Proszę o przyjęcie mojego dziecka do.... (wpisać nazwę przedszkola/oddziału przedszkolnego/punktu przedszkolnego oraz miejscowość)

Transkrypt

1 Załącznik Nr 2 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ / PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO* NA TERENIE GMINY RABKA-ZDRÓJ W ROKU SZKOLNYM 2014/2015 (Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami. Przy oznaczeniu * skreślić niewłaściwe) Proszę o przyjęcie mojego dziecka do.... (wpisać nazwę przedszkola/oddziału przedszkolnego/punktu przedszkolnego oraz miejscowość) na... godzin dziennie, tj. od godziny. do godziny... I. DANE DZIECKA Dane osobowe dziecka Imię / Imiona Nazwisko Data urodzenia - - PESEL Seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość (w przypadku braku nr PESEL) Adres zamieszkania dziecka Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu - 1

2 II. INFORMACJE DODATKOWE 1. Informacje o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu / oddziale przedszkolnym przy szkole podstawowej / punkcie przedszkolnym, zgodnie z art. 20z ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) należy przekazać bezpośrednio dyrektorowi przedszkola / szkoły, przy której funkcjonuje oddział przedszkolny lub punkt przedszkolny. NIE WPISYWAĆ WE WNIOSKU! 2. Dziecko będzie korzystać z posiłków (właściwe zaznaczyć x ): Śniadanie Obiad Podwieczorek / drugie śniadanie Nie będzie korzystać z posiłków. III. DANE RODZICÓW Dane matki Imię Dane ojca Imię Nazwisko Nazwisko Telefon kontaktowy (o ile posiada) Telefon kontaktowy (o ile posiada) Adres (o ile posiada) Adres (o ile posiada) Adres zamieszkania matki Adres zamieszkania ojca Kod pocztowy Miejscowość Kod pocztowy Miejscowość - - Ulica Nr domu Nr lokalu Ulica Nr domu Nr lokalu 2

3 IV. INFORMACJE DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA KRYTERIÓW NA KOLEJNYCH ETAPACH REKRUTACYJNYCH Należy potwierdzić znakiem X w kolumnie 3. (szare pole) jeśli spełnia się dane kryterium brane pod uwagę na kolejnych etapach postępowania rekrutacyjnego. L.p. KRYTERIUM DRUGI ETAP POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA Potwierdzenie spełniania kryterium (wstawiony znak X w kol. 3 WYPEŁNIA KOMISJA REKRUTACYJNA Nazwa załącznika do wniosku potwierdzającego spełnienie danego kryterium Przyznane punkty (spełnienie jednego z kryteriów = 15 pkt) Wielodzietność rodziny kandydata (oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci) 2. Niepełnosprawność kandydata Niepełnosprawność obojga rodziców/opiekunów Niepełnosprawność jednego z rodziców/opiekunów Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata Samotne wychowywanie kandydata (oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem) 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą oświadczenie wnioskodawcy o wielodzietności rodziny kandydata orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność oraz / albo orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności albo orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnos orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność oraz / albo orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu kandydata w rodzinie oraz o niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem/opiekunem prawnym dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą, zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej SUMA PUNKTÓW: Załączniki są składane w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu albo w postaci kopii poświadczonej przez dyrektora, u którego składany jest wniosek (pod warunkiem, że rodzic/opiekun prawny okazał oryginał do wglądu przy składaniu wniosku). 3

4 L.p. KRYTERIUM TRZECI ETAP POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA Potwierdzenie spełniania kryterium (wstawiony znak X w kol. 3 WYPEŁNIA KOMISJA REKRUTACYJNA Nazwa załącznika do wniosku potwierdzającego spełnienie danego kryterium Przyznane punkty (kryteria mają różną wartość) Dziecko obojga rodziców (opiekunów ) pracujących / wykonujących rolniczą lub pozarolniczą działalność gospodarczą / studiujących lub uczących się w systemie dziennym, ALBO Dziecko pracującego / wykonującego rolniczą lub pozarolniczą działalność gospodarczą / studiującego lub uczącego się w systemie dziennym rodzica (opiekuna prawnego) samotnie wychowującego dziecko Dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do danego przedszkola publicznego, punktu przedszkolnego, oddziału przedszkolnego a także do szkoły podstawowej przy której zorganizowany jest oddział przedszkolny lub punkt przedszkolny Dziecko z rodziny, w której tylko jedno z rodziców (opiekunów ) pracuje / wykonuje rolniczą lub pozarolniczą działalność gospodarczą / studiuje lub uczy się w systemie dziennym Dziecko, którego adres zamieszkania mieści się najbliżej siedziby danego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej, punktu przedszkolnego Załączniki są składane w formie oświadczeń. oświadczenie rodziców/opiekunów Punktacja 14 pkt oświadczenie rodziców/opiekunów Punktacja 12 pkt oświadczenie rodziców/opiekunów Punktacja 5 pkt oświadczenie rodziców / opiekunów Punktacja 5 pkt SUMA PUNKTÓW: Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach. 4

5 V. KOLEJNOŚĆ WYBRANYCH SAMORZĄDOWYCH PRZEDSZKOLI / ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH / PUNKTÓW PRZEDSZKOLNYCH Można wskazać nie więcej niż trzy placówki, w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych. W przypadku składania wniosków do różnych placówek należy podawać taką samą kolejność! Oświadczam/-my, że dane przedstawione w niniejszym wniosku są zgodnie ze stanem faktycznym i jestem świadomy/jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych informacji. Oświadczam/-my, że przyjmuję/-my do wiadomości i wyrażam/-my zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku wraz z załącznikami, w celach statystycznych i sprawach związanych z rekrutacją do przedszkola/oddziału przedszkolnego/punktu przedszkolnego. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).. (data) (podpis matki/opiekunki prawnej dziecka) (podpis ojca/opiekuna prawnego dziecka) VI. DECYZJA DOTYCZĄCA ZAKWALIFIKOWANIA DZIECKA Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu. podjęła następującą decyzję: 1) o zakwalifikowaniu dziecka do przedszkola / oddziału przedszkolnego / punktu przedszkolnego na.. godzin dziennie, tj. od godziny. do godziny..* 2) niezakwalifikowaniu dziecka do przedszkola / oddziału przedszkolnego / punktu przedszkolnego* * niepotrzebne skreślić (pkt 1 lub 2 do wyboru) Uzasadnienie odmowy zakwalifikowania dziecka 5

6 Podpisy Przewodniczącego oraz Członków Komisji Rekrutacyjnej 1) Przewodniczący... (imię i nazwisko) (pełniona funkcja w placówce) (podpis) 2) Członek Komisji... (imię i nazwisko) (pełniona funkcja w placówce) (podpis) 3) Członek Komisji... (imię i nazwisko) (pełniona funkcja w placówce) (podpis) data: 6