WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER"

Leszek Kubiak
8 lat temu
Przeglądów:

1 Znak sprawy:... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W KOMUNIKOWANIU SIĘ I. Dane dotyczące osoby niepełnosprawnej: Nazwisko i imię... syn/ córka... IMIĘ OJCA Adres zamieszkania (dokładny)... PESEL... NIP (numer identyfikacji podatkowej)... Dowód osobisty: seria:... numer:... wydany przez... Nr telefonu... II. Dane dotyczące opiekuna prawnego Nazwisko i imię... syn/ córka... IMIĘ OJCA Adres zamieszkania (dokładny) PESEL... NIP (numer identyfikacji podatkowej)... Dowód osobisty: seria:... numer:... wydany przez... Nr telefonu... III. Dane dotyczące konta Nazwa banku... Oddział... Nr konta... 1

.. Dowód osobisty: seria:... numer:... wydany przez... Nr telefonu... II. Dane dotyczące opiekuna prawnego Nazwisko i imię... syn/ córka.

2 IV. Dotychczas ogólna wartość poniesionych nakładów przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania:... V. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania, koszt pokrycia realizacji zadania (np. deklarowany przez sponsora): Cyframi... Słownie:... VI. Informacja o wcześniejszym korzystaniu ze środków PFRON w okresie 3 lat przed złożenia wniosku: Lp. Cel dofinansowania Kwota dofinansowania Data i nr umowy Rozliczono TAK/NIE* * - wpisać właściwe VII. Informacje dotyczące przedmiotu wniosku: Przedmiot wniosku: Lp. Nazwa urządzenia lub rodzaj usługi Ilość sztuk Orientacyjna cena Łączny przewidziany koszt zakupu urządzeń: Kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON...zł (słownie:...zł) /wysokość dofinansowania kosztu likwidacji barier wynosi do 95% kosztu realizacji zadania, nie więcej jednak niż do wysokości piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia/ 2

Informacja o wcześniejszym korzystaniu ze środków PFRON w okresie 3 lat przed złożenia wniosku: Lp. Cel dofinansowania Kwota dofinansowania Data i nr umowy Rozliczono TAK/NIE* * - wpisać właściwe VII.

3 VIII. Miejsce realizacji zadania (instalacji urządzenia/ wykonania usługi): Adres... Termin rozpoczęcia zadania... przewidywany czas realizacji zadania... IX. Cel dofinansowania (uzasadnienie wniosku):... Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosi złotych*. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi Oświadczam, że: - podane informacje są zgodne z prawdą, - nie posiadam zaległości wobec PFRON, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem stroną umowy zawartej z PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie, - o zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować PCPR w ciągu 14 dni, - wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz ze zmianami) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej (data ) (podpis wnioskodawcy) Załączniki: 1. Kopia ważnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego ZUS, KIZ albo KRUS wydanego przed dniem 1 stycznia 1998r.(oryginał do wglądu), 2. kopia ważnego orzeczenia o niepełnosprawności - w przypadku dzieci do lat 16 (oryginał do wglądu), 3. zaświadczenie lekarskie zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim (jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu), 4. oferty cenowe (co najmniej dwóch sprzedawców) wnioskowanego sprzętu lub urządzenia (dopuszcza się ofertę internetową). * Średni miesięczny dochód tzn. dochód w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowych i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. 3

.. Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający

4 Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię... PESEL... Adres... Rodzaj schorzenia*: choroby psychiczne narząd wzroku układ krążenia choroby neurologiczne narząd słuchu układ oddechowy upośledzenie umysłowe układ ruchu inne... Opis schorzeń... Określenie rodzaju sprzętu:... Powyższy sprzęt jest: niezbędny wskazany zbędny w celu likwidacji barier technicznych/ w komunikowaniu się Data Podpis i pieczątka lekarza *- właściwe zaznaczyć 4

upośledzenie umysłowe układ ruchu inne... Opis schorzeń... Określenie rodzaju sprzętu:.

5 Imię i nazwisko miejscowość i data... adres... O Ś W I A D C Z E N I E W związku z art. 23 ust 1 i ust 2 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r., poz ze zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej w systemach informatycznych, skorowidzach, teczkach osobowych, wykazach i innych zbiorach ewidencyjnych danych osobowych moich i mojej rodziny. Potwierdzam uzyskanie informacji: 1. Administratorem danych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej. 2. Dane są zbierane w związku z realizacją przez PCPR w Limanowej zadań ustawowych. 3. Dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom upoważnionym przez prawo. 4. Zebrane dane mogą być przenoszone z jednego nośnika na drugi. 5. Przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawienie na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych. 6. Dane osobowe podawane są dobrowolnie ponieważ są niezbędne do uzyskania wszelkich form pomocy przyznawanej przez PCPR w Limanowej.... Podpis oświadczającego 5

1182 ze zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej w systemach informatycznych, skorowidzach, teczkach osobowych, wykazach i innych zbiorach

Podobne dokumenty

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER Znak sprawy:... Złącznik Nr 1 do Procedury udzielania dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Likwidacji barier technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami