Wniosek o przyjęcie dziecka

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr RKA Burmistrza Łomianek z dnia 1 marca 2016 r. Imiona i Nazwiska wnioskodawców rodziców Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Przedszkola Samorządowego w. Wniosek o przyjęcie dziecka urodzonego w roku do Przedszkola Samorządowego w. I. Dane osobowe i rodziców (tabelę należy wypełnić czytelnie literami drukowanymi) 1. Imię/Imiona i Nazwisko 2. Data urodzenia 3. PESEL w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imię/Imiona i Nazwiska rodziców 5. Adres miejsca zamieszkania 6. Adres miejsca zamieszkania 7. Adres miejsca zamieszkania 1 1 Zgodnie z art. 20c ust. 1 ustawy o systemie oświaty, do publicznego przedszkola przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy - Gminy Łomianki. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 1

2 8. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców 2 Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej W poz. 5,6 i 7 należy wpisać pełny adres II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie do Przedszkola Samorządowego w..... Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie do więcej niż jednego przedszkola, zobowiązany jest wpisać nazwę przedszkola w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 1. Pierwszy wybór 2. Drugi wybór 3. Trzeci wybór III. Nazwa i adres szkoły podstawowej, w obwodzie której dziecko jest zameldowane (dotyczy dzieci 6-letnich).. IV. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie. *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 7 kryteriów należy wstawić znak X L.p. Kryterium Wymagane dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium Tak *) Nie *) 1. Wielodzietność 3 rodziny Oświadczenie 4 o wielodzietności rodziny, 2. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności. poświadczana za zgodność z oryginałem przez rodzica. 2 Zgodnie z art. 20t ust. 1 pkt 4 ustawy o systemie oświaty, adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców należy podać, jeśli je posiadają. 3 Zgodnie z art. 20 b, pkt 1 ustawy o systemie oświaty, definicja wielodzietność oznacza, że rodzina wychowuje troje i więcej dzieci 4 Zgodnie z art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. Klauzula ta zastępuje pouczenie przez dyrektora przedszkola o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 2

3 jednego z rodziców obojga rodziców rodzeństwa Samotne wychowywanie w rodzinie; 5 Objęcie pieczą zastępczą. niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011r. Nr 127, poz.721 ze poświadczana za zgodność z oryginałem przez rodzica. niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011r. Nr 127, poz.721 ze poświadczana za zgodność z oryginałem przez rodzica. niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011r. Nr 127, poz. 721 ze poświadczana za zgodność z oryginałem przez rodzica. Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu, oraz oświadczenie 6 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. poświadczana za zgodność z oryginałem przez rodzica Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, ze poświadczana za zgodność z oryginałem przez rodzica Do wniosku dołączamy oświadczenia i dokumenty 7 potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punkcie: Zgodnie z art. 20 b pkt 2 ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowywania dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji, orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 6 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz o niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka w punkcie 6. Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie przez dyrektora przedszkola o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 7 Zgodnie z art. 20t ust. 2 pkt 1 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kryteriów. 3

4 V. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez Radę Miejską w Łomiankach Uchwała Nr XIV/171/2016 z dnia 26 lutego 2016 r. *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 6 kryteriów należy wstawić znak X L.p. Kryterium Wymagane dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium Tak *) Nie *) 1. Dochód 8 na członka rodziny opiekunów dziecka o dochodzie 10 na członka rodziny Dziecko, którego oboje rodzice/prawni opiekunowie pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą. Kryterium stosuje się również do pracującego/studiującego rodzica/prawnego opiekuna samotnie wychowującego dziecko Dziecko, którego rodzice/prawni opiekunowie lub rodzic/prawny opiekun samotnie wychowujący dziecko są płatnikami podatku dochodowego od osób fizycznych na rzecz Gminy Łomianki Oświadczenie 9 o zatrudnieniu/nauce lub prowadzeniu gospodarstwa rolnego albo pozarolniczej działalności gospodarczej obojga rodziców/prawnych opiekunów lub samotnego rodzica/prawnego opiekuna Oświadczenie 9 o rozliczaniu podatku dochodowego od osób fizycznych na rzecz Gminy Łomianki (od każdego z rodziców/prawnych opiekunów) Dziecko, którego jeden z rodziców/prawnych opiekunów jest płatnikiem podatku dochodowego od osób fizycznych na rzecz Gminy Łomianki Dziecko, którego rodzeństwo będzie kontynuowało w roku szkolnym 2016/2017 edukację przedszkolną w tym samym przedszkolu Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu wynosi, co najmniej 8 godzin Oświadczenie 9 o rozliczaniu podatku dochodowego od osób fizycznych na rzecz Gminy Łomianki (od jednego z rodziców/prawnych opiekunów) opiekunów o uczęszczaniu do przedszkola rodzeństwa w roku szkolnym 2016/2017 opiekunów o planowanym pobycie dziecka w przedszkolu 8 Pod pojęciem dochodu, rozumie się dochód, o którym mowa w art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, z tym że w przypadku przychodów podlegających opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c i art. 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, ze. zm.), pomniejsza się je o koszty uzyskania przychodu, zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne. 9 Zgodnie z art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. Klauzula ta zastępuje pouczenie przez dyrektora przedszkola o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 10 Zgodnie z art. 20c ust. 10 przy obliczaniu dochodu członka rodziny, bierze się pod uwagę przeciętny miesięczny dochód z 3 miesięcy wybranych spośród ostatnich 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku. 4

5 Do wniosku dołączamy oświadczenia 11 potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punkcie: Deklaracja rodziców : Deklarujemy, że dziecko będzie korzystało z opieki i zajęć organizowanych w przedszkolu w następujących godzinach: od godz... do godz.. Pouczenie : 1. W przypadku nieprzedstawienia dokumentów, potwierdzających spełnianie kryterium przyjmuje się, że kandydat nie zostanie zakwalifikowany do postępowania rekrutacyjnego. 2. Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach składanych do wniosku, w terminie wyznaczonym przez przewodniczącego. 3. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (t.j. Dz.U. z 2015 r. poz ze 4. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli wskazanych w II części wniosku. Oświadczenia wnioskodawców 1. Oświadczamy, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2015, poz ze, data... czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów 11 Zgodnie z art. 20t ust. 2 pkt 2 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kryteriów określonych przez organ prowadzący. 12 Zgodnie z art Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 5