*Wypełnić w przypadku braku numeru PESEL

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA NR 5 w Żaganiu na rok szkolny 2016 / 2017 od dnia 01 września 2016 r. Numer w rejestrze zgłoszeń data/ podpis przyjmującego Deklarowany dzienny czas pobytu dziecka w przedszkolu. godzin, od... do... I. WARUNEK PODSTAWOWY 1 Dziecko zamieszkałe na obszarze miasta Żagań II. DANE DZIECKA Imiona Nazwisko PESEL Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość* Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania Miejscowość z kodem Ulica, nr domu i mieszkania *Wypełnić w przypadku braku numeru PESEL III. DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH Matka/ Imię i nazwisko ADRES ZAMIESZKANIA Miejscowość z kodem Ulica, nr domu i mieszkania INNE DANE KONTAKTOWE: Tel. domowy Tel. komórkowy Poczta Ojciec/ IV. KRYTERIA BRANE POD UWAGĘ W PIERWSZYM ETAPIE POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO Proszę zaznaczyć odpowiednio: TAK lub NIE Wymagane dokumenty oraz załączniki do wniosku: 1 Dziecko z rodziny wielodzietnej, wychowującej troje lub więcej dzieci 2 Dziecko z orzeczoną niepełnosprawnością Dziecko osoby (matki lub ojca) niepełnosprawnej, wobec której orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów Dziecko obojga rodziców niepełnosch, wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów Dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczoną niepełnosprawność lub znaczny bądź umiarkowany stopień niepełnosprawności. (zał. - oświadczenie) orzeczenia) orzeczenia) orzeczenia) orzeczenia)

2 6 Dziecko osoby (matki, ojca) samotnie wychowującej. 7 Dziecko objęte pieczą zastępczą. (zał. kserokopie: prawomocnego wyroku sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separacje lub aktu zgonu oraz zał. oświadczenie) dokumentu poświadczającego pieczę zastępczą) 1 V. KRYTERIA BRANE POD UWAGĘ W DRUGIM ETAPIE POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO Proszę zaznaczyć odpowiednio: TAK lub NIE Wymagane dokumenty oraz załączniki do wniosku: 1 Dziecko, którego oboje rodzice (prawni owie) pracują lub uczą się w systemie dziennym (10 pkt). (zał. - oświadczenie) 2 Dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do przedszkola (8 pkt) Dogodne względem miejsca zamieszkania dziecka położenie przedszkola (6 pkt). Dziecko, którego tylko jedno z dwojga rodziców pracuje lub uczy się w systemie dziennym (4 pkt). Dogodne względem miejsca pracy przynajmniej jednego z rodziców położenie przedszkola (2 pkt). (zał. oświadczenie) VI. PREFERENCJE rodziców/ów ch odnośnie kolejności wybranych dwóch miejskich przedszkoli (wpisz numer przedszkola innego niż wnioskowane W PREFEROWANEJ KOLEJNOŚCI) 1 MP NR 2 MP NR VII. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH: Oświadczamy, że przedłożone informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmujemy do wiadomości, że w przypadku nie zgłoszenia się dziecka do przedszkola w dniu 1 września 2016 r. i braku informacji o przyczynie jego nieobecności w placówce, w ciągu 7 dni, dziecko zostaje wykreślone z listy przyjętych do przedszkola. Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002r.Nr 101 poz. 926 ze zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku, w celu przeprowadzenia rekrutacji na rok szkolny 2016 / (czytelny podpis matki/a prawnego).. (czytelny podpis ojca/a prawnego)

3 Żagań, dnia r. WYPEŁNIONY WNIOSEK NALEŻY ZŁOŻYĆ DO 31 MARCA 2016 ROKU W WYBRANYM PRZEDSZKOLU UWAGA! DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIANIE KRYTERIÓW W WYMIENIONYCH W PUNKCIE IV i V ODPOWIEDNIO: w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego odpisu lub wyciągu z dokumentu; w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodziców/ów ch dziecka; wypełnionego oświadczenia (załącznik do niniejszego wniosku). DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ Komisja rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu: Zakwalifikowała dziecko do Miejskiego Przedszkola Nr 5 od r. 2. Skierowała dziecko do Miejskiego Przedszkola Nr Nie zakwalifikowała dziecka z powodu Podpisy przewodniczącego i członków Komisji:

4 Załącznik do WNIOSKU O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2016/ (imiona i nazwisko dziecka) OŚWIADCZENIE 1 Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że* 1. Dziecko wychowuje się w rodzinie wielodzietnej, w której wychowuje się.... dzieci 2. Wychowuję dziecko samotnie, (jako panna, kawaler, wdowa, wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona) i nie wychowuję żadnego dziecka z jego rodzicem 3. Rodzeństwo dziecka uczęszcza do przedszkola 4. Jestem zatrudniona/zatrudniony (nazwa i adres zakładu pracy, nr tel.) Prowadzę własną działalność gospodarczą (nazwa, adres i nr wpisu do ewidencji) matka/ ¹ Zgodnie z Art.20t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań

5 ojciec/ matka/ 5. W roku szkolnym 2016/2017 będę uczyć się w systemie dziennym ojciec/ (nazwa i adres szkoły/uczelni) * właściwe zaznaczyć x, wypełnić lub podkreślić Uwaga: Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniu (czytelny podpis matki/a prawnego).. (czytelny podpis ojca/a prawnego) Żagań, dnia 2016 r.

6 INFORMACJA DLA RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIENIE KRYTERIÓW WYMIENIONYCH W PUNKCIE IV i V Wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola na rok szkolny 2016 / 2017 Dziecko z rodziny wielodzietnej, wychowującej troje lub więcej dzieci Oświadczenie - załącznik Dziecko z orzeczoną niepełnosprawnością Dziecko osoby (matki lub ojca) niepełnosprawnej, wobec której orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów Dziecko obojga rodziców niepełnosch, wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosch (Dz.U. z 2011r. Nr 127, poz.721, z późn.zm.) - w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem Dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczoną niepełnosprawność lub znaczny bądź umiarkowany stopień niepełnosprawności (powyżej 16 roku życia) Dziecko osoby (matki lub ojca) samotnie wychowującej (Za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa się: pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem). Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu (w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem) oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem - załącznik Dziecko objęte pieczą zastępczą Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013r. poz.135 ze zm.) - w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem Dziecko rodziców pracujących zawodowo Dziecko rodziców uczących się i studiujących w systemie dziennym Oświadczenie - załącznik Oświadczenie - załącznik