W N I O S E K. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... imię i nazwisko

Transkrypt

1 Nr wniosku... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia osoby niepełnosprawnej w sprzęt rehabilitacyjny Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami) imię i nazwisko Seria i nr dowodu osobistego... wydany w dniu... przez... PESEL... NIP... Dokładny adres zamieszkania z kodem pocztowym... nr tel./fax. (z nr kier.)... nazwa banku... nr rachunku... Proszę o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych / należy podać nazwę urządzenia lub sprzętu rehabilitacyjnego / Łączna wysokość /100% wartości zadania/...zł. Wnioskowana kwota dofinansowania /max. 80% wartości zadania/... zł. /słownie:.../ Uzasadnienie składanego wniosku Postępowanie zwolnione od opłaty skarbowej na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r. Nr 225 poz. 1635)

2 Stopień niepełnosprawności (1) wstawić X we właściwej rubryce 1. znaczny inwalidzi I grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym osoby posiadające orzeczenie o niepełnosprawności 2. umiarkowany inwalidzi II grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. lekki pozostali inwalidzi III grupy osoby częściowo niezdolne do pracy osoby stale lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym 4. Orzeczenie o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia. Termin ważności orzeczenia... Wszelkie koszty związane z przygotowaniem wniosku ponosi Wnioskodawca. W związku z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Myszkowie, ul. Partyzantów 21 jako administrator danych osobowych informuje, że pozyskuje dane osobowe w trakcie prowadzonych postępowań administracyjnych. Dane osobowe są zbierane i wykorzystywane przez PCPR w Myszkowie dla prowadzonych postępowań administracyjnych, w celu przyznania bądź odmowy dofinansowania w związku ze złożeniem w/w wniosku. Pozyskane dane osobowe nie są udostępnianie podmiotom trzecim, z zastrzeżeniem obowiązku wynikającego z odrębnych przepisów. Osoby, których dane osobowe zostały pozyskane przez PCPR w Myszkowie dla w/w celów mają prawo dostępu do ich treści, a także prawo ich poprawiania. Obowiązek podania danych osobowych wynika z Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Oświadczenia Wnioskodawcy Oświadczam, iż: 1/ podane informacje są zgodne z prawdą; W przypadku podania informacji budzących wątpliwości wyrażam zgodę na sprawdzenie powyższych danych przez pracowników PCPR. 2/ zostałam/em poinformowany o nie podejmowaniu działań związanych z realizacją zadania tj. dokonywania zakupów sprzętu przed podpisaniem umowy; 3/ jestem świadomy zapewnienia udziału własnego na cel dofinansowania - minimum 20% kosztów przedsięwzięcia; 4/ miejsce mojego zamieszkania i stałego pobytu jest pod adresem:.. 5/ o w/w dofinansowanie ubiegam się wyłącznie w powiecie myszkowskim; 6/ o zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się w terminie 14 dni roboczych poinformować Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Myszkowie.... podpis Wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego

3 Imię i nazwisko Wnioskodawcy / miejscowość, data /..... Adres Oświadczenie Wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Rok urodz. Źródło dochodu Miesięczna wysokość dochodu netto* 1. Wnioskodawca RAZEM * przeciętny miesięczny dochód rodziny /świadczenia emerytalno rentowe, zasiłek wychowawczy, dochód z tyt. pracy, z tyt. prowadzenia gospodarstwa rolniczego, świadczenia z pomocy społecznej, zasiłek dla osób pozostających bez pracy/ w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych/, pomniejszony o obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń: emerytalnego, rentowego i chorobowego określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za ostatni kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za ostatni kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił... zł.... podpis Wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego Informacje o dofinansowaniu O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych - zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne stosownie do potrzeb wynikających z niepełnosprawności, jeżeli: 1/ zachodzi potrzeba prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego, 2/ średni miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku nie przekracza kwoty: 1) 50% przeciętnego wynagrodzenia na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego, 2) 65% przeciętnego wynagrodzenia w przypadku osób samotnych

4 Dane przedstawiciela ustawowego /dla małoletniego Wnioskodawcy/, opiekuna prawnego lub pełnomocnika. imię (imiona) i nazwisko Seria i nr dowodu osobistego... wydany w dniu... przez... PESEL... NIP... Dokładny adres zamieszkania z kodem pocztowym nr tel./fax. (z nr kier.)... nazwa banku... nr rachunku... Ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem*... (postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia... sygn. akt*... /na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza.../* z dnia... repet. Nr...)* WYJAŚNIENIA: * niepotrzebne skreślić... podpis opiekuna prawnego/pełnomocnika Załączniki do wniosku: 1. Kserokopia prawomocnego orzeczenia o niepełnosprawności, stopniu niepełnosprawności, grupie inwalidzkiej lub niezdolności do pracy. 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie, wraz z uzasadnieniem potrzeby prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego. 3. Dokumenty potwierdzające dochody Wnioskodawcy i członków rodziny wspólnie gospodarujących z Wnioskodawcą za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. 4. Imienna oferta cenowa wnioskowanego urządzenia z dwóch punktów sprzedaży.

5 I. Opinia merytoryczna dotycząca zasadności wniosku... (data i podpis) II. Opinia Komisji ds. opiniowania wniosków z rehabilitacji społecznej... (podpisy członków Komisji) III. Decyzja o przyznaniu dofinansowania... (data i podpis)

6 pieczęć zakładu opieki zdrowotnej Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia osoby ubiegającej się o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny wypełnia lekarz specjalista stosownie do rodzaju niepełnosprawności wniosek należy wypełnić czytelnie Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania... 1.Informacje o rodzaju niepełnosprawności i rozpoznanie choroby zasadniczej /opis w języku polskim/ 2. Opis ograniczeń, jakie wynikają ze schorzenia uzasadnienie potrzeby prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego ( podać rodzaj sprzętu rehabilitacyjnego, prosimy o czytelne wypełnienie zaświadczenia) /miejscowość i data/ /pieczątka i podpis lekarza specjalisty/