2017/2018 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA SPOZA OBWODU

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 Szkoła Podstawowa nr 2 im. Kornela Makuszyńskiego w Polkowicach Rok szkolny 2017/2018 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA SPOZA OBWODU /Formularz należy wypełnić DRUKOWANYMI literami/ 1. Dane dziecka: Imię dziecka Drugie imię Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL dziecka Adres zameldowania Adres miejsca zamieszkania 2. Dane rodziców/opiekunów dziecka: Imię i nazwisko matki /opiekuna prawnego Adres miejsca zamieszkania Adres poczty elektronicznej Numer telefonu Miejsce informacja dobrowolna pracy Imię i nazwisko ojca /opiekuna prawnego Adres miejsca zamieszkania Adres poczty elektronicznej Numer telefonu Miejsce informacja dobrowolna pracy 3.KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak x ) Kryteria naboru kandydatów do klas pierwszych spoza obwodów szkół podstawowych, dla których organem prowadzącym jest gmina Polkowice Lp. 1. Kryterium Rodzice (prawni opiekunowie) lub co najmniej jeden z nich, lub rodzic samotnie wychowujący pracują/ pracuje na podstawie umowy o pracę lub wykonują/ wykonuje prace na podstawie umowy cywilnoprawnej, lub prowadzą/ prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą lub uczą / uczy się w systemie stacjonarnym, a ich miejsce pracy lub nauki znajduje się najbliżej szkoły Maksymalna ilość punktów do zdobycia Dziecko, które uczęszcza do oddziału przedszkolnego w danej szkole Dziecko, którego jest rodzeństwem jest absolwentem lub uczęszcza do danej szkoły Rodzice (prawni opiekunowie) lub rodzic samotnie wychowujący wskazali/ wskazał gminę Polkowice jako miejsce zamieszkania w rocznym zeznaniu podatkowym 4 5. W obwodzie szkoły zamieszkują krewni wspierający rodziców (prawnych opiekunów), rodzica samotnie wychowującego w zapewnieniu dziecku należytej opieki 3

2 6. Miejsce zamieszkania dziecka graniczy z obwodem szkoły Ilość zdobytych punktów 3 Uwagi. Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może prosić o przedłożenie dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów kwalifikacyjnych zaznaczonych we wniosku. W przypadku nieprzedłożenia w terminie wskazanym przez Przewodniczącego dokumentów potwierdzających spełnienie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium. W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do szkoły. 4. Informacje uzupełniające... (podpis rodzica / prawnego opiekuna) W roku szkolnym 2016/2017 dziecko realizowało obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego w. W przypadku ograniczenia, pozbawienia praw rodzicielskich (właściwe podkreślić) MATKA OJCIEC Orzeczenie o niepełnosprawności, kształceniu specjalnym nr...z dnia......r. (dołączyć kopię) 3. Podać nazwę szkoły rejonowej dziecka:.. 4. Oświadczenia obowiązujące na czas nauki w Szkole Podstawowej nr 2 im. Kornela Makuszyńskiego w Polkowicach 5. Oświadczam że wszystkie dane zawarte w zgłoszeniu są prawdziwe oraz że niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych w zgłoszeniu... (podpis rodzica / prawnego opiekuna) Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z działaniami statutowymi szkoły oraz rejestrowanie wizerunku mojego dziecka podczas zajęć, konkursów, zawodów sportowych i uroczystości organizowanych przez Szkołę Podstawową nr 2 im. Kornela Makuszyńskiego w Polkowicach oraz wykorzystanie tego wizerunku poprzez umieszcza- nia zdjęć na stronie internetowej szkoły, w kronice szkolnej oraz tablicach ściennych i folderach szkolnych w celu informacji i promocji szkoły. Podstawa prawna: 1. Ustawa o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz.U. z 2002 nr 101, poz.926 ze zm.); 2. Ustawa o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jedn.: Dz.U. z 2006 nr 90, poz.631 ze zm.).... (podpis rodzica / prawnego opiekuna) DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ WYPEŁNIA KOMISJA REKRUTACYJNA Komisja rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu... Przyjęła dziecko do Szkoły Podstawowej nr 2 im. Kornela Makuszyńskiego w Polkowicach od 1 września 2017 r. Nie przyjęła dziecka z powodu Podpisy przewodniczącego i członków Komisji:

3 Załącznik nr 3 Imiona i nazwiska rodziców.... Adres zamieszkania rodziców.... Oświadczam, że jestem zatrudniona/zatrudniony na podstawie umowy o pracę/o dzieło/zlecenia/cywilnoprawnej na czas od.. do... w: w pełnym/niepełnym wymiarze Informacja o zatrudnieniu ZAKŁAD PRACY MATKA OJCIEC Nazwa i adres zakładu pracy godziny pracy telefon do zakładu pracy Prowadzę: Gospodarstwo rolne pozarolnicza działalność gospodarcza Miejsce pracy lub nauki znajduje się najbliżej szkoły (podać nazwę zakładu pracy lub szkoły) Polkowice,... (data i podpis osoby składającej oświadczenie)

4 Załącznik nr 4 Imię i nazwisko rodzica... Adres zamieszkania rodzica Oświadczam, że wraz z dzieckiem zamieszkuję w Gminie Polkowice i rozliczam/ nie rozliczam podatek dochodowy od osób fizycznych w. (nazwa i adres urzędu skarbowego) Polkowice,... (data i podpis osoby składającej oświadczenie) niewłaściwe skreślić

5 Załącznik nr 5 Imię i nazwisko rodzica.... Adres zamieszkania rodzica Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko i nie zamieszkuję wspólnie z ojcem/matką dziecka.. (imię, nazwisko i pesel dziecka) W obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka, którzy zapewnią dziecku opiekę. ( nazwisko i imię DZIECKA oraz osoby, która będzie zapewniała opiekę dziecku) Polkowice,... (dat i podpis osoby składającej oświadczenie) samotne wychowywanie dziecka oznacza to pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.

6 Załącznik nr 6 Imię i nazwisko rodzica.... Adres zamieszkania rodzica Imię i nazwisko dziecka.... Oświadczam, że miejsce zamieszkania dziecka graniczy z obwodem szkoły.. (adres zamieszkania dziecka) Polkowice,... (dat i podpis osoby składającej oświadczenie)

7 Załącznik nr 7 Oświadczenie woli rodzica/prawnego opiekuna Potwierdzam iż moje dziecko... będzie uczęszczało do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej Nr 2 im. Kornela Makuszyńskiego w Polkowicach w roku szkolnym 2017/2018. Polkowice, dnia czytelny podpis rodzica/opiekuna niepotrzebne skreślić