Data przyjęcia zgłoszenia (wypełnia szkoła) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLEGO (PIERWSZEJ PREFERENCJI) W 1) (Publicznej Szkole Podstawowej w Bezrzeczu lub Publicznej Szkole Podstawowej w Dołujach w Zespole Szkół w Dołujach albo Publicznej Szkole Podstawowej w Mierzynie) na rok szkolny 2014/2015 1) wpisać właściwe I DANE DZIECKA 1. Imiona i nazwisko dziecka... 2. Data urodzenia:..... 3. PESEL... 4. Seria i numer paszportu/dokumentu tożsamości (wypełniane, gdy brak numeru PESEL):....... 5. Adres zamieszkania dziecka:.... II PLACÓWKA DRUGIEJ PREFERENCJI 1. Nazwa i adres punktu przedszkolnego:... III DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH MATKA/OPIEKUN PRAWNY* OJCIEC/OPIEKUN PRAWNY* 1. Imię i nazwisko 1. Imię i nazwisko 2. Telefon kontaktowy 2. Telefon kontaktowy 3. Adres e-mail 3. Adres e-mail 4. Adres zamieszkania (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka) 4. Adres zamieszkania (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka) Oświadczam, że zgodnie z art. 20t ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) do niniejszego wniosku dołączam dokumenty oraz oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów określonych w załączniku do wniosku informacja o spełnianiu kryteriów. Oświadczam, iż dane przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Ponadto przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do punktu przedszkolnego. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). (podpis rodzica / opiekuna prawnego)
Załącznik do wniosku informacja o spełnianiu kryteriów 1. Kryteria określone w 20c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.). Lp. Kryterium 1. Wielodzietność rodziny kandydata 2. Niepełnosprawność kandydata 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Spełnianie kryterium Tak/Nie/Odmawiam* 2. Kryteria określone przez dyrektora szkoły/zespołu szkół w uzgodnieniu z organem prowadzącym. Lp. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kryterium Dziecko urodzone w 2010 roku, które nie było wcześniej objęte edukacją przedszkolną Dziecko rodziców/ opiekunów prawnych zamieszkujących na terenie Gminy Dobra Dziecko obojga rodziców/prawnych opiekunów pracujących zawodowo, uczących się w trybie dziennym, prowadzących gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą, oraz dziecko wychowywane przez jednego rodzica/ prawnego opiekuna pracującego, uczącego się w trybie dziennym, prowadzącego gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą Dziecko, którego rodzeństwo będzie kontynuować edukację przedszkolną w punkcie przedszkolnym w Publicznej Szkole Podstawowej w Dołujach w Zespole Szkół w Dołujach/Publicznej Szkole Podstawowej w Bezrzeczu/Publicznej Szkole Podstawowej w Mierzynie** Dziecko wychowujące się w rodzinie o wyjątkowo trudnej sytuacji rodzinnej, którego rodzice/ opiekunowie prawni objęci są pomocą socjalną Dziecko, którego rodzice/ opiekunowie prawni rozliczają podatek dochodowy od osób fizycznych do właściwego terytorialnie dla Gminy Dobra urzędu skarbowego Spełnianie kryterium Tak/Nie/Odmawiam* Oświadczam, że zgodnie z art. 20t ust. 2 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów określonych w pkt 1 oraz oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów określonych w pkt 2 niniejszego załącznika. (podpis rodzica / opiekuna prawnego) Uwaga: * dla kryterium, które jest spełnianie należy wpisać TAK. Dla kryterium, które nie jest spełniane należy wpisać NIE. Wpisanie odpowiedzi ODMAWIAM oznacza, że rodzic/opiekun prawny odmawia podania informacji, co będzie skutkować nieuwzględnieniem danego kryterium przy obliczaniu punktów. ** aby dziecko uzyskało punkty za kryterium 4, należy pisać TAK. Dziecko otrzyma tylko punkty w tym punkcie przedszkolnym, w którym rodzic złożył deklarację o kontynuacji edukacji przedszkolnej przez rodzeństwo kandydata.
OŚWIADCZENIE Nr 1 Imię i nazwisko rodzica*... Adres zamieszkania rodzica* Dobrowolnie oświadczam, że wraz z dzieckiem zamieszkuję w Gminie Dobra.
OŚWIADCZENIE Nr 2 Imię i nazwisko rodzica*... Adres zamieszkania rodzica* Oświadczam, że jestem/jesteśmy rodziną wielodzietną.** ** wielodzietność rodziny oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci
OŚWIADCZENIE Nr 3 Imię i nazwisko rodzica*... Adres zamieszkania rodzica* Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko** i nie wychowuję wspólnie co najmniej jednego dziecka z jego rodzicem*. (imię i nazwisko i pesel dziecka) ** samotne wychowywanie dziecka oznacza to pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem
OŚWIADCZENIE Nr 4 Imię i nazwisko rodzica*... Adres zamieszkania rodzica* Oświadczam, że: 1) jestem zatrudniona/zatrudniony na podstawie umowy o pracę/o dzieło/zlecenia** na czas od. do w.... (nazwa i adres zakładu pracy) w pełnym/niepełnym wymiarze**; 2) uczę się w trybie dziennym** ; (nazwa i adres szkoły/uczelni) 3) prowadzę gospodarstwo rolne**; 4) prowadzę pozarolniczą działalność gospodarczą**. ** odpowiednie należy podkreślić
OŚWIADCZENIE Nr 5 Imię i nazwisko rodzica*... Adres zamieszkania rodzica* Oświadczam, że rozliczam podatek dochodowy od osób fizycznych do właściwego terytorialnie dla Gminy Dobra urzędu skarbowego, którym jest:.. (nazwa i adres urzędu skarbowego)
OŚWIADCZENIE Nr 6 Imię i nazwisko rodzica*... Adres zamieszkania rodzica* Oświadczam, że moje/nasze dziecko. (imię i nazwisko i pesel dziecka) jest urodzone w 2010 roku i nie było wcześniej objęte edukacją przedszkolną w żadnej placówce.