1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL
|
|
- Kornelia Kowal
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 1 S t r o n a POWIATOWE PCPR.8213.SR... CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, żnin tel jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej Imię, imiona Nazwisko Data urodzenia w Dowód osobisty: seria nr wydany w dniu przez PESEL II. Miejsce zamieszkania osoby niepełnosprawnej Miejscowość Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Poczta Powiat Województwo Kontakt telefoniczny III. Przedmiot dofinansowania IV. Przewidywany koszt realizacji zadania Całkowity koszt zakupu wynosi zł, z tego: 1) 60% kosztu zakupu (dofinansowanie ze środków Funduszu) wynosi zł 2) 40% kosztu zakupu (udział własny wnioskodawcy) wynosi zł V. Oświadczenie o wysokości dochodów Ja niżej podpisany(a)... (Imię i nazwisko Wnioskodawcy) niniejszym oświadczam, iż jestem osobą, która prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe która prowadzi wspólne gospodarstwo domowe I z osobami przedstawionymi w poniższej tabeli I Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe - należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy.
2 2 S t r o n a Lp. Wnioskodawca (Imię i Nazwisko) Wiek Stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą Czy pobiera naukę (tak/nie) Dochód netto liczony za kwartał (3 miesiące) poprzedzający miesiąc złożenia wniosku Źródło utrzymania (praca, renta, emerytura itp.) 1. Osoba niepełnosprawna Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy- poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą :: RAZEM 8. Łączny dochód przypadający na osobę, czyli suma dochodów wszystkich osób z gospodarstwa domowego z kwartału poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku - (punkt 7 : przez liczbę 3 jako kwartał) 9. Miesięczny dochód przypadający na jednego członka rodziny 2 (punkt 8 : przez liczbę osób w gospodarstwie domowym) Rodzina składa się z osób. VI. Miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania 1. Miejsce realizacji zadania (podać dokładny adres gdzie będzie montowane wnioskowane urządzenie, czyli miejsce zamieszkania Wnioskodawcy) 2. Cel dofinansowania - krótkie uzasadnienie wniosku a) Proszę podać jak zamierza Pan/Pani wykorzystać wnioskowany przedmiot 2 Należy wpisać miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach rodzinnych z dnia r.( Dz.U. z 2013 r. poz. 1456), pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, nie przekracza kwoty: - 50% przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w art. 2 pkt 4 ustawy, zwanego dalej przeciętnym wynagrodzeniem, na osobę we wspólnym gospodarstwie domowym, - 65% przeciętnego wynagrodzenia w przypadku osoby samotnej,
3 3 S t r o n a b) Czy Pan/Pani posiada dysfunkcję ruchu, jeśli tak to jaką? c) Inne choroby d) Jakie czynności Panu/Pani sprawiają problemy i musi Pan/Pani wykonywać przy pomocy osoby drugiej? e) Poruszam się za pomocą - wózka inwalidzkiego kuli laski inne jestem osobą leżącą jestem osobą poruszającą się o własnych siłach f) Inne uzasadnienia g) Czy w Pana/Pani gospodarstwie domowym mieszkają inne osoby niepełnosprawne? TAK NIE Jeśli tak to proszę podać Imię i nazwisko... Jednocześnie do wniosku proszę dołączyć orzeczenie o stopniu niepełnosprawności w/w osoby. VII. Nazwa banku i numer rachunku bankowego osoby niepełnosprawnej (jeśli taki posiada) / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / VIII. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON Czy Pan/Pani korzystał/a w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia zawarcia umowy) ze środków PFRON za pośrednictwem PCPR? TAK NIE
4 4 S t r o n a Nazwa zadania Sprzęt rehabilitacyjny Numer i data zawarcia umowy Przedmiot dofinansowania (cel) Kwota przyznana Termin rozliczenia Kwota rozliczenia Inny cel, np.: przedmioty ortopedyczne, likwidacja barier Oświadczam, że: nie posiadam zobowiązań wobec PFRON posiadam zobowiązania wobec PFRON - proszę podać rodzaj i wysokość zobowiązania IX. Dane personalne opiekuna osoby niepełnosprawnej UWAGA: dotyczy wyłącznie opiekuna prawnego, pełnomocnika małoletniego lub osoby ubezwłasnowolnionej (wypełniać w przypadku małoletniej osoby, w przypadku dorosłej jedynie na podstawie dokumentu sądowego potwierdzającego pełnomocnictwo) Imię, imiona Nazwisko Data urodzenia w Dowód osobisty: seria nr wydany w dniu przez PESEL NIP X. Miejsce zamieszkania opiekuna osoby niepełnosprawnej Miejscowość Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Poczta Powiat Województwo XI. Wymagane dokumenty do wniosku na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny 1. Kserokopia orzeczenia lub wypis z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art. 62 ustawy (o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych), a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanym przed dniem 1 stycznia 1998 r., (oryginał do wglądu) 2. Zaświadczenie lekarskie o aktualnym stanie zdrowia, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności - lekarz specjalista bądź lekarz ogólny (druk PCPR), 3. Oferta cenowa ze sklepu
5 5 S t r o n a Inne (w przypadku takich osób): 1. Kserokopia aktu urodzenia dziecka w przypadku kiedy jest osobą niepełnosprawną, (oryginał do wglądu) 2. Przedłożenie dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym lub pełnomocnictwo (dotyczy osób ubezwłasnowolnionych oraz tych którzy posiadają swojego pełnomocnika prawnego), (oryginał do wglądu) 3. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą w przypadku takich osób, (oryginał do wglądu) 4. Zaświadczenie Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy - dot. osoby niepełnosprawnej składającej wniosek, 5. Zaświadczenie ze szkoły w przypadku kiedy Wnioskodawca jest osobą pełnoletnią i kontynuuje naukę - dot. osoby niepełnosprawnej składającej wniosek. XII. UWAGA 1. Proszę we wniosku wypełnić wszystkie powyższe rubryki, ewentualnie wpisać NIE DOTYCZY 2. Podstawa prawna Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U Nr 127 poz. 721 z późn. zm.) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. 2013,poz.1190.) XIII. Złożenie wniosku jest traktowane jako: 1. Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminują wniosek z dalszego rozpatrywania. 2. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku w zakresie objętym niniejszym wnioskiem Wnioskodawca zobowiązuje się powiadomić w terminie 14 dni od dnia zaistnienia zmiany. 3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 t.j.) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żninie. 4. Oświadczam, że posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego na urządzenia/materiały o których dofinansowanie ubiegam się obecnie tj. zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny. 5. Przyjmuję do wiadomości, że prawidłowo zaadresowana tj.; zgodnie z adresem podanym we
6 6 S t r o n a wniosku korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami, za doręczoną. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że brak podania nowych danych adresowych w terminie określonym powyżej (w pkt. 2) skutkować będzie wszelkimi negatywnymi konsekwencjami z tego faktu wynikającymi. 6. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji zadania oraz, że warunkiem zawarcia umowy o dofinansowanie jest spełnienie warunków określonych w załącznikach do wniosku - Załącznik Nr 1 i Oświadczam, że zapoznałam/em się z zasadami udzielania pomocy na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny na podstawie Informacji dla podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie ze środków PFRON na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny - załącznik NR 1. dnia... /... /20... r... (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/ Opiekuna prawnego*/ Pełnomocnika*) czytelnie imię i nazwisko
7 7 S t r o n a ważne 1 miesiąc od daty wystawienia Pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość i data ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie - zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny Prosimy wypełnić czytelnie Imię i nazwisko Pacjenta Adres zamieszkania Pacjenta Data urodzenia Pacjenta 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej (w języku polskim) i opis rodzaju schorzenia 2. Rodzaj koniecznego sprzętu rehabilitacyjnego 3. Uzasadnienie konieczności rehabilitacji domowej 4. Wskazana częstotliwość stosowania w/w sprzętu 5. Spodziewane efekty (domowej) rehabilitacji 6. Używane przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze Pieczęć i podpis lekarza UWAGA: Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia powinno być wystawione przez lekarza specjalistę, danej dysfunkcji organizmu, na podstawie której ma zostać dofinansowany określony sprzęt rehabilitacyjny.
WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny
1 S t r o n a POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK PCPR.8213.SR.2016 o dofinansowanie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny
1 S t r o n a POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK Numer sprawy: o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu
Bardziej szczegółowoS t r o n a 1. Numer sprawy:
S t r o n a 1 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul Szpitalna 32, 88-400 żnin tel 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek Numer sprawy: W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowoS t r o n a 1 PCPR
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek S t r o n a 1 PCPR 8215... 2014 W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowoImię, imiona Nazwisko.. Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu.
S t r o n a 1 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek Numer sprawy: W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowoImię, imiona Nazwisko.. Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu.
Strona 1 POWIATOWE PCPR 8215/ / /2011 CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowoImię, imiona Nazwisko.. Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu.
Strona 1 POWIATOWE PCPR 8215/ / /2011 CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowoImię, imiona Nazwisko.. Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu.
Strona 1... PCPR 8215/ / /2010 pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zakup materiałów i urządzeń
Bardziej szczegółowoImię, imiona... Nazwisko... Data urodzenia... w... Dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... PESEL...
POWIATOWE PCPR.8215... 2014 CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek S t r o n a 1 W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowoData urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu. IV. Adres korespondencyjny:.. (jeśli jest inny niż adres zamieszkania)
S t r o n a 1... PCPR 8215/ / /2010 pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zakup materiałów i urządzeń
Bardziej szczegółowoImię, imiona Nazwisko.. Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu. PESEL.
S t r o n a 1 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek Numer sprawy: W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowoDane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18)
...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu nr wniosku wg rejestru Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Towarowa 4-6, 87-100 Toruń WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu
Bardziej szczegółowo5. Przewidywany koszt realizacji zadania:...
data wpływu.. WNIOSEK Nr wniosku. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. 1. Dane Wnioskodawcy: Imię i Nazwisko PESEL
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, Łuków tel./fax. ( 025 ) NIP , Regon
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, 21-400 Łuków tel./fax. ( 025 ) 798 99 13 NIP 825 17 43 027, Regon 711586834 Nr wniosku... Data wpływu... WNIOSEK O dofinansowanie ze
Bardziej szczegółowo... pieczątka wpływu. nr CR.4372.SR... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu...
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Puławach al. Królewska 3, 24-100 Puławy tel./fax. 81 888 04 92 NIP 716-229-41-36, REGON 431029926 www.pcpr.pulawy.pl nr CR.4372.SR...... pieczątka wpływu Wniosek kompletny
Bardziej szczegółowo2. Adres zamieszkania(telefon) osoby niepełnosprawnej... PESEL... Seria i nr dowodu osobistego... Wydany przez...
Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, 21-400 Łuków tel./fax. ( 025 ) 798 99 13 NIP 825 17 43 027, Regon 711586834
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 0/6, 1-400 Łuków tel./fax. ( 05 ) 798 99 13 NIP 85 17 43 07, Regon 711586834 Nr wniosku... Data wpływu... WNIOSEK O dofinansowanie ze środków
Bardziej szczegółowoI. PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY, OPIEKUN PRAWNY LUB PEŁNOMOCNIK: Imię i Nazwisko... ur... lat... PESEL... dowód osobisty: seria... nr...
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Puławach al. Królewska 3, 24-100 Puławy tel./fax. 81 888 04 92 NIP 716-229-41-36, REGON 431029926 www.pcpr.pulawy.pl nr CR.4372...... pieczątka wpływu Wniosek kompletny
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie do likwidacji barier technicznych dla osób fizycznych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
... PCPR... ( pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek) WNIOSEK o dofinansowanie do likwidacji barier technicznych dla osób fizycznych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowoW N I O S E K. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... imię i nazwisko
Nr wniosku... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia osoby niepełnosprawnej w sprzęt rehabilitacyjny Dane dotyczące Wnioskodawcy
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Nr sprawy RN.620/../ Data wpływu wniosku do PCPR. 1 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dane dotyczące Wnioskodawcy
Bardziej szczegółowoKorzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE
nr wniosku DR.501. /16 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LUBINIE 59-300 Lubin, ul. Składowa 3, tel. 76 847 96 86 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się
...... data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) numer sprawy WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się Miejsce
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie u. Gołdapska 23, 19-400 Olecko
.. pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku nr wniosku Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie u. Gołdapska 23, 19-400 Olecko WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Bardziej szczegółowo... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...
.../.../... numer kolejny wniosku/powiat/rok złożenia wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu
(data wpływu wniosku) Nr wniosku: (wypełnia PCPR w Lublińcu) WNIOSEK o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowoPieczęć PCPR... nr wniosku
Załącznik Nr 1 Pieczęć PCPR... nr wniosku... data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania. Imię i nazwisko.. (rodzic/ ustanowiony opiekun prawny)* PESEL...
PCPR.... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej/
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania.. Numer kontaktowy...
PCPR.... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej/nieposiadającej
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi: tłumacza języka migowego, tłumacza - przewodnika
. Pieczątka wpływu PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi: tłumacza języka migowego, tłumacza - przewodnika ORZECZENIE: czasowe do dnia...,
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek Adres zamieszkania (telefon) przedstawiciela ustawowego ...
Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik Nr..do Zarządzenia Nr. Dyrektora MOPS w Płocku z dnia.. r. Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Bardziej szczegółowo1. Imię i nazwisko. syn/córka..data urodzenia. (imię ojca) Adres zamieszkania: Miejscowość..ulica.nr domu nr lokalu nr kodu..poczta.powiat...
PCPR... znak sprawy data wpływu wniosku. pieczątka jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie we Wschowie ul. Pl. Kosynierów 1c o dofinansowanie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowoZałącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek
Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, Łuków tel./fax. ( 025 ) NIP , Regon
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, 21-400 Łuków tel./fax. ( 025 ) 798 99 13 NIP 825 17 43 027, Regon 711586834 Nr wniosku... Data wpływu... WNIOSEK O dofinansowanie ze
Bardziej szczegółowoWniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych
Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Bardziej szczegółowoWniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, 21 400 Łuków tel.( 025 ) 798 99 13 NIP 825 17 43 027, Regon 711586834 Nr wniosku...... Data wpływu wniosku Wniosek O dofinansowanie
Bardziej szczegółowoORZECZENIE: czasowe do dnia..., na stałe I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY (osoba niepełnosprawna) Adres zamieszkania: ul...nr domu...m...
. Pieczątka wpływu PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji
Bardziej szczegółowoimię i nazwisko dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez...
... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek PCPR-552. /201. Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Nr wniosku:... WNIOSEK o dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Część A: Dane o Wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko... 2. Adres
Bardziej szczegółowoADRES ZAMIESZKANIA DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY DANE PERSONALNE OPIEKUNA ADRES ZAMIESZKANIA OPIEKUNA. Numer wniosku r. (data wpływu wniosku )
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pleszewie Numer wniosku......... 2018r. (data wpływu wniosku ) Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia
Bardziej szczegółowoImię... Nazwisko... Dokument potwierdzający tożsamość... seria... numer.. wydany w dniu... przez... ważny do dnia...
Załącznik nr 1a do Zasad dofinansowania likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych... Numer sprawy Pieczęć PCPR w Bochni... Data wpływu
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania. Numer kontaktowy... Imię i nazwisko... rodzic/ustanowiony opiekun prawny* PESEL...
PCPR.... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej/nieposiadającej
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko... Data urodzenia... PESEL.. kontakt tel.
PCPR.... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej/
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Data wpływu: Nr sprawy: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Część A DANE
Bardziej szczegółowoW N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
e-mail: pcpr_polkowice@o2.pl, www.pcpr.polkowice.pl Piecz ątka PCPR Data wpływu wniosku do PCPR Nr sprawy: W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
Bardziej szczegółowoW N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
PCPR.PŚ.8213-SR/. / znak sprawy data wpływu kompletnego wniosku do PCPR w Szczecinku... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Nr wniosku:... WNIOSEK o dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Część A: Dane o Wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko... 2. Adres
Bardziej szczegółowoIII-MP-BT /../
III-MP-BT.6151-..-./../ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej Dofinansowanie
Bardziej szczegółowo2. Adres zamieszkania(telefon) osoby niepełnosprawnej... PESEL... Seria i nr dowodu osób... Wydany przez...
Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ STOSOWNIE DO POTRZEB WYNIKAJĄCYCH Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
Nr wniosku./2017 Wypełnia pracownik PCPR Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Data wpływu wniosku WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ STOSOWNIE
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY
Nr wniosku PCPR.4272.... 2015 Data wpływu wniosku... POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko opiekuna (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)
. Pieczątka wpływu PCPR Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) WNIOSEK
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy : WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowo1. Dane wnioskodawcy osoby niepełnosprawnej (pełnoletniej osoby niepełnosprawnej, dziecka) Nazwa banku uwagi...
Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Bardziej szczegółowo(data). (podpis) WNIOSEK
Data wpływu wniosku do PCPR (data). (podpis) Potwierdzam odbiór zarejestrowanego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie likwidacji barier funkcjonalnych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej ze środków
Bardziej szczegółowoNr akt: ON-6032-.../2014
Nr akt: ON-6032-.../2014 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W KOMUNIKOWANIU SIĘ I. Dane dotyczące Wnioskodawcy:
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Puławach al. Królewska 3, 24-100 Puławy tel./fax. 81 888 04 92 NIP 716-229-41-36, REGON 431029926 www.pcpr.pulawy.pl nr CR.4377...... pieczątka wpływu Wniosek kompletny
Bardziej szczegółowo2. DANE OSOBOWE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (OPIEKUN PRAWNY, PEŁNOMOCNIK, RODZIC DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO)
nr wniosku POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LEGNICY 59-220 Legnica, ul. Pl. Słowiański 1, tel. 76 72 43 486 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowo.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku
.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku Data wpływu kompletnego wniosku oraz pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) WNIOSEK
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
Nr wniosku... Data złożenia wniosku... WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Dane personalne dotyczące Wnioskodawcy (wypełnić
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOPSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY
Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Koninie Nr sprawy W dniu. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOPSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY 1. Informacje
Bardziej szczegółowoWniosek kompletny przyjęto w PCPR w Lublinie WNIOSEK
Nr wniosku. Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Lublinie w dniu. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie u. Gołdapska 23, Olecko
.. pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku nr wniosku Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie u. Gołdapska 23, 19-400 Olecko WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Bardziej szczegółowonr wniosku.. POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LEGNICY Legnica, ul. Pl. Słowiański 1, tel
nr wniosku.. POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LEGNICY 59-220 Legnica, ul. Pl. Słowiański 1, tel. 76 72 43 486 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowoWniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, 21 400 Łuków tel.( 025 ) 798 99 13 NIP 825 17 43 027, Regon 711586834 Nr wniosku...... Data wpływu wniosku Wniosek O dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.4032-2. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Bardziej szczegółowoNr sprawy: III-MP-BK /.../..
Nr sprawy: III-MP-BK.6150-. - /..../.. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w sprawie zakupu urządzeń w ramach likwidacji barier w komunikowaniu
Bardziej szczegółowo... 3. Numer identyfikacji podatkowej NIP: 4. Numer REGON.. 5. Kontakt telefoniczny 6. Status prawny i podstawa działania...
POWIATOWE PCPR.8213.SKR /2015 CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Bardziej szczegółowoUWAGA! Dofinansowanie nie obejmuje kosztów poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy ze Starostą
Nr akt: ON.7010...2019 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY UWAGA! Dofinansowanie nie obejmuje kosztów
Bardziej szczegółowo... WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny.
...... (pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek) WNIOSEK data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia
Bardziej szczegółowoWniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku Zdroju Ul. Mickiewicza 27 28-100 Busko Zdrój tel. 41 378 84 58, 370 81 88 e-mail: pcprbusko@interia.pl www.centrumbusko.pl Wniosek złożono w PCPR w dniu 200/ /
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY
Nr wniosku./2019 Wypełnia pracownik PCPR Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Data wpływu wniosku WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Dane dotyczące wnioskodawcy Imię i nazwisko.........
Bardziej szczegółowoCzęść A DANE WNIOSKODAWCY I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY. Seria dowodu: Numer dowodu: Wydany przez: Data wydania: ADRES ZAMIESZKANIA.
Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej 26-110 Skarżysko Kam., ul. Plac Floriański 1, Tel. /Fax 41 252 19 53, 41 262 95 51 wew.41,42 kom. 531 210 156 Wniosek złożono w PCPR www.pcprskarzysko.pl
Bardziej szczegółowoPieczęć PCPR... nr wniosku
Załącznik Nr 1 Pieczęć PCPR... nr wniosku... data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowoo dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
1 WNIOSEK/ A o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)
Bardziej szczegółowo.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku ...
.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny w 2019 roku
Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Bardziej szczegółowo1. Dane dotyczące Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej, której wniosek dotyczy)
....... Data wpływu do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Nakle nad Notecią W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt
Bardziej szczegółowo... imię (imiona) i nazwisko. miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... Numer telefonu...
WNIOSEK III-MJ-BA.616 -.-17/../17 o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 WNIOSEK
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowo...syn/córka... nazwisko i imię/imiona
Data wpływu wniosku: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej Nr
Bardziej szczegółowoPOWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE......... data wpływu wniosku numer kolejny wniosku W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAKUPU
Bardziej szczegółowoPieczęć PCPR nr wniosku: PC. 4033/ /... WNIOSEK
Pieczęć PCPR nr wniosku: PC. 4033/ /... data wpływu:... WNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Część A: DANE
Bardziej szczegółowoWniosek. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
DATA WPŁYWU... NR SPRAWY... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych DANE OSOBOWE OSOBY
Bardziej szczegółowo... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K. ..syn/córka imię (imiona) i nazwisko
...... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek nr wniosku W N I O S E K O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowo... (pieczęć PCPR i podpis pracownika) Nr SPRAWY: PCPR. WYPEŁNIA PCPR
... (pieczęć PCPR i podpis pracownika) data wpływu wniosku Nr SPRAWY: PCPR. WYPEŁNIA PCPR W N I O S E K O DOFINANSOWANIE SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO DLA OSOBY FIZYCZNEJ ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI
Bardziej szczegółowoDane wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok)... / 151 /... Nr kolejny wniosku / powiat / data złożenia wniosku WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem*)
Bardziej szczegółowoDane dotyczące Wnioskodawcy: Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Data urodzenia... Numer telefonu... Adres zamieszkania*...
... (data wpływu wniosku) Nr wniosku:... (wypełnia PCPR w Lublińcu) Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
Bardziej szczegółowozaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych.
Nr sprawy.../ Data wpływu... W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych. D A N
Bardziej szczegółowoNR sprawy SR /.../ 2013
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO NR sprawy SR /.../ 2013. Data przyjęcia - wypełnia PCPR CZĘŚĆ A Wypełnia osoba niepełnosprawna w przypadku osoby niepełnoletniej
Bardziej szczegółowoII. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika: 1. Imię i nazwisko...
Nr wniosku... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Kościuszki 31 66 530 Drezdenko WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji barier architektonicznych
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Nr kolejny wniosku i rok złożenia data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny 1. Informacje o
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ
PCPR.... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej/nieposiadającej
Bardziej szczegółowo