.../... /... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku WNIOSEK

Transkrypt

1 ....../... /... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika dla osoby dorosłej niepełnosprawnej I. Dane dotyczące wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)......syn/ córka*... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty... nr PESEL... miejscowość ul.... nr domu... nr lokalu... dokładny adres zamieszkania nr kodu poczta... powiat... województwo... numer telefonu... II. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik (1) 1. znaczny, inwalidzi I grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, osoby niezdolne do samodzielnej egzystencji, 2. umiarkowany, inwalidzi II grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3. lekki, inwalidzi III grupy, osoby częściowo niezdolne do pracy, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym III. Rodzaj niepełnosprawności (1) 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, przy pomocy balkonika, kul lub kuli, jednoczesna dysfunkcja kończyny dolnej i górnej, jednoczesna dysfunkcja co najmniej jednej kończyny górnej i kończyn dolnych, jednoczesna dysfunkcja kończyn górnych i dolnych, 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządu słuchu i wzroku 5. dysfunkcja narządu słuchu i mowy 6. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 7. niepełnosprawność ogólnego stanu zdrowia *niepotrzebne skreślić

2 -2- IV. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą Przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych (obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku) 1. Wnioskodawca :... pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego - wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą niepełnosprawność stopień (2) rodzaj (3) RAZEM : x V. Sytuacja zawodowa (1) 1. zatrudniony/ prowadzący działalność gospodarczą* 2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy/ rencista poszukujący pracy* 4. rencista/ emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy VI. Przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych (obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku), podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosił :... zł, (słownie złotych :......). VII. Korzystanie przez Wnioskodawcę ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (1) 1. Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku : 1.1 korzystałem/ korzystałam* (w tym : ze środków przyznanych przez PFRON/ MOPR*) 1.2 nie korzystałem/nie korzystałam* a) przedmiot dofinansowania.... b) data otrzymania dofinansowania i nr umowy... c) kwota dofinansowania korzystałem/korzystałam* na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 3. korzystałem/korzystałam* na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 4. korzystałem/korzystałam* na inne cele ustawowe i nie rozliczyłem się (2) proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tablicy II. (3) proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tablicy III

3 -3- VIII. Cel dofinansowania (1) Wnioskodawca wnioskuje o dofinansowanie ze środków PFRON do usługi : 1. Tłumacza języka migowego 2. Tłumacza - przewodnika IX. Przewidywany ogólny koszt realizacji zadania : 1. Przewidywany całkowity koszt realizacji zadania... zł X. Ogólna kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON (nie więcej niż 2% przeciętnego wynagrodzenia za godzinę usługi) wynosi :... zł, słownie złotych : XI. Przedmiot dofinansowania (należy podać ilość niezbędnych godzin tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika), krótkie uzasadnienie składanego wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON (cel oraz miejsce realizacji wyszczególnionego zadania) :... XII. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania : termin rozpoczęcia :... przewidywany czas realizacji zadania :... XIII. Dane dotyczące podmiotu świadczącego usługę tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika : imię i nazwisko/ nazwa podmiotu świadczącego usługę tłumacza języka migowego/ tłumacza przewodnika * dokładny adres

4 XIV. Sposób realizacji dofinansowania (forma wypłaty środków PFRON) : Na rachunek bankowy Wnioskodawcy/ podmiotu świadczącego usługę tłumacza języka migowego/ -4- tłumacza - przewodnika*... imię i nazwisko/ nazwa podmiotu świadczącego usługę tłumacza języka migowego/ tłumacza przewodnika * w banku... oddział... nr konta... Oświadczenia : 1) oświadczam, że posiadam/ nie posiadam* zaległości wobec PFRON oraz w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/ nie byłam* stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy, 2) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i/lub mojego podopiecznego przez Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim ul. Próchnika 34, Piotrków Trybunalski (administratora danych) w celach związanych z przyznaniem dofinansowania ze środków PFRON do usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika dla osoby niepełnosprawnej, zgodnie z art.24 ust.1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity ; Dz.U. z 2014 r., poz. 1182). Zostałem/ zostałam* poinformowany/ poinformowana*, że podanie danych osobowych jest obowiązkowe i wynika z przepisów Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz.U. z 2013 r., poz z późn. zm.), a ich niepodanie skutkować będzie pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia. Ponadto zostałem/ zostałam* poinformowany/ poinformowana* o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, 3) uprzedzony/uprzedzona* o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym, 4) oświadczam, że o wszelkich zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuje się poinformować Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w ciągu 14 dni. Przedstawiciel ustawowy (Wnioskodawcy) - opiekun prawny lub pełnomocnik*... syn*/ córka*... seria... nr... wydany w dniu... przez... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... nr kodu poczta... powiat... województwo... numer telefonu... ustanowiony opiekunem prawnym*/ pełnomocnikiem*... (postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia... sygnatura akt*... na mocy pełnomocnictwa/ upoważnienia* potwierdzonego przez notariusza... z dnia... repertorium nr...). Załączniki do wniosku : 1. Kserokopia orzeczenia, o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt.1a lub art. 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.) - oryginał do wglądu.

5 -5-2. Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia (druk MOPR), zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności (ważne 1 miesiąc od daty wystawienia). 3. Do wglądu dowód osobisty Wnioskodawcy, 4. Zaświadczenie ze szkoły/ uczelni o kontynuacji nauki (w przypadku osoby niepełnosprawnej uczącej się i niepracującej w wieku od 18 do 24 lat). 5. Kserokopia pełnomocnictwa notarialnego (oryginał do wglądu) lub kserokopia odpisu postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego(oryginał do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego. 6. Kserokopia dokumentu potwierdzającego wpis do rejestru tłumaczy (potwierdzona za zgodność z oryginałem) PJM (Polski Język Migowy), SJM (System Językowo - Migowy, SKOGN (Sposoby Komunikowania się Osób Głuchoniewidomych) lub oryginał dokumentu do wglądu - dotyczy wszystkich tłumaczy, którzy mają świadczyć usługę. 7. Oświadczenie Wnioskodawcy o zapoznaniu się z informacją dotyczącą udzielania dofinansowania ze środków PFRON na świadczenie usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika dla osoby niepełnosprawnej, 8. Oświadczenie tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika dla osoby niepełnosprawnej o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim (administratora danych) w celach związanych z przyznaniem dofinansowania ze środków PFRON do usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika. Piotrków Trybunalski, dnia (czytelny podpis Wnioskodawcy* przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego*, pełnomocnika*)