Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Transkrypt

1 ( pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*. Nr telefonu... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji ** dysfunkcja narządu ruchu osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim dysfunkcja narządu wzroku choroba psychiczna schorzenie układu krążenia dysfunkcja narządu słuchu upośledzenie umysłowe padaczka inne (jakie?). Konieczność pobytu opiekuna na turnusie Uwagi: uzasadnienie. * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu ** Właściwe zaznaczyć.. (pieczątka i podpis lekarza)

2 Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Informacja o stanie zdrowia Imię i Nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... ADRES... (Miejsce pobytu*)... Rozpoznanie choroby zasadniczej... Choroby współistniejące, przebyte operacje... Uczulenia... Przyjmowane leki (nazwa i dawkowanie), zaopatrzenie ortopedyczne Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych Przebyte choroby zakaźne dotyczy osób do 16 roku życia Szczepienia ochronne (daty) dotyczy osób do 16 roku życia pieczątka i podpis lekarza * Wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej.

3 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania *.... Data urodzenia Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym POSIADANE ORZECZENIE ** a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III c) o całkowitej o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia Korzystałem(am) z dofinansowani do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON ** TAK (podać rok) NIE Jestem zatrudniony(a) w zakładzie pracy chronionej ** TAK NIE Imię i nazwisko opiekuna (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna ) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił. zł Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi.. Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art.233 1,2 i 3 ustawy z dnia r.- Kodeks karny(dz.u.nr 88, poz.553 ze zm.) oświadczam, ze dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawa z dnia r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U.z 2002 r.nr 101, poz.926 i Nr 153, poz.1271ze zm) Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia. ***.... (czytelny podpis wnioskodawcy Opiekuna prawnego, Pełnomocnika, Przedstawiciela ustawowego) * w przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu ** właściwe zaznaczyć *** dotyczy turnusu rehabilitacyjnego którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne =========================================================================== Wypełnia PCPR (data wpływu do PCPR). (Pieczęć PCPR i podpis pracownika)

4 INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO ( wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnosprawnej rodzice bądź opiekun prawny) Imię i Nazwisko uczestnika turnusu. PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania *... Rodzaj turnusu.. Termin turnusu od..do Dane organizatora turnusu: Nazwa i adres z kodem pocztowym..... Dane ośrodka, w którym odbędzie się turnus: Nazwa ośrodka z kodem pocztowym Oświadczam, ze nie korzystam z dofinansowania uczestnictwa w wyżej wymienionym turnusie rehabilitacyjnym przyznanego na podstawie przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub o systemie ubezpieczeń społecznych albo o ubezpieczeniu społecznym rolników. * w przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu. (czytelny podpis wnioskodawcy Opiekuna prawnego, Pełnomocnika, Przedstawiciela ustawowego)

5 OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art ,2,3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz.553 ze zm.) oświadczam, że będę opiekunem Pani/Pana....na turnusie rehabilitacyjnym: Dane opiekuna: Pan/Pani Adres. PESEL - Nie będę pełnił funkcji członka kadry na turnusie ( 4 pkt2 lit a Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i polityki Społecznej z dnia r., w sprawie turnusów rehabilitacyjnych Dz.U.Nr 230 poz. 1694), - Nie jestem osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby ( 4 pkt 2 lit. b w/w rozporządzenia), - ukończyłem 18 lat albo ukończyłem 16 lat i wspólnie zamieszkuję z osobą niepełnosprawną ( 4 pkt 2 lit.c,d w/w rozporządzenia)... (podpis opiekuna) OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art ,2,3 ustawy z zm.) dnia 6 czerwca 1997 Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88, poz.553 ze oświadczam, że: - mam zaległości lub zobowiązania wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych TAK/NIE - byłem/am w ciągu trzech ostatnich lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie TAK/NIE zrtopein niośertsoeno ( podpis wnioskodawcy, opiekuna prawnego, pełnomocnika, przedstawiciela ustawowego)

6 Dokumenty niezbędne do wniosku o turnus rehabilitacyjny: 1.Kopia ważnego orzeczenia o niepełnosprawności Wnioskodawcy i osób z nim wspólnie zamieszkałych (jeżeli także są osobami niepełnosprawnymi), bądź kopia orzeczenia o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem r. 2.Zaświadczenie o dochodach ( wszelkie dochody podlegające opodatkowaniu i dochody nie podlegające opodatkowaniu) Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą -dochód netto za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (zaświadczenie z zakładu pracy, odcinki emerytury, renty bądź decyzje z ZUS o wysokości tych świadczeń) tylko do wglądu. 3. Kopie decyzji świadczeń pobieranych z MOPS, GOPS, alimenty otrzymywane, alimenty z funduszu alimentacyjnego, stypendia- tylko do wglądu. 4. Zaświadczenie z Urzędu Gminy lub Miasta o posiadaniu gospodarstwa rolnego i wysokości dochodu z niego tylko do wglądu. 5.Dokumenty potwierdzające pobieranie z Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa dopłat Unijnych do posiadanego gospodarstwa rolnego tylko do wglądu. 6. Postanowienie Sądowe lub Pełnomocnictwo poświadczone przez uprawnione organy. 7. Jeżeli wnioskodawca nie może osobiście podpisać wniosku w siedzibie PCPR to podpis na wniosku składa jego przedstawiciel ustawowy ( dla małoletniego) lub opiekun prawny w oparciu o Postanowienie Sądowe lub Pełnomocnictwo udzielone przez wnioskodawcę poświadczone przez uprawnione organy.