WNIOSEK (art. 130, art. 131 ust. 1 do 7, art. 149 pkt 1 oraz art. 150 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r., poz.

Transkrypt

1 Wypełnia przedszkole: Data wpływu Numer w rejestrze Podpis przyjmującego Wypełnia rodzic: WNIOSEK (art. 30, art. 3 ust. do 7, art. 49 pkt oraz art. 50 ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 207 r., poz. 59) o przyjęcie dziecka do Przedszkola w. I. INFORMACJE O DZIECKU: na rok szkolny 207/ 208. Imię i nazwisko Data urodzenia r. 3. PESEL/ seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość* 4. Adres zamieszkania.. 5. Dane dotyczące rodziców/ opiekunów prawnych: MATKA OJCIEC Imię i nazwisko Adres zamieszkania Telefon kontaktowy Adres poczty elektronicznej

2 6. Preferencje wyboru przedszkola dla dziecka (nie więcej niż 3 przedszkola wpisane w preferowanej kolejności, identycznej we wszystkich wskazanych przedszkolach): l.p. Nazwa przedszkola Adres przedszkola Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu wynosi (wpisać w miejsce kropek godzinę: 6.30, 7.00, 8.00 lub 2.00 i zaznaczyć X we właściwym wierszu): od godziny. do godziny od godziny. do godziny od godziny. do godziny od godziny. do godziny od godziny. do godziny 7.00 II. INFORMACJE O SPEŁNIANIU PRZEZ KANDYDATA KRYTERIÓW W procesie rekrutacji uwzględnione będą tylko kryteria wskazane przez rodziców we Wniosku, zaznaczone słowem TAK lub NIE w odpowiednim wierszu, Spełnianie kryteriów należy udokumentować poprzez dołączenie do wniosku, wymienionych niżej, wymaganych dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów. W przypadku nie złożenia dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium. Opis kryterium TAK/ NIE (wypełnia rodzic) Wartość punktowa kryterium określona urzędowo Potwierdzenie złożenia dokumentu przez przyjmującego WNIOSEK Wartość punktowa kryterium potwierdzonego wymaganym dokumentem (wypełnia komisja rekrutacyjna) Kryteria podstawowe wg art. 3 ust. -7 ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 207 r., poz. 59) wielodzietność rodziny kandydata

3 (3 lub więcej dzieci), niepełnosprawność kandydata niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata niepełnosprawność obojga rodziców kandydata niepełnosprawność kandydata rodzeństwa samotne wychowywanie kandydata w rodzinie (t.j. przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba, że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej dziecko z jego rodzicem), objęcie kandydata pieczą zastępczą. RAZEM Kryteria dodatkowe określone Uchwałą Nr XXVIII/298/7 Rady Gminy Zabierzów z dnia 3 marca 207 r. Zatrudnienie rodziców: punkty są matka przyznawane, jeśli dany rodzic 6 pozostaje w stosunku pracy, wykonuje ojciec pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, pobiera naukę w 6 szkole ponadgimnazjalnej w trybie dziennym lub na studiach stacjonarnych, prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą Wskazanie Gminy Zabierzów jako miejsca rozliczania podatku dochodowego od osób fizycznych: punkty są przyznawane za wskazanie przez rodzica Gminy Zabierzów jako miejsca zamieszkania w zeznaniu matka 5 Ojciec 5

4 podatkowym składanym bezpośrednio przed ubieganiem się o przyjęcie dziecka do przedszkola Zamieszkiwanie dziecka w obwodzie szkoły podstawowej, na którego terenie położone jest dane przedszkole jeśli w roku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja, dziecko to będzie podlegało rocznemu, obowiązkowemu wychowaniu przedszkolnemu Uczęszczanie przez rodzeństwo dziecka do danego przedszkola lub do najbliżej położonej szkoły podstawowej Zamieszkiwanie dziecka w obwodzie szkoły podstawowej, na którego terenie położone jest dane przedszkole Nieprzyjęcie dziecka do danego przedszkola, w roku szkolnym bezpośrednio poprzedzającym dany rok RAZEM Oświadczenie rodziców Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. Oświadczam/y*, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. Prawdziwość danych potwierdzam/y* własnoręcznym podpisem. 2. Oświadczam/y*, że wyrażam/y* zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich/naszych oraz mojego/naszego* dziecka na potrzeby procesu rekrutacji do przedszkola.... (miejscowość, data) * niewłaściwe skreślić )... czytelny podpis matki/ opiekuna prawnego* 2)... czytelny podpis ojca/ opiekuna prawnego*

5 Do wniosku dołącza się następujące dokumenty i oświadczenia:. Dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów, o których mowa w art. 3 ust. 2, (kryteriów przyjęć do publicznych placówek wychowania przedszkolnego na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego): ) oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata, 2) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, 3) orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 20 r. poz. 72, z późn. zm.), 4) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, 5) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 20 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 206 r. poz. 575, 583 i 860). 2. Dokumenty, o których mowa w ust. pkt - 5 są składane w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a ustawy z dnia 4 czerwca 960 r. Kodeks postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu. 3. Dokumenty, o których mowa w ust. pkt 2-5, mogą być składane także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata. 4. Dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez organ prowadzący, o których mowa w art. 3 ust. 4, (kryteriów przyjęć do publicznych placówek wychowania przedszkolnego): ) Oświadczenie rodziców/ opiekunów prawnych o pobieraniu nauki, o zatrudnieniu, prowadzeniu gospodarstwa rolnego lub pozarolniczej działalności gospodarczej, 2) Oświadczenie rodziców/ opiekunów prawnych o rozliczaniu podatku dochodowego zgodnie z miejscem zamieszkania na terenie gminy Zabierzów, 3) Oświadczenie rodziców/ opiekunów prawnych o miejscu zamieszkania wraz z dzieckiem (podanie dokładnego adresu) oraz podleganiu przez dziecko obowiązkowi rocznego przygotowania przedszkolnego w roku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja, 4) Oświadczenie rodziców/ opiekunów prawnych o kontynuowaniu przez rodzeństwo dziecka wychowania przedszkolnego w tym przedszkolu lub najbliżej położonej szkoły podstawowej, 5) Oświadczenie rodziców/ opiekunów prawnych o miejscu zamieszkania wraz z dzieckiem z podaniem dokładnego adresu, 6) Oświadczenie rodziców/ opiekunów prawnych o ponownym staraniu się kandydata o przyjęcie do przedszkola. 5. Oświadczenia, o których mowa w ust. i 4, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. 6. Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach, o których mowa w ust. I 4, w terminie wyznaczonym przez przewodniczącego, lub może zwrócić się do wójta (burmistrza, prezydenta miasta) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania kandydata o

6 potwierdzenie tych okoliczności. Wójt (burmistrz, prezydent miasta) potwierdza te okoliczności w terminie 4 dni. 7. W celu potwierdzenia okoliczności zawartych w oświadczeniach, wójt (burmistrz, prezydent miasta) właściwy ze względu na miejsce zamieszkania kandydata korzysta z informacji, które zna z urzędu, lub może wystąpić do instytucji publicznych o udzielenie informacji o okolicznościach zawartych w oświadczeniach, jeżeli instytucje te posiadają takie informacje. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być zweryfikowane w drodze wywiadu przeprowadzanego przez wójta (burmistrza, prezydenta miasta) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania kandydata. Do wywiadu stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące rodzinnego wywiadu środowiskowego przeprowadzanego w celu ustalenia prawa do świadczenia wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia lutego 206 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 95 i 579). 8. Na żądanie wójta (burmistrza, prezydenta miasta) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania kandydata, instytucje publiczne i organizacje pozarządowe są obowiązane do udzielenia wyjaśnień oraz informacji co do okoliczności zawartych w oświadczeniach, jeżeli posiadają takie informacje. 9. Druki- wzory oświadczeń są dostępne w sekretariatach i na stronach internetowych przedszkoli i szkół. 0. Dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów i oświadczenia rodziców/ opiekunów prawnych pozostają w dokumentacji przedszkola.