na rok szkolny 2019/2020

Transkrypt

1 Data przyjęcia zgłoszenia (wypełnia szkoła)... WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W LUBANOWIE (PIERWSZEJ PREFERENCJI) na rok szkolny 2019/2020 I DANE DZIECKA 1. Imiona i nazwisko dziecka Data urodzenia: PESEL Seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość (wypełniane w przypadku brak numeru PESEL): Adres miejsca zamieszkania dziecka: II PLACÓWKA DRUGIEJ PREFERENCJI 1. Nazwa i adres placówki:... III PLACÓWKA TRZECIEJ PREFERENCJI 1. Nazwa i adres placówki:.... IV DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH MATKA/OPIEKUN PRAWNY* OJCIEC/OPIEKUN PRAWNY* 1. Imię i nazwisko 1. Imię i nazwisko 2. Telefon kontaktowy 2. Telefon kontaktowy 3. Adres 3. Adres 4. Adres miejsca zamieszkania (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka) 4. Adres miejsca zamieszkania (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka) 1

2 Oświadczam, że zgodnie z art. 150 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 z późn. zm.) do niniejszego wniosku dołączam dokumenty, zaświadczenia oraz oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów określonych w załączniku do wniosku informacja o spełnianiu kryteriów. Oświadczam, iż dane przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Ponadto przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej w Lubanowie. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz późn. zm.) (podpis rodzica / opiekuna prawnego) Załącznik do wniosku informacja o spełnianiu kryteriów. 1. Kryteria określone w art. 131 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 z późn. zm.). Lp. Kryterium 1. Wielodzietność rodziny kandydata 2. Niepełnosprawność kandydata 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Spełnianie kryterium Tak/Nie/Odmawiam* 2. Kryteria określone w uchwale Nr XX/173/2017 Rady Gminy Banie z dnia 29 marca 2017 r. w sprawie ustalenia kryteriów rekrutacji do publicznego przedszkola oraz oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych prowadzonych przez Gminę Banie (Dz. Urz. Woj. Zachodniopomorskiego z 2017 r. poz ). Lp Kryterium dziecko, którego oboje rodzice (opiekunowie prawni) zamieszkują na terenie Gminy Banie; kryterium stosuje się również do rodzica (opiekuna prawnego) zamieszkałego na terenie Gminy Banie samotnie wychowującego dziecko dziecko, którego oboje rodzice (opiekunowie prawni) pracują zawodowo, uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub prowadzą pozarolniczą działalność gospodarczą; kryterium stosuje się również do rodzica (opiekuna prawnego) pracującego zawodowo, uczącego się w trybie dziennym, prowadzącego gospodarstwo rolne lub prowadzącego pozarolniczą działalność gospodarczą samotnie wychowującego dziecko dziecko, którego jeden z rodziców (opiekunów prawnych) pracuje zawodowo dziecko wychowujące się w rodzinie o wyjątkowo trudnej sytuacji rodzinnej, którego rodzice (opiekunowie prawni) objęci są pomocą socjalną; kryterium stosuje się również do rodzica (opiekuna prawnego) objętego pomocą socjalną samotnie wychowującego dziecko dziecko, które wraz z rodzeństwem uczestniczy w rekrutacji w tym samym przedszkolu lub w tym samym oddziale 2 Spełnianie kryterium Tak/Nie/Odmawiam*

3 6. przedszkolnym w szkole podstawowej dziecko, którego rodzeństwo będzie kontynuować edukację przedszkolną w tym samym przedszkolu lub w tym samym oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej lub naukę w szkole podstawowej, przy której funkcjonuje dany oddział przedszkolny w szkole podstawowej** Oświadczam, że zgodnie z art. 150 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 z późn. zm.) do wniosku dołączam dokumenty i oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów określonych w pkt 1 oraz oświadczenia i zaświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów określonych w pkt 2 niniejszego załącznika. (podpis rodzica / opiekuna prawnego) Uwaga: * dla kryterium, które jest spełnianie należy wpisać TAK. Dla kryterium, które nie jest spełniane należy wpisać NIE. Wpisanie odpowiedzi ODMAWIAM oznacza, że rodzic/opiekun prawny odmawia podania informacji, co będzie skutkować nieuwzględnieniem danego kryterium przy obliczaniu punktów. ** aby dziecko uzyskało punkty za kryterium 6, należy pisać TAK. Dziecko otrzyma tylko punkty w tym samym oddziale przedszkolnym, w którym rodzic złożył deklarację o kontynuacji edukacji przedszkolnej przez rodzeństwo kandydata 3

4 Oświadczenie Nr 1 Oświadczam, że jestem/jesteśmy rodziną wielodzietną.** * rodzice - należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem ** wielodzietność rodziny oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci 4

5 Oświadczenie Nr 2 Adres zamieszkania rodzica* Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko** i nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem*. (imię, nazwisko i pesel dziecka). * rodzice - należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem ** samotne wychowywanie dziecka oznacza to pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem 5

6 Oświadczenie Nr 3 Oświadczam, że wraz z dzieckiem zamieszkuję na terenie gminy Banie.. * rodzice - należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem 6

7 Oświadczenie Nr 4 1) oświadczam, że jestem zatrudniona/zatrudniony na podstawie umowy o pracę/ o dzieło/zlecenia** na czas od. do w... (nazwa i adres zakładu pracy) w pełnym/niepełnym wymiarze**; 2) oświadczam, że uczę się w trybie dziennym** w. ; (nazwa i adres szkoły/uczelni) 3) oświadczam, że prowadzę gospodarstwo rolne**; 4) oświadczam, że prowadzę pozarolniczą działalność gospodarczą**. i nie przebywam na urlopie macierzyńskim / rodzicielskim / wychowawczym / bezpłatnym. * rodzice - należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem ** odpowiednie należy podkreślić 7

8 Oświadczenie Nr 5 (potwierdzające fakt pracy zawodowej jednego z rodziców dziecka) oświadczam, że jeden z rodziców dziecka (imię i nazwisko rodzica dziecka) pracuje zawodowo (wskazać miejsce pracy zawodowej)... (nazwa i adres zakładu pracy) * rodzice - należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem 8

9 Oświadczenie Nr 6 Oświadczam, że rodzeństwo mojego dziecka. (imię, nazwisko i pesel dziecka) uczestniczy w rekrutacji w tym samym oddziale przedszkolnym... (nazwa szkoły). * rodzice - należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem 9

10 Oświadczenie Nr 7 Oświadczam, że rodzeństwo mojego dziecka. (imię, nazwisko i pesel dziecka) będzie kontynuować edukację przedszkolną w tym samym oddziale przedszkolnym lub naukę w tej samej szkole... (nazwa szkoły). * rodzice - należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem 10

11 Załącznik nr 8 ZOBOWIĄZANIA RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH WOBEC ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO Zobowiązuję się: - przyprowadzać do oddziału przedszkolnego tylko zdrowe dziecko, - uczestniczyć w zebraniach rodziców, - podawać do wiadomości oddziału przedszkolnego zmiany danych (adresu, telefonu osobistego i do pracy), - zapoznać się ze statutem placówki oraz stosować się do zawartych tam postanowień, - zapoznać się z uchwałą Rady Gminy Banie w sprawie ustalenia opłat za świadczenia oddziału przedszkolnego, - REGULARNIE uiszczać opłaty za śniadania (jeżeli dziecko korzysta) w terminie zgodnym z zawartą umową, - przyprowadzać i odbierać dziecko z oddziału przedszkolnego osobiście lub przez osobę dorosłą, zgłoszoną nauczycielom na piśmie, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo. (podpis rodzica / opiekuna prawnego) 11