Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Niepublicznego Tęcza w Szczecinku na rok szkolny 2017/2018. I Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych 1

Transkrypt

1 . (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego ).. adres do korespondencji Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Niepublicznego Tęcza w Szczecinku na rok szkolny 2017/2018 I Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych 1 Dyrektor Przedszkola Niepublicznego Tęcza w Szczecinku Pani Małgorzata Bernaś 1. Imię/ imiona i nazwisko dziecka (tabele należy wypełnić czytelnie literami drukowanymi) 2. Data i miejsce urodzenia dziecka 3. PESEL dziecka(w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość) 4. Imię/ imiona i nazwisko rodziców Matki 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i dziecka 2 Ojca 6. Numery telefonów rodziców Matki Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu/ nr mieszkania Ojca II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne 3 Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składnia wniosku o przyjęcie do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych Zgodnie z art.150ust.1 ustawy Prawo Oświatowe, wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli 2 Zgodnie z art.131 ust.1 ustawy- Prawo Oświatowe, do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art.25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 3 Zgodnie z art.150 ust.1 pkt.5 ustawy- Prawo Oświatowe, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, albo szkół ( oddziały przedszkolne) 4 Zgodnie z art.150 ust.1 pkt.5 ustawy- Prawo Oświatowe, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych lub innych form wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.

2 III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie 5 *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 7 kryteriów wstaw znak X L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełniane kryterium Tak*) Nie*) 1. Wielodzietność Oświadczenie 6 o wielodzietności rodziny 2. Niepełnosprawność 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców 4. Niepełnosprawność obojga rodziców 5. Niepełnosprawność rodzeństwa 6. Samotne wychowywanie dziecka w rodzinie 7 Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub o stopniu niepełnosprawności. art.76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r., poz. 2046) Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r., poz. 2046) Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r., poz. 2046) Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 8 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. 5 Zgodnie z art.131 ust.2i3 ustawy- Prawo Oświatowe, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. 6 Zgodnie z art.150 ust.6 ustawy Prawo Oświatowe, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 7 Definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną. 8 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnego z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka9 patrz pkt.8). Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej.

3 7. Objęcie dziecka pieczą zastępczą dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) Do wniosku dołączam 9 dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez organ prowadzący *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 5 kryteriów wstaw znak X L.p. Kryterium Tak*) Nie*) 1. Oboje rodzice, bądź opiekunowie prawni, pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym, prowadzą działalność rolniczą lub pozarolniczą działalność gospodarczą. 2. Kandydat ma rodzeństwo, uczęszczające już do przedszkola (oddziału przedszkolnego, szkoły), w którym ubiega się o przyjęcie. 3. Kandydat uczęszczał wcześniej do oddziału żłobkowego w przedszkolu, do którego ubiega się o przyjęcie. 4. Miejsce zamieszkania rodziców, bądź opiekunów prawnych, znajduje się w pobliżu przedszkola (przedszkole jest najbliższą placówką tego typu). 5. Miejsce pracy jednego z rodziców, bądź opiekunów prawnych, znajduje się w pobliżu przedszkola (oddziału przedszkolnego), do którego ubiega się o przyjęcie. 6. Ilość punktów razem 1. Do wniosku dołączam 10 oświadczenia o spełnieniu kryteriów wymienionych w punkcie Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, przeprowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016r.- Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017r.poz.59). 2.Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole oraz innych form wychowania przedszkolnego, wskazanych w II części wniosku. Oświadczenie wnioskodawcy: 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym Zgodnie z art.150 ust.2 ustawy- Prawo Oświatowe do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnienie przez kandydatów kryteriów. 10 Zgodnie z art. 150 ust.6 ustawy- Prawo Oświatowe, oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej, za składanie fałszywych zeznań. Składając oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia:. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 11 Zgodnie z art Kodeksu karnego-kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

4 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. 2015r, 2135 z późn. zm.)... Data Czytelny podpis rodziców Oświadczenie Nr 1 Imię i nazwisko rodzica*... Adres zamieszkania rodzica*. Oświadczam, że wraz z dzieckiem zamieszkuję w Gminie Miasto Szczecinek Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczenie Nr 2 Imię i nazwisko rodzica*... Adres zamieszkania rodzica*. Oświadczam, że jestem/jesteśmy rodziną wielodzietną.** Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

5 ** wielodzietność rodziny oznacza to rodzinę wychowując ą troje i więcej dzieci Oświadczenie Nr 3 Imię i nazwisko rodzica*.. Adres zamieszkania rodzica*.. Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko** i nie wychowuję wspólnie co najmniej jednego dziecka z jego rodzicem*... (imię, nazwisko i pesel dziecka)... Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ** samotne wychowywanie dziecka oznacza to pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobą rozwiedzioną, chyba że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.

6 Oświadczenie Nr 4 Imię i nazwisko rodzica*(matka). (ojciec).. Adres zamieszkania rodzica*. Oświadczam, że jestem zatrudniona/zatrudniony na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczę się w trybie dziennym, prowadzę działalność rolniczą lub pozarolniczą działalność gospodarczą (nazwa i adres zakładu pracy).. w pełnym/ niepełnym wymiarze** (nazwa i adres zakładu pracy).. w pełnym/ niepełnym wymiarze**

7 Jestem świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ** odpowiednie należy podkreślić.