Data urodzenia DO seria nr Wydany w dniu przez. Miejscowość / ulica Nr posesji/lokalu Kod pocztowy Poczta Gmina

Transkrypt

1 PCPR.III Data wpływu wniosku do PCPR w Łowiczu pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze A. Dane dotyczące Wnioskodawcy Imię i nazwisko: PESEL NIP Data urodzenia DO seria nr Wydany w dniu przez Miejscowość / ulica Nr posesji/lokalu Kod pocztowy Poczta Gmina Powiat Województwo Nr tel.: kier. Nr tel. Nr fax. IA. Stopień niepełnosprawności* 1. znaczny, inwalidzi I grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny, osoby w wieku do lat 16 stu z orzeczoną niepełnosprawnością 2. umiarkowany, inwalidzi II grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3. lekki, inwalidzi III grupy, osoby częściowo niezdolne do pracy, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym nie przysługuje zasiłek pielęgnacyjny Ważność orzeczenia: O stała O okresowa do... II.A. Rodzaj niepełnosprawności* 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja kończyn górnych 4. dysfunkcja narządu wzroku 5. dysfunkcja narządu słuchu 6. dysfunkcja narządu mowy 7. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 8. mózgowe porażenie dziecięce 9. schorzenie układu oddechowego 10. schorzenie układu krążenia 11. schorzenie układu neurologicznego 12. pozostałe schorzenia nie wymienione w poz (proszę wymienić)... 1

2 B. Informacje o przedmiocie wniosku: 1. Nazwa przedmiotu ortopedycznego /środka pomocniczego Oferta, Nazwa przedmiotu ortopedycznego /środka pomocniczego ( podać nr faktury płatniczej rachunku i datę wystawienia ) Data dostarczenia... C. Sposób przekazania przyznanego dofinansowania (właściwe zaznaczyć): 1. Przelew na konto bankowe Wnioskodawcy nazwa banku i numer rachunku bankowego: 2. Przelew na konto bankowe wystawcy faktury: Przelew na konto bankowe osoby upoważnionej (nazwisko i imię,numer rachunku bankowego) przez Wnioskodawcę:..... data ustawowego* prawnego* Pełnomocnika* Kuratora* Załączniki wymagane do wniosku: Lp. Nazwa załącznika 1. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub jego odpowiednik, a w przypadku dzieci do lat 16- stu kopia orzeczenia o niepełnosprawności (oryginał do wglądu). 2. Fakturę określająca cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotę udziału własnego lub inny dokument potwierdzający zakup wraz z potwierdzoną za zgodność,przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie, kopią zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, albo kopię zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze wraz z ofertą określającą cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i kwotę udziału własnego oraz termin realizacji zadania od momentu przyjęcia go do realizacji. 3 Oświadczenie o wysokości dochodów Wnioskodawcy i osób zamieszkujących wspólnie z Wnioskodawcą wraz z udokumentowaniem dochodu (odcinki renty, emerytury, wyciąg bankowy, zaświadczenie z pracy i inne z trzech m-cy przed m-cem złożenia wniosku). Załącznik nr 1 do wniosku. 4. Upoważnienie(w koniecznych przypadkach). Załącznik nr 2 do wniosku 5. Kopię dowodu osobistego (oryginał do wglądu). podpis Wnioskodawcy* Przedstawiciela Opiekuna Załączono do wniosku 2

3 Zobowiązuje się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy ceną zakupu przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł a przyznaną ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kwotą dofinansowania. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych i osób pozostających razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym, w bazie danych dla potrzeb realizacji przez PCPR w Łowiczu zadań ustawowych, zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) Oświadczam, że posiadam/ nie posiadam* zaległości wobec PFRON oraz że w ciągu trzech lat przed dniem złożenia wniosku byłem(am)/ nie byłem(am)* stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. UWAGA! Podanie przez wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą skutkuje przekazaniem wniosku do archiwum bez rozpatrzenia. Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) w związku z art. 75 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks Postępowania Administracyjnego (Dz. U. z 2002r. Nr 98 poz z późn. zm.) oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni data podpis Wnioskodawcy* Przedstawiciela ustawowego* Opiekuna prawnego* Pełnomocnika* Kuratora* UWAGA! Wypełnia Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny, Pełnomocnik lub Kurator Imię i nazwisko: PESEL NIP Data urodzenia DO seria nr Wydany w dniu przez Ulica/ Miejscowość Nr posesji/lokalu Kod pocztowy Poczta Gmina Powiat Województwo Nr tel.: kier. Nr tel. Nr fax. ustanowiony opiekunem* /pełnomocnikiem* kuratorem*..... (postanowieniem Sądu Rejonowego z dn.... sygn. akt* / na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez...z dn....) Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych we wniosku *właściwe zaznaczyć data podpis pracownika PCPR w Łowiczu 3

4 Załącznik Nr 1 do Wniosku O Ś W I A D C Z E N I E o wysokości dochodów dla: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Łowiczu - w celu dofinansowania ze środków PFRON zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze Ja, niżej podpisany (a)... zamieszkały (a): /imię i nazwisko/ -... ulica/miejscowość... nr domu..., nr mieszkania..., gm.... oświadczam, że we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Imię Nazwisko Data urodzenia Dane dotyczące Wnioskodawcy: Stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą Przeciętny * miesięczny dochód - netto Rodzaj dochodu 1. Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Przeciętny miesięczny dochód rodziny netto Oświadczam, że: 1. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi Przeciętny miesięczny dochód rodziny netto obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc w którym składany jest wniosek, przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym wyniósł... zł. 3. Powyższy dochód nie jest obciążony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów. 4. W przypadku jakiejkolwiek zmiany dochodów przed podjęciem decyzji w sprawie wniosku o dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, poinformuję o tym fakcie PCPR w Łowiczu. miejscowość.. data podpis Wnioskodawcy* Przedstawiciela ustawowego* Opiekuna prawnego* Pełnomocnika* Kuratora* POUCZENIE Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, to dochód pomniejszony o obciążenia zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek. 4

5 ... /nazwisko i imię/ -... /kod pocztowy/ /poczta/ Załącznik nr 2 do Wniosku /miejscowość, ulica/ /nr domu, lokalu/ gm.... U P O W A Ż N I E N I E Upoważniam... /imię i nazwisko osoby upoważnionej/ zamieszkałego/ą/... legitymującego/ą/ się dowodem osobistym seria... nr... PESEL... do: 1. Złożenia wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON do zakupu... /nazwa przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego/ 2. Przekazania należności uzyskanych z dofinansowania ze środków PFRON do zakupu... /nazwa przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego/ na konto Pana/i... Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych oraz osób pozostających razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym w bazie danych dla potrzeb realizacji przez PCPR w Łowiczu zadań ustawowych, zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.)... data... /miejscowość/... /podpis Wnioskodawcy/ Potwierdzam własnoręczność podpisu osoby niepełnosprawnej.... data... /miejscowość/... /pieczątka i podpis/ Dowód osobisty. PESEL NR. 5

6 Do wniosku należy dołączyć: Fakturę określająca cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotę udziału własnego lub inny dokument potwierdzający zakup wraz z potwierdzoną za zgodność, przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie, kopią zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, albo kopię zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze wraz z ofertą określającą cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i kwotę udziału własnego oraz termin realizacji zadania od momentu przyjęcia go do realizacji. Należy sprawdzać, aby faktury były poprawnie wystawione i muszą zawierać dokładne dane: - imię i nazwisko, - adres zamieszkania. Faktura musi być wystawiona na osobę na którą wystawione jest Zlecenie i nadany jest limit NFZ (jeśli dot. dziecka faktura musi być wystawiona na dziecko). WZÓR OPISU FAKTURY: Całkowity koszt zakupu: przedmiotu ortopedycznego/środka pomocniczego; Limit NFZ; Refundacja NFZ; Udział pacjenta. Do faktury należy dołączyć: Kopię zlecenia - na zaopatrzenie. poświadczoną za zgodność z oryginałem przez Sprzedawcę. 6