Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu"

Kamil Pawłowski
5 lat temu
Przeglądów:

1 (data wpływu wniosku) Nr wniosku: (wypełnia PCPR w Lublińcu) WNIOSEK o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu 1. Wnioskodawca: (proszę wypełniać drukowanymi literami) Imię i nazwisko:... Imię ojca:.. Data i miejsce urodzenia:..... PESEL:..... NIP:.. Dowód osobisty; seria: nr:... wydany w dniu: przez:.... Nr telefonu:... Dokładny adres zamieszkania: Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), rodzic, opiekun prawny lub pełnomocnik: Imię i nazwisko:... Imię ojca:.. Data i miejsce urodzenia:..... PESEL:..... NIP:.. Dowód osobisty; seria: nr:... wydany w dniu: przez:.... Nr telefonu:... Dokładny adres zamieszkania: ustanowiony opiekunem* / pełnomocnikiem* (postanowienie Sądu Rejonowego z dn sygn. akt..... lub na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn... Repet.nr ). 2. Stopień niepełnosprawności: (proszę wstawić X we właściwej rubryce) 1. znaczny; inwalida I grupy; osoba całkowicie niezdolna do pracy i niezdolna do samodzielnej egzystencji; osoba stale albo długotrwale niezdolna do pracy w gospodarstwie rolnym, której przysługuje zasiłek pielęgnacyjny (orzeczenie wydane przed 1 stycznia 1998 r.); osoba w wieku do lat 16 z orzeczeniem o niepełnosprawności 2. umiarkowany; inwalida II grupy; osoba całkowicie niezdolna do pracy 3. lekki; inwalida III grupy; osoba częściowo niezdolna do pracy; osoba stale albo długotrwale niezdolna do pracy w gospodarstwie rolnym (orzeczenie wydane przed 1 stycznia 1998 r.)

2 3. Informacja o dotychczasowym korzystaniu przez Wnioskodawcę ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych: L.p. Nr umowy Data zawarcia umowy Cel dofinansowania Kwota Stan rozliczenia IV. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą: Imię i nazwisko - pokrewieństwo Wiek Źródło dochodów Przeciętny miesięczny dochód obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku** Wnioskodawca Razem dochód rodziny Dochód na jednego członka rodziny Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi. ** przeciętny miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, to dochód pomniejszony o obciążenia zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek wynosi:... zł. słownie: Cel dofinansowania wnioskuję o dofinansowanie do: (właściwe zaznaczyć) Tłumacza języka migowego Tłumacza przewodnika 2

3 6. Miejsce realizacji zadania, termin rozpoczęcia i przewidywany czas oraz koszt jego realizacji: Okres usługi Liczba Przewidywany Zakres świadczenia usługi godzin koszt (brutto) Tłumacz języka migowego zł zł zł zł zł. Tłumaczprzewodnik Razem: zł. 1...zł zł zł zł zł. Razem:.. zł. 7. Nazwa banku oraz nr konta bankowego, na które ma zostać przekazane dofinansowanie: 8. Uzasadnienie wniosku: Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a, że dofinansowanie ze środków Funduszu nie obejmuje kosztów zakupu poniesionych przed przyznaniem środków finansowych ze środków Funduszu i przed zawarciem umowy o dofinansowanie z Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu zadań ustawowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016, poz. 922). Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art , 2 i 3 Kodeksu Karnego za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach do niniejszego wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku 3

4 zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec PFRON oraz w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/am stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie (miejscowość, data) (czytelny podpis Wnioskodawcy*, pełnomocnika* przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*) Wykaz wymaganych załączników: 1. Kopia aktualnego orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu). 2. Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju schorzenia - załącznik nr 1 do wniosku (w przypadku orzeczenia, w którym brak jest zapisu dotyczącego przyczyny niepełnosprawności zaświadczenie wypełnia lekarz specjalista). 4. Dokument potwierdzający wpis do rejestru PJM (Polski Język Migowy), SJM (System Językowo- Migowy), SKOGN (Sposoby Komunikowania się Osób Niepełnosprawnych Głuchoniewidomych) dotyczy wszystkich tłumaczy, którzy mają świadczyć usługę. 5. Dokumenty potwierdzające przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (decyzje emerytalne/rentowe ZUS, KRUS lub odcinki rent/emerytur, zaświadczenia z zakładu pracy, zaświadczenie o posiadanych hektarach przeliczeniowych, w przypadku osób będących właścicielami gospodarstwa rolnego). 6. Osoby korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej kopie decyzji. 7. Kopia decyzji o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego, w przypadku jego pobierania. 8. Zaświadczenie z PUP o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy. 9. Dokumenty potwierdzające prawo występowania w imieniu osoby niepełnosprawnej (opiekun prawny, pełnomocnik). *niepotrzebne skreślić 4

5 Załącznik nr 1 do wniosku Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość. data. ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu celem ubiegania się o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) 1. Imię i nazwisko pacjenta. 2. Data urodzenia 3. Adres zamieszkania. 4. Rodzaj schorzeń: 5. Uzasadnienie korzystania z usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika:... pieczątka i podpis lekarza Zgodnie z 6 pkt. 3) Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. z 2015, poz. 926) O dofinansowanie ze środków Funduszu zadań, jeżeli ich realizacja umożliwi lub w znacznym stopniu ułatwi osobie niepełnosprawnej wykonywanie podstawowych, codziennych czynności lub kontaktów z otoczeniem, mogą się ubiegać się - na usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika - osoby niepełnosprawne, jeżeli jest to uzasadnione potrzebami wynikającymi z niepełnosprawności. 5

Podobne dokumenty

Imię i nazwisko Wnioskodawcy... seria... nr... dowodu osobistego wydanego dnia... przez...pesel...

Imię i nazwisko Wnioskodawcy... seria... nr... dowodu osobistego wydanego dnia... przez...pesel... pieczątka jednostki.. data wpływu wniosku wypełnia PCPR PCPR. 2017 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika