W N I O S E K. 1. Imię (imiona) i nazwisko: 2. Adres zamieszkania (miejsce pobytu osoby bezdomnej)

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "W N I O S E K. 1. Imię (imiona) i nazwisko: 2. Adres zamieszkania (miejsce pobytu osoby bezdomnej)"

Szczepan Grabowski
8 lat temu
Przeglądów:

1 data wpływu wniosku PCPR. W N I O S E K o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych CZĘŚĆ A (wypełnia Wnioskodawca) 1. Imię (imiona) i nazwisko: 2. Adres zamieszkania (miejsce pobytu osoby bezdomnej) Miejscowość:., ul.., Nr domu., Nr lokalu Nr kodu. -. Poczta... Gmina PESEL (w przypadku ich nadania).. 4. Dowód osobisty: Seria.. Nr. wydany w dniu.. przez Telefon stacjonarny:... / komórkowy: Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik: a) imię (imiona) i nazwisko:.... b) adres zamieszkania (miejsce pobytu osoby bezdomnej) Miejscowość:., ul.. Nr domu. Nr lokalu Nr kodu. - Poczta.. Gmina.... c) PESEL:... d) dowód osobisty: Seria.... Nr.. wydany w dniu... rzez.. d) telefon stacjonarny:.... / komórkowy:.. e) postanowienie Sądu w z dnia sygn. akt. 7. Nazwa banku i numer rachunku bankowego wnioskodawcy (należy podać w przypadku ubiegania się o refundację poniesionych kosztów): POSIADANE ORZECZENIE (zaznacz właściwe): 1) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim 2) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III 3) o całkowitej/ o częściowej niezdolności do pracy/ o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/ i niezdolności do samodzielnej egzystencji 4) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia 1

Imię (imiona) i nazwisko: 2. Adres zamieszkania (miejsce pobytu osoby bezdomnej) Miejscowość:., ul.., Nr domu., Nr lokalu Nr kodu. -. Poczta... Gmina.... 3. PESEL (w przypadku ich nadania).. 4.

2 9. Przedmiot dofinansowania (zaznacz właściwe): 1) Tłumacz języka migowego 2) Tłumacz przewodnik 10. Korzystałem(am) z dofinansowania do usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika ze środków PFRON (zaznacz właściwe): 1) Tak (podać rok)... 2) Nie 11. Przedmiot dofinansowania liczba godzin tłumaczenia, przewidywany koszt brutto usługi oraz miejsce realizacji Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania: Kwota wnioskowanego dofinansowania: (słownie:... zł) 14. Dane tłumacza: Imię i nazwisko:.. NR NIP... Nr wpisu do rejestru tłumaczy polskiego języka migowego (PJM), systemu językowomigowego (SJM) i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych (SKOGN): Sposób realizacji dofinansowania (wypełnić właściwe): 1) na rachunek bankowy wnioskodawcy (podać numer rachunku):, 2) na rachunek bankowy tłumacza (podać numer rachunku):, 16. Niezbędne załączniki do wniosku 1) kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia, kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998 r. wnioskodawcy, 2) postanowienie sądu o ubezwłasnowolnieniu i wyznaczeniu opiekuna prawnego, 3) potwierdzenie notarialne pełnomocnictwa do załatwiania spraw w imieniu wnioskodawcy. 4) aktualne zaświadczenie ze szkoły/uczelni o kontynuowaniu nauki, w przypadku osoby niepełnosprawnej uczącej się i niepracującej w wieku lat., 5) dokument potwierdzający wpis do rejestru tłumaczy PJM, SJM, SKOGN (dotyczy wszystkich tłumaczy, którzy mają świadczyć usługę) / opiekuna prawnego/pełnomocnika) 2

Przedmiot dofinansowania liczba godzin tłumaczenia, przewidywany koszt brutto usługi oraz miejsce realizacji.............. 12. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:.... 13.

3 CZĘŚĆ B (wypełnia Wnioskodawca) Oświadczam, iż przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wyniósł... zł *. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym /opiekuna prawnego/pełnomocnika CZĘŚĆ C (wypełnia Wnioskodawca) OŚWIADCZENIE 1. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. 2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Rawiczu, dla potrzeb związanych z realizacją wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych 3. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Funduszu i nie byłem/am w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. /opiekuna prawnego/pełnomocnika) CZĘŚĆ D (wypełnia Wnioskodawca) POUCZENIE * przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym UWAGA! 1. Zgodnie z 5 ust. 2 o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika nie może być wyższa niż 2% przeciętnego wynagrodzenia za godzinę jej świadczenia. 2. Zgodnie 9 ust. 1 dofinansowanie ze środków Funduszu nie przysługuje, jeżeli podmiot ubiegający się o dofinansowanie ma zaległości wobec Funduszu lub podmiot ten był, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego podmiotu. (Podstawa prawna: rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. z 2015 poz. 926 ). 3 /opiekuna prawnego/pełnomocnika)

Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym /opiekuna prawnego/pełnomocnika CZĘŚĆ C (wypełnia Wnioskodawca) OŚWIADCZENIE 1.

4 CZĘŚĆ E (wypełnia właściwy pracownik PCPR) Potwierdzam kompletność złożonego wniosku w dniu.. pieczęć nagłówkowa PCPR Rawicz.... data, podpis i pieczęć pracownika Adnotacje urzędowe: CZĘŚĆ F (wypełnia Kierownik PCPR) Decyzja Kierownika PCPR Rawicz z dnia.. : * 1. przyznaje się dofinansowanie do usług tłumacza języka migowego lub tłumaczaprzewodnika kwocie zł. (słownie:...). 2. wniosek został rozpatrzony negatywnie. * Właściwe zaznaczyć / wypełnić..... podpis i pieczęć Kierownika PCPR 4

... data, podpis i pieczęć pracownika Adnotacje urzędowe: CZĘŚĆ F (wypełnia Kierownik PCPR) Decyzja Kierownika PCPR Rawicz

5 .... Stempel zakładu opieki zdrowotnej Miejscowość, data Zaświadczenie lekarza specjalisty 1 w celu dofinansowania usług tłumacza języka migowego lub usług tłumacza przewodnika Imię i nazwisko... Adres zamieszkania:... PESEL:... posiada schorzenia lub dysfunkcje: 1. słuchu 2. mowy 3. inne... Stwierdzam potrzebę korzystania z usług tłumacza języka migowego lub usług tłumacza przewodnika (należy właściwą usługę zakreślić) - Nie - Tak uzasadnienie: (data) (pieczęć i podpis lekarza ) 1 Przez lekarza specjalistę rozumie się lekarza o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności. 5

.. Stwierdzam potrzebę korzystania z usług tłumacza języka migowego lub usług tłumacza przewodnika (należy właściwą usługę zakreślić) - Nie - Tak uzasadnienie:.

Podobne dokumenty

... (pieczęć PCPR i podpis pracownika) Nr SPRAWY: PCPR. WYPEŁNIA PCPR

... (pieczęć PCPR i podpis pracownika) data wpływu wniosku Nr SPRAWY: PCPR. WYPEŁNIA PCPR W N I O S E K O DOFINANSOWANIE SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO DLA OSOBY FIZYCZNEJ ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI