kodem pocztowym nr tel./fax. (z nr kier.)... nazwa banku... nr rachunku... Ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem*... (postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia... sygn. Akt*... /na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza.../*... z dnia... repet. Nr...)* WYJAŚNIENIA: * niepotrzebne skreślić... podpis opiekuna prawnego/pełnomocnika

4 ... pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego WNIOSEK LEKARZA O SKIEROWANIE NA TURNUS REHABILITACYJNY PESEL lub numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji ** dysfunkcja narządu ruchu... dysfunkcja narządu słuchu osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim dysfunkcja narządu wzroku choroba psychiczna upośledzenie umysłowe padaczka schorzenie układu krążenia inne (jakie?)... Konieczność pobytu opiekuna na turnusie rehabilitacyjnym: NIE TAK uzasadnienie... Uwagi: * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu ** Właściwe zaznaczyć pieczątka i podpis lekarza

5 ... pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego INFORMACJA O STANIE ZDROWIA PESEL lub numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rozpoznanie choroby zasadniczej... Choroby współistniejące, przebyte operacje Uczulenia Przyjmowane leki (nazwa i dawkowanie), zaopatrzenie ortopedyczne Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych Przebyte choroby zakaźne dotyczy osób do 16 roku życia Szczepienia ochronne (daty) - dotyczy osób do 16 roku życia pieczątka i podpis lekarza * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu