WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON do nabycia przez osoby niepełnosprawne sprzętu rehabilitacyjnego

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON do nabycia przez osoby niepełnosprawne sprzętu rehabilitacyjnego"

Aneta Marszałek
7 lat temu
Przeglądów:

1 MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Sosnowcu W SOSNOWCU - Wniosek złożono Nr sprawy: w dniu... Wypełnia MOPS WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON do nabycia przez osoby niepełnosprawne sprzętu rehabilitacyjnego 1. Informacje o Wnioskodawcy DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY Imię... Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... nr... PESEL NR RACHUNKU BANKOWEGO DANE PERSONALNE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO, OPIEKUNA PRAWNEGO, PEŁNOMOCNIKA Imię... Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... nr... PESEL ADRES ZAMELDOWANIA (pobyt stały) Kod pocztowy - Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Kontakt telefoniczny: nr telefonu... ADRES DO KORESPONDENCJI Kod pocztowy - Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... Kontakt telefoniczny: nr telefonu... str.1

2 INFORMACJE O POSIADANEJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI * znaczny stopień niepełnosprawności / całkowita niezdolność do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji / I grupa inwalidzka umiarkowany stopień niepełnosprawności / całkowita niezdolność do pracy / II grupa inwalidzka lekki stopień niepełnosprawności/ częściowa niezdolność do pracy/ III grupa Inwalidzka posiadane orzeczenie o niepełnosprawności ( dzieci do 16 roku życia ) Ważność dokumentu * stała okresowa do... *) właściwe zakreślić znakiem X 2. Cel dofinansowania dofinansowanie do zaopatrzenia osoby niepełnosprawnej w sprzęt rehabilitacyjny Nazwa sprzętu rehabilitacyjnego wraz z krótką charakterystyką jego przeznaczenia Wartość sprzętu rehabilitacyjnego ( w zł.).. 3. Uzasadnienie składanego wniosku... str.2

3 4. Załączniki wymagane do wniosku Lp. Nazwa załącznika Załączono (zaznaczyć właściwe) 1. Kserokopie aktualnych dokumentów potwierdzających stopień niepełnosprawności lub niepełnosprawność ( dzieci do 16 roku życia ) wraz z oryginałami - do wglądu Uzupełniono (zaznaczyć właściwe) Data uzupełnienia Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Sosnowcu 2. Oświadczenie o wysokości dochodów wg załącznika nr 1 do wniosku wraz z dokumentami potwierdzającymi wysokość osiąganych dochodów - do wglądu 3. Oferta cenowa lub faktura pro-forma lub kosztorys zakupu sprzętu rehabilitacyjnego 4. Zaświadczenie lekarskie stwierdzające konieczność użytkowania wnioskowanego sprzętu w procesie rehabilitacji osoby niepełnosprawnej w warunkach domowych wg załącznika nr 2 do wniosku Oświadczam, że podane we wniosku informacje są zgodne z prawdą. Przyjmuję do wiadomości, że administratorem moich danych osobowych jest Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej z siedzibą w Sosnowcu przy ul. 3 Maja 33. Obowiązek podania danych osobowych wynika z ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity: Dz.U. z 2011, Nr 127, poz. 721 z późniejszymi zmianami). Pozyskane dane nie będą udostępniane podmiotom trzecim, z zastrzeżeniem obowiązku wynikającego z przepisów prawa. Osoby, których dane osobowe zostały pozyskane przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Sosnowcu mają prawo dostępu do ich treści, a także prawo ich poprawiania.... dnia...r. podpis Wnioskodawcy Weryfikacja wniosku: pozytywna negatywna Uzasadnienie ( w przypadku negatywnej weryfikacji) Przyznane dofinansowanie: l.p. Nazwa sprzętu rehabilitacyjnego Wartość sprzętu Wysokość dofinansowania str.3

4 OŚWIADCZENIE Załącznik nr 1 Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych pomniejszony o: obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych; składkę z tytułu ubezpieczeń: emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych; kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób. podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek, wynosił :...zł. ( słownie:... ) Oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: IMIĘ I NAZWISKO STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA Z WNIOSKODAWCĄ Wnioskodawca PRZECIĘTNY MIESIĘCZNY DOCHÓD RAZEM Prawdziwość przedstawionych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem pod odpowiedzialnością karną przewidzianą w art i 2 Kodeksu Karnego /Dz.U. z dnia r. poz. 553 za zeznania nieprawdy lub zatajenie prawdy/... dnia...r. czytelny podpis Wnioskodawcy lub osoby upoważnionej Adnotacje - w ypełnia MOPS: Wnioskodawca SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA* kryterium, które wynosi:... na osobę we wspólnym gospodarstwie domowym;... na osobę samotną. str.4

5 załącznik nr 2 Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Sosnowcu w celu dofinansowania zaopatrzenia osoby niepełnosprawnej w sprzęt rehabilitacyjny (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Miejsce zamieszkania... Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że niepełnosprawność pacjenta dotyczy: dysfunkcji narządu ruchu*, dysfunkcji narządu wzroku*, dysfunkcji narządu słuchu*, innej dysfunkcji*... ( krótka charakterystyka)... Na podstawie posiadanej wiedzy medycznej stwierdzam, że poniższy sprzęt rehabilitacyjny... (nazwa sprzętu rehabilitacyjnego) jest niezbędny w procesie rehabilitacji pacjenta w warunkach domowych. Przewidywane efekty rehabilitacji przy zastosowaniu ww. sprzętu rehabilitacyjnego: Uzasadnienie: miejscowość i data pieczęć i podpis lekarza specjalisty** * właściwe zakreślić znakiem X ** o ile dotyczy - niepotrzebne skreślić str.5

Podobne dokumenty

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W SOSNOWCU Wniosek złożono Nr sprawy: w dniu... Wypełnia MOPS WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika 1. Informacje