UWAGA! ZGŁOSZENIA DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ DOKONUJĄ RODZICE DZIECKA MIESZKAJĄCEGO W REJONIE SZKOŁY

Transkrypt

1 UWAGA! ZGŁOSZENIA DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ DOKONUJĄ RODZICE DZIECKA MIESZKAJĄCEGO W REJONIE SZKOŁY WNIOSKI O PRZYJĘCIE SKŁADAJĄ WSZYSCY RODZICE KANDYDATÓW DO ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH I RODZICE KANDYDATÓW DO KLAS PIERWSZYCH SPOZA REJONU SZKOŁY ZGŁOSZENIE KANDYDATA DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 1 W KOWARACH (DZIECI Z REJONU SP1) 1. Imię i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia PESEL (w przypadku braku seria i numer paszportu bądź innego dokumentu tożsamości) Imiona i nazwiska rodziców (prawnych opiekunów) Adres miejsca zamieszkania rodziców (prawnych opiekunów) i dziecka Adres poczty elektronicznej rodziców (prawnych opiekunów) Numery telefonu rodziców (prawnych opiekunów)... *Niepotrzebne skreślić

2 ... Imię i nazwisko rodzica... Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 1 w Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 1 w 1. Dane osobowe: 1. Imię/imiona i nazwisko kandydata 2. Data urodzenia kandydata 3. PESEL kandydata (lub serię i nr paszportu lub innego dokumentu) 4. Imię/imiona i nazwiska rodziców kandydata Matki Ojca 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata 6. Adres poczty elektronicznej i nr telefonów rodziców Kod pocztowy i miejscowość Ulica Nr domu/ nr mieszkania Matki Ojca Telefon Telefon 2. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do innych publicznych oddziałów przedszkolnych lub przedszkoli: 1) Pierwszy wybór... nazwa i adres przedszkola 2) Drugi wybór... nazwa i adres przedszkola 3) Trzeci wybór... nazwa i adres przedszkola

3 3. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w Ustawie o Systemie Oświaty Wstaw X Lp. Kryterium Dokument potwierdzający Tak Nie 1. Wielodzietność rodziny kandydata (troje i więcej dzieci) Oświadczenie rodzica* 2. Niepełnosprawność kandydata Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, orzeczenie o niepełnoprawności lub o stopniu 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców Orzeczenie o niepełnoprawności lub o stopniu 4. Niepełnosprawność obojga rodziców Orzeczenia o niepełnoprawności lub o stopniu 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6. Samotne wychowanie kandydata w rodzinie Orzeczenia o niepełnoprawności lub o stopniu Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu, oraz oświadczenie o samotnym wychowaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem* 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Dokument poświadczający objęcie kandydata pieczą zastępczą* *Wszelkie oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej (dopisek Jestem świadomy *Dokumenty (poza oświadczeniami) składa się w formie oryginału, notarialnie poświadczonej kopii, wyciągu dokumentu lub kopii poświadczonej przez rodzica (z adnotacją Jestem świadomy Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie Informacja o spełnianiu kryteriów określonych przez Gminę Kowary zawartych w Regulaminie rekrutacji: Lp. Kryterium Dokument potwierdzający Tak Nie 1. Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu jest dłuższy niż 5 godzin za każdą zadeklarowaną godzinę ponad 5 godzin 2 Dziecko obojga pracujących rodziców / opiekunów albo dziecko samotnego pracującego rodzica / opiekuna 3 Dziecko jednego pracującego rodzica / opiekuna 4 Dziecko, którego rodzeństwo będzie kontynuowało edukację przedszkolną w tym samym Deklaracja rodzica/opiekuna Oświadczenie rodziców/opiekunów Oświadczenie rodziców/opiekunów Oświadczenie rodziców/opiekunów o uczęszczaniu rodzeństwa dziecka do tej samej placówki

4 przedszkolu, edukację przedszkolną i szkolną w tej samej szkole 5 Rodzice/opiekunowie dziecka zamieszkują w 6 Dzieci odroczone od realizacji obowiązku szkolnego Oświadczenie rodziców/opiekunów o zamieszkiwaniu w Orzeczenie PPP o odroczeniu obowiązku szkolnego *Wszelkie oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej (dopisek Jestem świadomy *Dokumenty (poza oświadczeniami) składa się w formie oryginału, notarialnie poświadczonej kopii, wyciągu dokumentu lub kopii poświadczonej przez rodzica (z adnotacją Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego świadczenia ) Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie... Pouczenie: 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) 2. Administratorem powyższych danych będzie Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 1 w Oświadczenia wnioskodawcy: 1. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej, że dane zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne z aktualnym stanem faktycznym 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)

5 ... Imię i nazwisko rodzica kandydata... Nr i seria dowodu osobistego OŚWIADCZENIE Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że: wychowuje się w rodzinie wielodzietnej, w której wychowuje się... dzieci wychowuję samotnie, jako panna, kawaler, wdowa, wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona, i nie wychowuję żadnego dziecka z jego rodzicem. 3. Rodzice/opiekunowie lub rodzic/opiekun*... są zatrudnieni / uczą się w systemie dziennym / prowadzą działalność gospodarczą* 4. Jeden z rodziców... jest zatrudniony / uczą się w systemie dziennym / prowadzą działalność gospodarczą* 5. Do Szkoły Podstawowej nr 1 w uczęszcza już rodzeństwo wraz z rodzicami zamieszkuje w... Miejscowość, data... Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie *Niepotrzebne skreślić

6 ... Imię i nazwisko rodzica... Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 1 w Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej nr 1 w 1. Dane osobowe: 1. Imię/imiona i nazwisko kandydata 2. Data urodzenia kandydata 3. PESEL kandydata (lub serię i nr paszportu lub innego dokumentu) 4. Imię/imiona i nazwiska rodziców kandydata Matki Ojca 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata 6. Adres poczty elektronicznej i nr telefonów rodziców Kod pocztowy i miejscowość Ulica Nr domu/ nr mieszkania Matki Ojca Telefon Telefon 2. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w Ustawie o Systemie Oświaty Wstaw X Lp. Kryterium Dokument potwierdzający Tak Nie 1. Wielodzietność rodziny kandydata (troje i więcej dzieci) Oświadczenie rodzica* 2. Niepełnosprawność kandydata Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, orzeczenie o niepełnoprawności lub o stopniu 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców Orzeczenie o niepełnoprawności lub o stopniu 4. Niepełnosprawność obojga rodziców Orzeczenia o niepełnoprawności lub o stopniu 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6. Samotne wychowanie kandydata w rodzinie Orzeczenia o niepełnoprawności lub o stopniu Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu, oraz oświadczenie o samotnym wychowaniu dziecka

7 oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem* 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Dokument poświadczający objęcie kandydata pieczą zastępczą* *Wszelkie oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej (dopisek Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego świadczenia ) *Dokumenty (poza oświadczeniami) składa się w formie oryginału, notarialnie poświadczonej kopii, wyciągu dokumentu lub kopii poświadczonej przez rodzica (z adnotacją Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego świadczenia ) Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie Informacja o spełnianiu kryteriów określonych przez Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 1 w zawartych w Regulaminie rekrutacji: Lp. Kryterium Dokument potwierdzający Tak Nie 1. Dziecko,którego rodzeństwo będzie kontynuowało edukację szkolną w tej samej szkole 2. Rodzice dziecka zamieszkują z dzieckiem w 3. Dogodne położenie szkoły, o przyjęcie do której ubiega się kandydat, względem miejsca pracy jednego z rodziców (opiekunów prawnych) kandydata 4. W obwodzie zamieszkują krewni dziecka wspierający rodziców (opiekunów prawnych) w zapewnieniu mu należytej opieki Adnotacja Dyrektora Szkoły Oświadczenie rodziców/opiekunów o zamieszkiwaniu w Oświadczenie rodzica/opiekuna kandydata o jego miejscu pracy. Oświadczenie rodzica/opiekuna kandydata o miejscu zamieszkania krewnych dziecka wspierających rodziców/opiekunów w zapewnieniu mu należytej opieki. *Wszelkie oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej (dopisek Jestem świadomy *Dokumenty (poza oświadczeniami) składa się w formie oryginału, notarialnie poświadczonej kopii, wyciągu dokumentu lub kopii poświadczonej przez rodzica (z adnotacją Jestem świadomy Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie... Pouczenie: 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) 2. Administratorem powyższych danych będzie Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 1 w Oświadczenia wnioskodawcy:

8 1. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej, że dane zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne z aktualnym stanem faktycznym 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)

9 ... Imię i nazwisko rodzica kandydata... Nr i seria dowodu osobistego OŚWIADCZENIE Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że: wychowuje się w rodzinie wielodzietnej, w której wychowuje się... dzieci wychowuję samotnie, jako panna, kawaler, wdowa, wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona, i nie wychowuję żadnego dziecka z jego rodzicem dziecko wraz z rodzicami/opiekunami zamieszkuje w. 4. Miejsce pracy rodziców/opiekunów to W obwodzie zamieszkują krewni... wspierający rodziców (opiekunów prawnych) w zapewnieniu mu należytej opieki.... Miejscowość, data... Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie