1. Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby nieletniej w jej imieniu rodzic, bądź opiekun prawny

Transkrypt

1 data wpływu.. WNIOSEK Nr wniosku. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. 1. Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby nieletniej w jej imieniu rodzic, bądź opiekun prawny Imię i Nazwisko PESEL NIP Kod pocztowy Miejscowość Adres Data urodzenia Telefon Seria i nr dowodu osobistego: Wydany przez: dnia 2. Stopień niepełnosprawności: 1. pierwsza grupa inwalidzka (znaczny stopień niepełnosprawności) 2. druga grupa inwalidzka (umiarkowany stopień niepełnosprawności) 3. trzecia grupa inwalidzka (lekki stopień niepełnosprawności) 4. dziecko do 16 roku życia z orzeczoną niepełnosprawnością 3. Rodzaj niepełnosprawności: 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządu słuch i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 4. Przedmiot dofinansowania i krótkie uzasadnienie: Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania:. Słownie:.. (czytelny podpis wnioskodawcy)

2 5. Wypełnia przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik. Imię i Nazwisko PESEL NIP Kod pocztowy Miejscowość Adres Data urodzenia Telefon Seria i nr dowodu osobistego: Wydany przez: dnia Oświadczenie Niniejszym oświadczam, że średni miesięczny dochód rodziny w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych pomniejszony o : - obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych; - składek z tytułu ubezpieczeń: społecznego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych; - kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób; podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym za kwartał poprzedzający miesiąc złożony wniosku wynosi: zł. Oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa względem wnioskodawcy Przeciętny miesięczny dochód Razem: Zgodnie z art. 75 KPA, uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 KK za fałszowanie zeznań, prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że nie posiadam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem / łam stroną umowy zawartej z funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.... Podpis wnioskodawcy

3 Załączniki do wniosku: 1. Kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, 2. Kopia orzeczenia o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie wystawione przez lekarza specjalistę wg. załączonego wzoru, 4. Zaświadczenie o dochodach (netto) Wnioskodawcy i osób wspólnie zamieszkujących z Wnioskodawcą za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. 5. Kosztorys.

4 Adnotacje Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie 1. Dochód na osobę w rodzinie:. 2. Wartość sprzętu rehabilitacyjnego: 3. Udział własny klienta:. 4. Udział środków PFRON: 5. Wysokość dofinansowania: Adnotacje przyjmującego wniosek... Data i podpis Opinia komisji ds. opiniowania wniosków o dofinansowanie zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w sprzęt rehabilitacyjny Data podpisy Decyzja o przyznaniu dofinansowania. Data i podpis

5 data. Pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Imię i nazwisko Zamieszkały / a Rozpoznanie choroby zasadniczej i chorób współistniejących (w języku polskim).... Wymaga prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu.... (nazwa sprzętu rehabilitacyjnego) UZASADNIENIE.... pieczątka lekarza