WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER

Transkrypt

1 Znak sprawy:... Złącznik Nr 1 do Procedury udzielania dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Likwidacji barier technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W KOMUNIKOWANIU SIĘ I. Dane dotyczące osoby niepełnosprawnej: Nazwisko i imię... syn/ córka... IMIĘ OJCA Adres zamieszkania (dokładny)... PESEL... NIP (numer identyfikacji podatkowej)... Dowód osobisty: seria:... numer:... wydany przez... Nr telefonu... II. Dane dotyczące opiekuna prawnego Nazwisko i imię... syn/ córka... IMIĘ OJCA Adres zamieszkania (dokładny) PESEL... NIP (numer identyfikacji podatkowej)... Dowód osobisty: seria:... numer:... wydany przez... Nr telefonu... III. Dane dotyczące konta Nazwa banku... Oddział... Nr konta... 1

2 IV. Dotychczas ogólna wartość poniesionych nakładów przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania:... V. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania, koszt pokrycia realizacji zadania (np. deklarowany przez sponsora): Cyframi... Słownie:... VI. Informacja o wcześniejszym korzystaniu ze środków PFRON w okresie 3 lat przed złożenia wniosku: Lp. Cel dofinansowania Kwota dofinansowania Data i nr umowy Rozliczono TAK/NIE* * - wpisać właściwe VII. Informacje dotyczące przedmiotu wniosku: Przedmiot wniosku: Lp. Nazwa urządzenia lub rodzaj usługi Ilość sztuk Orientacyjna cena Łączny przewidziany koszt zakupu urządzeń: Kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON...zł (słownie:...zł) /wysokość dofinansowania kosztu likwidacji barier wynosi do 80% kosztu realizacji zadania, nie więcej jednak niż do wysokości piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia/ 2

3 VIII. Miejsce realizacji zadania (instalacji urządzenia/ wykonania usługi): Adres... Termin rozpoczęcia zadania... przewidywany czas realizacji zadania... IX. Cel dofinansowania (uzasadnienie wniosku):... Oświadczam, że: - podane informacje są zgodne z prawdą, - nie posiadam zaległości wobec PFRON, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem stroną umowy zawartej z PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie, - o zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować PCPR w ciągu 14 dni, - wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. 133 poz. 883) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej (data ) (podpis wnioskodawcy) Załączniki: 1. Kopia ważnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego ZUS, KIZ albo KRUS wydanego przed dniem 1 stycznia 1998r. (oryginał do wglądu), 2. kopia ważnego orzeczenia o niepełnosprawności - w przypadku dzieci do lat 16 (oryginał do wglądu), 3. zaświadczenie lekarskie zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim (jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu), 4. oświadczenie o dochodach Wnioskodawcy oraz osób prowadzących wspólne z Wnioskodawcą gospodarstwo domowe obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, (załącznik Nr 1 do wniosku), 5. oferty cenowe (co najmniej dwóch sprzedawców) wnioskowanego sprzętu lub urządzenia (dopuszcza się ofertę internetową). 3

4 OŚWIADCZENIE Wnioskodawcy o dochodach we wspólnym gospodarstwie domowym Ja niżej podpisany(a)... zamieszkały(a) (imię i nazwisko) oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Lp. Imię Nazwisko Dane dotyczące Wnioskodawcy: 1. Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa: Stopień pokrewieństwa Źródło dochodu (lub brak dochodu Razem: W przypadku osób samotnych do oświadczenia należy wpisać tylko Wnioskodawcę Średni miesięczny dochód * Oświadczam, że średni miesięcy dochód przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym ** wyniósł... zł... gr. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych na zasadach określonych w ustawie z dnia r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926) data podpis Wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego * Średni miesięczny dochód tzn. dochód w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowych i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. ** Średni dochód miesięczny razem podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym 4

5 Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię... PESEL... Adres... Rodzaj schorzenia*: choroby psychiczne narząd wzroku układ krążenia choroby neurologiczne narząd słuchu układ oddechowy upośledzenie umysłowe układ ruchu inne... Opis schorzeń... Określenie rodzaju sprzętu:... Powyższy sprzęt jest: niezbędny wskazany zbędny w celu likwidacji barier technicznych/ w komunikowaniu się Data Podpis i pieczątka lekarza *- właściwe zaznaczyć 5

6 Imię i nazwisko miejscowość i data Adres zamieszkania OŚWIADCZENIE W związku z art. 23 ust 1 i ust 2 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. Z 2002 roku Nr 101, poz 926 z późń. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej w systemach informatycznych, skorowidzach, teczkach osobowych, wykazach i innych zbiorach ewidencyjnych danych osobowych moich i mojej rodziny. Potwierdzam uzyskanie informacji: 1. Administratorem danych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej. 2. Dane są zbierane w związku z realizacją przez PCPR w Limanowej Zadań ustawowych. 3. Dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom upoważnionym przez prawo. 4. Zebrane dane mogą być przenoszone z jednego nośnika na drugi. 5. Przysługuje mi prawo do wglądu do moich danych oraz i ch poprawienie w warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych. 6. Dane osobowe podawane są dobrowolnie ponieważ są niezbędne do uzyskania wszelkich form pomocy przyznawanej przez PCPR w Limanowej. 6