WNIOSEK o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej nr 1 im. Tadeusza Kościuszki w Policach na rok szkolny 2014/2015

Transkrypt

1 Data przyjęcia wniosku: Termin złożenia wniosku: od 1 do 31 marca 2014 r. WNIOSEK o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej nr 1 im. Tadeusza Kościuszki w Policach 1. Dane dziecka: /Wypełnić pismem drukowanym/ Imię i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia PESEL DZIECKA W przypadku braku nr PESEL - seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość dziecka Dane rodziców/opiekunów dziecka: Imię i nazwisko matki (opiekunki) Telefony kontaktowe Adres poczty elektronicznej Imię i nazwisko ojca (opiekuna) Telefony kontaktowe Adres poczty elektronicznej 3. Wskazanie kolejności wybranych oddziałów przedszkolnych w szkole w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych: 1. Oddział przedszkolny w szkole/przedszkolu, w którym złożono wniosek 3.

2 4. Uznane przez rodzica (opiekuna) za istotne, dane o stanie zdrowia dziecka, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym: 5. Obecnie dziecko uczęszcza do (podać nazwę szkoły, oddziału przedszkolnego, przedszkola, publicznej lub niepublicznej innej formy przedszkolnej, żłobka) Ma rodzeństwo w szkole/ przedszkolu (podać nazwę) : 6. Do wniosku dołącza się dokumenty (potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów dotyczących wielodzietności rodziny niepełnosprawności kandydata; niepełnosprawności jednego z rodziców kandydata, niepełnosprawności obojga rodziców kandydata, niepełnosprawność rodzeństwa kandydata, samotne wychowywanie kandydata w rodzinie, objęcie kandydata pieczą zastępczą): 1) oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata rodziny wychowującej troje i więcej dzieci (załącznik nr 1), 2) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późniejszymi zmianami), 3) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu, 4) oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka (wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba, że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem) oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem (załącznik nr 2), 5) oświadczenie o zatrudnieniu lub nauce w systemie dziennym rodziców/ opiekunów ( załącznik nr 3 ) 7. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 8. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Data: Czytelny podpis rodziców/opiekunów: Decyzja komisji rekrutacyjnej: Komisja rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu: Przyznała :. punktów: 1) zakwalifikowała dziecko * 2) nie zakwalifikowała dziecka * *podkreślić właściwe Podpisy członków komisji rekrutacyjnej:

3 Załącznik nr 1 o wielodzietności rodziny dziecka ubiegającego się o miejsce w oddziale przedszkolnym Szkoły Podstawowej nr 1 W Policach 1. Ja/my niżej podpisany/a/i oświadczam/y, że w mojej/naszej rodzinie wychowuję/my: 1) troje dzieci* 2) więcej niż troje dzieci.* Oświadczam, iż podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem *podkreśl właściwe Data: (Czytelny podpis rodzica/rodziców opiekuna/opiekunów) Podstawa prawna żądania oświadczenia: Art. 2 ust. 1 pkt a ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7)

4 Załącznik nr 2 o samotnym wychowywaniu dziecka ubiegającego się o miejsce w oddziale przedszkolnym Szkoły Podstawowej nr 1 w Policach oraz nie wychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 1. Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: 1) samotnie wychowuję dziecko* 2) nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.* Oświadczam, iż podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem *podkreśl właściwe Data: (Czytelny podpis rodzica/opiekuna) Podstawa prawna żądania oświadczenia: Art. 2 ust. 1 pkt c ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7)

5 Załącznik nr 3 o zatrudnieniu lub nauce w systemie dziennym rodziców/opiekunów dziecka ubiegającego się o miejsce w oddziale przedszkolnym w Szkole Podstawowej nr 1 w Policach 1. Ja/my niżej podpisany/a/i oświadczam/y, że jestem zatrudniony/a: Lp. 1. Nazwisko i imię rodzica/opiekuna Nazwa zakładu pracy /działalność gospodarcza Ja/my niżej podpisany/a/i oświadczam/y, że pobieram/y naukę w systemie dziennym: Lp. 1. Nazwisko i imię rodzica/opiekuna Nazwa szkoły/uczelni 3. Oświadczam, iż podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem Data: (Czytelny podpis rodzica/rodziców opiekuna/opiekunów)