1. Dane dotyczące Wnioskodawcy - (dziecko/osoba dorosła)

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "1. Dane dotyczące Wnioskodawcy - (dziecko/osoba dorosła)"

Dorota Sowa
8 lat temu
Przeglądów:

1 Pieczątka jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w śyrardowie WNIOSEK Numer wniosku.. o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego 1. Dane dotyczące Wnioskodawcy - (dziecko/osoba dorosła) Imię i nazwisko: PESEL Adres zamieszkania: Telefon: 2. Przedstawiciel ustawowy Wnioskodawcy, opiekun prawny lub pełnomocnik: (Nazwisko i imię) (stopień pokrewieństwa) PESEL Adres zamieszkania: Dowód osobisty seria nr wydany przez w dniu Telefon: Ustanowiony opiekunem / pełnomocnikiem * *wpisać właściwe, załączyć dokument potwierdzający Postanowieniem Sądu Rejonowego z dn. Syg. Akt /na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dn. reprt. nr 3. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik ZAKREŚL X WE WŁAŚCIWEJ RUBRYCE 1. znaczny * inwalidzi I grupy * osoby całkowicie niezdolne do pracy i samodzielnej egzystencji * osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny * osoby w wieku do lat 16 (w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat), którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny 2. umiarkowany * inwalidzi II grupy *osoby całkowicie niezdolne do pracy * inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. lekki * pozostali inwalidzi III grupy * osoby częściowo niezdolne do pracy * osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym 1

2 4. Szczegółowy wykaz sprzętu: Lp. Nazwa Ilość sztuk Cena jednostkowa Wartość ogółem Do weryfikacji RAZEM: Deklarowany udział własny w procentach (obowiązkowe 50%).. Oświadczam, Ŝe są mi znane następujące informacje: 1. Dofinansowanie nie moŝe obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, 2. Wysokość dofinansowania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny wynosi do 80% kosztów tego sprzętu, 3. Podstawę dofinansowania do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny stanowi umowa zawarta pomiędzy Starostą a Wnioskodawcą lub jego opiekunem prawnym, pełnomocnikiem. 4. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie zastrzega sobie prawo do wglądu w dokumenty potwierdzające dochód Wnioskodawcy i jego członków rodziny. Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art , 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553) oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodnie ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złoŝeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. Podpis Wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/pełnomocnika Załączniki ( dokumenty) wymagane do wniosku: 1. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub inne orzeczenie potwierdzające niepełnosprawność dorosłego Wnioskodawcy ( oryginał do wglądu). 2. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności w przypadku dzieci niepełnosprawnych (oryginał do wglądu). 3. Oświadczenie Wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie członków rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym ( zał. nr 1) 4. Aktualna informacja lekarza specjalisty potwierdzająca konieczność prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy uŝyciu wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego. ( zał. nr 2) 5. Faktura Proforma informująca o cenie sprzętu rehabilitacyjnego.. (pieczęć PCPR).. (Data rozpatrzenia wniosku) 2

3 OŚWIADCZENIE O WYRAśENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH ORAZ DANYCH OSOBOWYCH WRAśLIWYCH Oświadczam, iŝ przyjmuję do wiadomości, Ŝe administratorem moich danych osobowych oraz danych wraŝliwych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w śyrardowie, śyrardów, ul. Bohaterów Warszawy 4. 1) Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych oraz danych osobowych wraŝliwych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 1 oraz art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U j.t z późn. zm.) - osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę na piśmie; 2) WyraŜam zgodę, aby administrator - Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w śyrardowie przetwarzał obecnie i w przyszłości moje dane osobowe oraz dane osobowe wraŝliwe udostępnione w złoŝonych przeze mnie dokumentach wyłącznie w celu rozpatrzenia wniosku o udzielenie wsparcia, złoŝonego w dniu ; zgoda moŝe być odwołana w kaŝdym czasie; 3) Moje dane osobowe oraz dane osobowe wraŝliwe mogą zostać udostępnione innym podmiotom, jeŝeli obowiązek taki wynika z obowiązujących przepisów prawnych, w szczególności organom nadzoru, kontroli, policji, sądom, urzędom skarbowym; 4) Jestem świadoma/my, ze podanie danych osobowych oraz danych osobowych wraŝliwych jest dobrowolne, jednak odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŝliwości udzielenia wnioskowanego wsparcia; 5) Zostałam/em poinformowana/ny o przysługującym mi prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz danych osobowych wraŝliwych, a takŝe moŝliwości ich poprawiania... (data i podpis) Decyzja Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w śyrardowie Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie podejmuje decyzję pozytywną/negatywną i przyznaje / nie przyznaje środki PFRON w kwocie. zł (słownie. ) na dofinansowanie do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Data Pieczęć PCPR Pieczęć i podpis Dyrektora 3

4 (zał. nr 1) Oświadczenie Wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie. Dla: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w śyrardowie. W celu dofinansowania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków PFRON. Ja niŝej podpisany(a).. Adres zamieszkania. Oświadczam, iŝ razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą WNIOSKODAWCA Dochód miesięczny ₁ Razem: W przypadku osób samotnych do oświadczenia należy wpisać tylko Wnioskodawcę. Oświadczam, że w kwartale poprzedzającym miesiąc, w którym składany jest wniosek przeciętny miesięczny dochód₂ przypadający na jedną osobę w mojej rodzinie wyniósł Oświadczam, że znana jest mi odpowiedzialność karna za składanie fałszywych zeznań, przewidziana w art. 233 K.k zgodnie z którym za złożenie fałszywych zeznań grozi kara pozbawienia wolności do lat 3, jak również znana jest mi treść art. 297 K.k. miejscowość dnia Podpis Wnioskodawcy UWAGA: zasiłek pielęgnacyjny, rodzinny i wychowawczy nie jest dochodem w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych ₁ Jest to średni miesięczny dochód obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składką z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób. ₂ Dochód ustalony w pkt. 1 należy podzielić przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. 4

5 (zał. nr 2). Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Wydane dla potrzeb PCPR o dofinansowanie do sprzętu rehabilitacyjnego z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (prosimy wypełnić czytelnie) Imię i Nazwisko pacjenta. Data Urodzenia PESEL 1. Rozpoznanie lekarskie i rodzaj schorzenia 2. Zalecany sprzęt rehabilitacyjny stosowany do potrzeb wynikających z niepełnosprawności.. 3. Wskazana częstotliwość stosowania w/w sprzętu.. 4. Przewidywany efekt miejscowość i data pieczątka i podpis lekarza 5

Podobne dokumenty

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON dotyczący dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego. Imię i nazwisko...

Data wpływu... (wypełnia PCPR) Numer wniosku... (wypełnia PCPR) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON dotyczący dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego I. Dane osoby niepełnosprawnej: