Wniosek o przyjęcie dziecka 6 letniego do Oddziału Przedszkolnego przy Szkole Podstawowej w Dziekanowie Leśnym

Transkrypt

1 Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Zespołu Szkół w Dziekanowie Leśnym Wniosek o przyjęcie dziecka 6 letniego do Oddziału Przedszkolnego przy Szkole Podstawowej w Dziekanowie Leśnym I. Dane osobowe i rodziców (tabelę należy wypełnić czytelnie literami drukowanymi) 1. Imię/Imiona i Nazwisko 2. Data urodzenia 3. PESEL w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imię/Imiona i Nazwiska rodziców 5. Adres miejsca zamieszkania 6. Adres miejsca zamieszkania 7. Adres miejsca zamieszkania 1 8. Adres poczty elektronicznej i Telefon do numery telefonów rodziców kontaktu 2 Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej W poz. 5,6 i 7 należy wpisać pełny adres II. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie. 1 Zgodnie z art. 20c ust. 1 ustawy o systemie oświaty, do publicznego przedszkola przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy - Gminy Łomianki. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 2 Zgodnie z art. 20t ust. 1 pkt 4 ustawy o systemie oświaty, adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców należy podać, jeśli je posiadają. 1

2 *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 7 kryteriów należy wstawić znak X Kryterium Wymagane dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium Tak *) Nie *) Wielodzietność 3 rodziny jednego z rodziców obojga rodziców Oświadczenie 4 o wielodzietności rodziny, Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności. poświadczana za zgodność z oryginałem przez rodzica. niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011r. Nr 127, poz.721 ze zm.). poświadczana za zgodność z oryginałem przez rodzica. niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011r. Nr 127, poz.721 ze zm.). poświadczana za zgodność z oryginałem przez rodzica. 5. rodzeństwa niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011r. Nr 127, poz. 721 ze zm.). poświadczana za zgodność z oryginałem przez rodzica. 6. Samotne wychowywanie Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu, oraz oświadczenie 6 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego 3 Zgodnie z art. 20 b, pkt 1 ustawy o systemie oświaty, definicja wielodzietność oznacza, że rodzina wychowuje troje i więcej dzieci 4 Zgodnie z art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. Klauzula ta zastępuje pouczenie przez dyrektora przedszkola o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 2

3 w rodzinie; 5 7. Objęcie pieczą zastępczą. rodzicem. poświadczana za zgodność z oryginałem przez rodzica Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, ze zm.). poświadczana za zgodność z oryginałem przez rodzica Do wniosku dołączam oświadczenia i dokumenty 7 potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punkcie: Zgodnie z art. 20 b pkt 2 ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowywania dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji, orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 6 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz o niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka w punkcie 6. Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie przez dyrektora przedszkola o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 7 Zgodnie z art. 20t ust. 2 pkt 1 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kryteriów. 3

4 III. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu z Burmistrzem Łomianek *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 6 kryteriów należy wstawić znak X L.p. 1. Kryterium Rodzice zatrudnieni są w pełnym wymiarze czasu pracy, bądź rodzice studiujący w trybie dziennym lub rodzic samotnie wychowujący dziecko zatrudniony jest w pełnym wymiarze czasu pracy. Wymagane dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium Oświadczenie 8 o zatrudnieniu zawierające informacje o miejscu pracy, wymiar czasu pracy, rodzaj umowy o pracę i okres zatrudnienia Osoby studiujące oświadczenie o kontynuacji studiów Tak *) Nie *) Rodzice są płatnikami podatku od osób fizycznych na rzecz Gminy Łomianki Jeden z rodziców jest płatnikiem podatku od osób fizycznych na Deklarowany czas pobytu dziecka w oddziale przedszkolnym wynosi 5 godzin. Kandydat, którego rodzeństwo kontynuuje w roku szkolnym 2014/2015 edukację szkolną Oświadczenie 8 rodziców o rozliczaniu się z podatku dochodowego na Oświadczenie 8 rodzica o rozliczaniu się z podatku dochodowego na Wypełnienie przez rodziców deklaracji umieszczonej poniżej Oświadczenie o uczęszczaniu do szkoły rodzeństwa w następnym roku szkolnym 6. kryterium dochodu 9 rodzinie na osobę w Oświadczenie rodzica o dochodzie 10 członka rodziny Deklaracja rodzica : Deklaruję, że dziecko będzie korzystało z opieki i zajęć organizowanych w oddziale przedszkolnym przy szkole podstawowej w następujących godzinach: od godz... do godz.. Do wniosku dołączam oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punkcie... 8 Zgodnie z art.20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. Klauzula ta zastępuje pouczenie przez dyrektora przedszkola o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 9 Pod pojęciem dochodu, rozumie się dochód, o którym mowa w art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, z tym że w przypadku przychodów podlegających opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c i art. 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, ze. zm.), pomniejsza się je o koszty uzyskania przychodu, zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne. 10 Przy obliczaniu dochodu członka rodziny, bierze się pod uwagę przeciętny miesięczny dochód z 3 miesięcy wybranych spośród ostatnich 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku. 4

5 Pouczenie : 1. W przypadku nieprzedstawienia dokumentów, potwierdzających spełnianie kryterium przyjmuje się, że kandydat nie zostanie zakwalifikowany do postępowania rekrutacyjnego. 2. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 2004 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. Nr 256, poz.2572, ze zm.). 3. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002, Nr 101, poz. 926 ze zm.)., data czytelny podpis rodzica 11 Zgodnie z art Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 5