Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły ponadgimnazjalnej/ponadpodstawowej na rok szkolny 2018/2019

Transkrypt

1 Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły ponadgimnazjalnej/ponadpodstawowej na rok szkolny 2018/2019 PESEL: Podstawa prawna art. 150 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59) Termin składania: Miejsce składania: wniosek należy wydrukować, podpisać i złożyć w szkole ponadgimnazjalnej wymienionej na liście na pierwszym miejscu. WYBRANE PLACÓWKI Placówka pierwszego wyboru 1. Placówki kolejnego wyboru Dodatkowe warunki przyjęcia do oddziałów: - Próba sprawności fizycznej - Sprawdzian kompetencji językowych (język niemiecki) - Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwskazań zdrowotnych - Zgoda opiekunów prawnych - X LO Próba sprawności fizycznej piłka nożna - X LO Próba sprawności fizycznej gimnastyka sportowa kobiet - X LO Próba sprawności fizycznej kajakarstwo - X LO Próba sprawności fizycznej pływanie - X LO Próba sprawności fizycznej taekwondo olimpijskie - VII LO Próba sprawności fizycznej siatkówka - VIII LO Próba sprawności fizycznej siatkówka - Sprawdzian kompetencji językowych (język angielski) - X LO Próba sprawności fizycznej siatkówka

2 - V LO Próba sprawności fizycznej koszykówka - V LO Próba sprawności fizycznej lekkoatletyka - V LO Próba sprawności fizycznej piłka ręczna PODSTAWOWE DANE KANDYDATA Dane osobowe kandydata Numer PESEL: Data urodzenia: Miejsce urodzenia: W przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość: Adres zamieszkania kandydata Nr domu: DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH Dane osobowe ojca / opiekuna prawnego I Adres zamieszkania ojca / opiekuna prawnego I Dane kontaktowe ojca / opiekuna prawnego I Telefon: Dane osobowe matki / opiekuna prawnego II Adres zamieszkania matki / opiekuna prawnego II Dane kontaktowe matki / opiekuna prawnego II Telefon: Numer domu: Adres Numer domu: Adres DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE Dodatkowe potrzeby edukacyjne Kandydat posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Kandydatów z problemami zdrowotnymi, ograniczającymi możliwości wyboru kierunku kształcenia ze względu na stan zdrowia, potwierdzonymi opinią publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej, w tym publicznej poradni specjalistycznej Tak Nie

3 Wielodzietność rodziny kandydata (rodzina wychowująca troje i więcej dzieci) Niepełnosprawność kandydata Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie Objęcie kandydata pieczą zastępczą Pouczenia: Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor placówki może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane we wniosku. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku i załącznikach do wniosku zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922). Ponadto przyjmuję do wiadomości że: - administratorem danych jest Urząd Miasta a - niniejsze dane zbierane są w celu sprawnego przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły ponadgimnazjalnej oraz w przypadku pozytywnego wyniku rekrutacji w celu sprawnego realizowania zadań szkoły ponadgimnazjalnej oraz zadań Miasta będącego organem prowadzącym - przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania za pośrednictwem placówki pierwszego wyboru lub placówki, do której dziecko będzie uczęszczało. Data wypełnienia wniosku Podpis rodziców / opiekunów prawnych / pełnoletniego kandydata Data przyjęcia wniosku przez placówkę

4 Spełnianie kryteriów określonych w ustawie Prawo Oświatowe L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Spełnianie kryterium TAK/NIE /ODMAWIAM* 1 Wielodzietność rodziny Oświadczenie' o wielodzietności rodziny kandydata kandydata 2 Niepełnosprawność kandydata Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane przez poradnię psychologiczno-pedagogiczną ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności 3 Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4 Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5 Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6 Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 1 Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. (Dz U. z 2011 r Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu lub oświadczenie 2 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 7 Objęcie pieczą zastępczą Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) Dokumentem potwierdzającym spełnianie kryterium jest: oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata niepełnoletniego lub kandydata pełnoletniego. 1. Zgodnie z art. 131 pkt. 2 ustawy Prawo oświatowe, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 2. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka. Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej. * Dla kryterium, które jest spełniane należy wpisać TAK. Dla kryterium, które nie jest spełniane należy wpisać NIE. Wpisanie odpowiedzi ODMAWIAM oznacza, że rodzice/opiekunowie prawni odmawiają podania informacji, co będzie skutkowało nieuwzględnieniem danego kryterium przy obliczaniu punktów.

5 Imię i nazwisko rodzica1): 1) ) Seria i numer dowodu osobistego: 1) )..... Adres zamieszkania rodzica1): 1) ) Imię i nazwisko oraz PESEL dziecka (kandydata): Oświadczenie Oświadczam/oświadczamy4), że wraz z dzieckiem zamieszkuję/zamieszkujemy4) w ie - tak / nie4). Oświadczam/oświadczamy4), że moje/nasze4) dziecko wychowuje się w rodzinie wielodzietnej2) - tak / nie4). Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko3) i nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem1) - tak / nie4). Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 1) (Czytelny podpis rodzica1) składającego oświadczenie) 2) (Czytelny podpis rodzica1) składającego oświadczenie)... (Miejscowość, data) 1) rodzice - należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem, 2) wielodzietność rodziny - oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci, 3) samotne wychowywanie dziecka - oznacza to pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem, 4) niepotrzebne skreślić.