Telefon kontaktowy:. DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO ( DLA MAŁOLETNIEGO WNIOSKODAWCY), OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA:

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Telefon kontaktowy:. DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO ( DLA MAŁOLETNIEGO WNIOSKODAWCY), OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA:"

Sebastian Smoliński
6 lat temu
Przeglądów:

P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.

1 P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o A, W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N rs@pcprwejherowo.pl tel wew.15 fax WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: Imię i nazwisko Wnioskodawcy... seria... nr... dowodu osobistego wydanego dnia... przez... PESEL... Adres zamieszkania tj. miejsce, w którym Wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego pobytu, będące ośrodkiem życia codziennego Wnioskodawcy, w którym skoncentrowane są plany życiowe:... Adres zameldowania (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania):.. Telefon kontaktowy:. DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO ( DLA MAŁOLETNIEGO WNIOSKODAWCY), OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA: Imię i nazwisko:... seria... nr... dowodu osobistego wydanego dnia... przez...pesel... zamieszkały w... adres (z kodem):... Telefon kontaktowy... POSIADANE PRZEZ WNIIOSKODAWCĘ ORZECZENIE ( zakreślić właściwe) a) o stopniu niepełnosprawności: znacznym umiarkowanym lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów do r.: I II III c) o całkowitej/ o częściowej niezdolności do pracy/ i niezdolności do samodzielnej egzystencji, d) o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, e) o niepełnosprawności (dot. dzieci do 16 roku życia). CEL DOFINANSOWANIA - WNIOSKUJĘ O DOFINANSOWANIE DO: a) Tłumacza języka migowego b) Tłumacza przewodnika *właściwe zaznaczyć 1

2 INFORMACJA O KORZYSTANIU ZE SRODKÓW PFRON W OKRESIE 5 LAT POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ ZŁOŻENIA WNIOSKU Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON Tak: Nie: Nr i data zawarcia umowy Kwota Cel dofinansowania Termin rozliczenia Stan rozliczenia Żródło (PFRON, Samorząd Powiatowy PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA LICZBA GODZIN TŁUMACZENIA, PRZEWIDYWANY KOSZT BRUTTO USŁUGI ORAZ MIEJSCE REALIZACJI... Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:.... KWOTA WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA: (słownie:... zł) DANE TŁUMACZA: Imię i nazwisko:.. NR NIP. Nr wpisu do rejestru tłumaczy polskiego języka migowego (PJM), systemu językowo-migowego (SJM) i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych (SKOGN):.... SPOSÓB REALIZACJI DOFINANSOWANIA: 1. na rachunek bankowy Wnioskodawcy (nazwa banku i nr), 2. na rachunek bankowy Tłumacza (nazwa banku i nr).. 2

3 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WYSOKOŚCI DOCHODÓW ORAZ LICZBIE OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM OŚWIADCZAM, ŻE W OKRESIE OSTATNICH TRZECH MIESIĘCY ŚREDNI MIESIĘCZNY DOCHÓD*, W ROZUMIENIU PRZEPISÓW O ŚWIADCZENIACH RODZINNYCH, PODZIELONY PRZEZ LICZBĘ OSÓB WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM WYNIÓSŁ:...ZŁ LICZBA OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM:... * Jest to średni miesięczny dochód z kwartału poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. Nr 228 poz z późn. zm.) pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składką z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY: OŚWIADCZAM, ŻE NIE MAM ZALEGŁOŚCI WOBEC PFRON ORAZ ŻE W CIĄGU TRZECH LAT PRZED DNIEM ZŁOŻENIA WNIOSKU NIE BYŁEM/AM STRONĄ UMOWY O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU I ROZWIĄZANEJ Z PRZYCZYN LEŻĄCYCH PO MOJEJ STRONIE, OŚWIADCZAM, ŻE WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE MOICH DANYCH OSOBOWYCH W CELACH ZWIĄZANYCH Z REALIZACJIĄ ZADANIA BĘDĄCEGO PRZEDMIOTEM NINIEJSZEGO WNIOSKU ZGODNIE Z USTAWĄ Z DNIA 29 SIERPNIA 1997 R. O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH (DZ. U. Z 2002 R. NR 101, POZ. 926, Z PÓŹN. ZM.). OŚWIADCZAM, ŻE O WNIOSKOWANE W RAMACH NINIEJSZEGO WNIOSKU DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON, UBIEGAM SIĘ WYŁĄCZNIE ZA POSREDNICTWEM POWIATOWEGO CENTRUM POMOCY RODZINIE W WEJHEROWIE, PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE DOFINANSOWANIE NIE OBEJMUJE KOSZTÓW REALIZACJI ZADANIA PONIESIONYCH PRZED ZAWARCIEM UMOWY O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON; UPRZEDZONY O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ Z ART KODEKSU KARNEGO ZA SKŁADANIE FAŁSZYWYCH ZEZNAŃ, W ZWIĄZKU Z PRZEPISEM ART KODEKSU POSTĘPOWANIA ADMINISTRACYJNEGO OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE W NINIEJSZYM WNIOSKU SĄ ZGODNE Z PRAWDĄ. O ZMIANACH ZAISTNIAŁYCH PO ZŁOŻENIU WNIOSKU ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ POINFORMOWAĆ W CIĄGU 14 DNI. Wejherowo, dnia (czytelny podpis Wnioskodawcy) 3

4 WYKAZ WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW /DOKUMENTÓW (WYPEŁNIA PRACOWNIK PCPR) NAZWA DOKUMENTU 1. Kopia aktualnego orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu) 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie wystawione przez lekarza specjalistę w sposób czytelny i w języku polskim zawierające informację o rodzaju posiadanych schorzeń (zgodnie z załącznikiem) 3. W przypadku tłumaczenia zajęć lekcyjnych harmonogram planu zajęć ZAŁĄCZONO TAK/NIE DATA UZUPEŁNIENIA 4. Kopia pełnomocnictwa lub odpis postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego. 5. Dokument potwierdzający wpis do rejestru tłumaczy PJM, SJM, SKOGN (dotyczy wszystkich tłumaczy, którzy mają świadczyć usługę) 6. Aktualne zaświadczenie ze szkoły (uczelni) o pobieraniu nauki 7. Pisemna zgoda władz uczelni na udział tłumacza języka migowego na zajęciach 8. Pisemna zgoda wskazanego tłumacza na tłumaczenie zajęć podpis pracownika PCPR Weryfikacja formalna wniosku: pozytywna: negatywna: Data uzyskania kompletności wniosku r. Data weryfikacji wniosku r. Data przekazania wniosku do decyzji Dyrektora PCPR r. DECYZJA Dyrektora PCPR pozytywna: negatywna: PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA ZŁ. Wejherowo, dnia r. Podpis Dyrektora PCPR 4

5 pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Zaświadczenie lekarskie w celu dofinansowania usług tłumacza języka migowego lub usług tłumacza przewodnika Imię i nazwisko... Adres zamieszkania:... PESEL:... posiada schorzenia lub dysfunkcje: 1. słuchu 2. mowy 3. inne Stwierdzam potrzebę korzystania z usług tłumacza języka migowego lub usług tłumacza przewodnika (należy właściwą usługę zakreślić) - Nie - Tak uzasadnienie: (data) (pieczęć i podpis lekarza ) *zaświadczenie winno być wystawione przez lekarza specjalistę. 5

Podobne dokumenty

P o w i a t e C e n t r u m P o o c y R d z i n i e P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-200 u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0