II. Dane przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika. 1.Osoba reprezentująca Wnioskodawcę: Opikun prawny Pełnomocnik Inna Nie dotyczy

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "II. Dane przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika. 1.Osoba reprezentująca Wnioskodawcę: Opikun prawny Pełnomocnik Inna Nie dotyczy"

Seweryn Nawrocki
7 lat temu
Przeglądów:

1 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Ogrodowa 20, Janów Lubelski tel. (15) fax (15) Data wpływu wniosku... W N I O S E K o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usług tłumacza języka migowego / tłumacza przewodnika I Informacja o Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej). 1. Imię i nazwisko:... PESEL... Seria i nr dowodu osobistego.. Wydany przez w dniu.... Adres stały zamieszkania... Adres tymczasowy zamieszkania... II. Dane przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika. 1.Osoba reprezentująca Wnioskodawcę: Opikun prawny Pełnomocnik Inna Nie dotyczy 2. Dane przedstawiciela... syn/córka. imię ( imiona ) i nazwisko imię ojca seria... nr...wydany w dniu...przez PESEL... miejscowość...ulica...nr domu... nr lokalu...nr kodu poczta... powiat.. województwo... nr tel./faxu ( z nr.kier. ).... ustanowiony opiekunem*/ pełnomocnikiem*... ( postanowieniem Sądu Rejonowego z dn.... sygn. akt*/ na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn....repet. nr...) 1

2 3. Numer telefonu.. 4. Nazwa i nr rachunku bankowego : Posiadane orzeczenie / zaświadczenie: Znaczny stopień całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji Całkowita niezdolność do pracy Częściowa niezdolność do pracy Umiarkowany stopień Lekki stopień Orzeczenie dot. ważne jest: I grupa II grupa III grupa Okresowo do dnia:... bezterminowo 4. Rodzaj :... ( narząd wzroku, słuchu, ruchu, itp.) III. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON. Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON : TAK NIE Nr i data zawarcia umowy lub przyznania dofinansowania Kwota Cel Stan rozliczenia IV. Informacja o przedmiocie dofinansowania. 1. Rodzaj usługi: Tłumacz języka migowego Tłumacz przewodnik 2. Opis usługi (zakres, sytuacja/zdarzenie, w których mają być świadczone) 2

3 3. Miejsce realizacji zadania (miejsce wykonania usługi): 4. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania 5. Przewidywany koszt realizacji zadania (koszt usługi) a) Przewidywany koszt usługi jednej godziny tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika zł. słownie:.. b) Przewidywana łączna liczba godzin usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika c) Przewidywany łączny koszt realizacji zadnia.. zł. słownie Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON zł. słownie. 7. Cel dofinansowania (efekty, których osiągnięcie przewiduje osoba niepełnosprawna dzięki skorzystaniu z usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika) Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikających z art. 233 & 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88,poz. 553 z późn. zm.), oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku podane zostały zgodnie z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich / mojego dziecka / danych osobowych, w szczególności na zbieranie, utrwalanie, przechowywanie i udostępnianie danych w niniejszym wniosku. 3

4 Oświadczenie: Oświadczam, że nie mam zaległości w terminowym regulowaniu zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz nie byłam/em stroną umowy zawartej z Państwowym Funduszem Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, która została rozwiązana z przyczyn leżących po mojej stronie. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować PCPR w terminie 7 dni od ich zaistnienia. Warunki o dotyczące ubiegania się o dofinansowanie: 1. Wysokość dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika nie może być wyższa niż 2 % przeciętnego wynagrodzenia za godzinę jej świadczenia. 2. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. 3. Dofinansowanie ze środków PFRON nie przysługuje, jeżeli podmiot ubiegający się o dofinansowanie ma zaległości wobec PFRON lub podmiot ten był, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego podmiotu (data) (czytelny podpis wnioskodawcy) Podpis osoby obecnej przy podpisywaniu Załączniki do wniosku: 1. Kopia aktualnego orzeczenia o stopniu lub jego odpowiednika (oryginał dokumentu do wglądu), 2. Oświadczenie Wnioskodawcy i osób wspólnie zamieszkałych z Wnioskodawcą o wysokości dochodów uzyskanych w kwartale poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku, stanowiące złącznik Nr 2, 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie potwierdzające rodzaj schorzenia lub dysfunkcji oraz indywidualne potrzeby osoby niepełnosprawnej (ze wskazaniem, że wnioskodawca wymaga pomocy tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika), stanowiące załącznik Nr 1, 4. Zaświadczenie ze szkoły dotyczy osób uczących się. 5. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy. Opinia merytoryczna dotycząca poprawności rozwiązań technicznych i kosztów likwidacji barier Etap I

5 Etap II... III. Decyzja o przyznaniu dofinansowania... 5

Podobne dokumenty

5. Rodzaj niepełnosprawności: Przyczyny niepełnosprawności wynikające z orzeczenia

5. Rodzaj niepełnosprawności: Przyczyny niepełnosprawności wynikające z orzeczenia Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Ogrodowa 20, 23-300 Janów Lubelski tel. (5) 8723-345 fax (5) 8723-678 pcprjanowlubelski@poczta.onet.pl Data wpływu wniosku... W N I O S E K o przyznanie dofinansowania