WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO (PIERWSZEJ PREFERENCJI)

Transkrypt

1 Data przyjęcia zgłoszenia (wypełnia szkoła) Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 61/2017 Wójta Gminy Dobra z dnia 18 kwietnia 2017 r.. WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO (PIERWSZEJ PREFERENCJI) W 1) (Publicznej Szkole Podstawowej w Bezrzeczu, Publicznej Szkole Podstawowej w Dołujach w Zespole Szkół w Dołujach, Publicznej Szkole Podstawowej im. Przyjaciół Dzieci w Mierzynie) 1) wpisać właściwe na rok szkolny 2017/2018 I DANE DZIECKA 1. Imiona i nazwisko dziecka Data urodzenia: PESEL Seria i numer paszportu/dokumentu tożsamości (wypełniane, gdy brak numeru PESEL): Adres zamieszkania dziecka: II PLACÓWKA DRUGIEJ PREFERENCJI 1. Nazwa i adres punktu przedszkolnego:... III PLACÓWKA TRZECIEJ PREFERENCJI 1. Nazwa i adres punktu przedszkolnego:... IV DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH MATKA/OPIEKUN PRAWNY* OJCIEC/OPIEKUN PRAWNY* 1. Imię i nazwisko 1. Imię i nazwisko 1

2 2. Telefon kontaktowy 2. Telefon kontaktowy 3. Adres 3. Adres 4. Adres zamieszkania (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka) 4. Adres zamieszkania (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka) Oświadczam, że zgodnie z art. 150 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59) do niniejszego wniosku dołączam dokumenty, zaświadczenia oraz oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów określonych w załączniku do wniosku informacja o spełnianiu kryteriów. Oświadczam, iż dane przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Ponadto przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do punktu przedszkolnego. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) (podpis rodzica / opiekuna prawnego) Załącznik do wniosku informacja o spełnianiu kryteriów 1. Kryteria określone w art. 131 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59). Lp. Kryterium 1. Wielodzietność rodziny kandydata 2. Niepełnosprawność kandydata 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Spełnianie kryterium Tak/Nie/Odmawiam* 2. Kryteria określone w uchwale Nr XXII/296/2017 Rady Gminy Dobra z dnia 30 marca 2017 r. w sprawie ustalenia kryteriów rekrutacji do oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych oraz publicznych innych form wychowania przedszkolnego prowadzonych przez Gminę Dobra (Dz. Urz. Woj. Zachodniopomorskiego z 2017 r. poz. 1676). Lp Kryterium dziecko, którego oboje rodzice (opiekunowie prawni) zamieszkują na terenie gminy Dobra; kryterium stosuje się również do rodzica (opiekuna prawnego) zamieszkałego na terenie gminy Dobra samotnie wychowującego dziecko dziecko, którego oboje rodzice (opiekunowie prawni) pracujący zawodowo, uczący się w trybie dziennym, prowadzący gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą; kryterium stosuje się również do rodzica (opiekuna prawnego) pracującego zawodowo, uczącego się w trybie dziennym, prowadzącego gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą samotnie wychowującego dziecko 2 Spełnianie kryterium Tak/Nie/Odmawiam*

3 dziecko, którego rodzice (opiekunowie prawni) objęci są pomocą socjalną; kryterium stosuje się również do rodzica (opiekuna prawnego) objętego pomocą socjalną samotnie wychowującego dziecko dziecko, którego oboje rodzice (opiekunowie prawni) rozliczają podatek dochodowy od osób fizycznych do właściwego terytorialnie dla gminy Dobra urzędu skarbowego, jako mieszkańcy gminy Dobra; kryterium stosuje się również do rodzica (opiekuna prawnego) rozliczającego podatek dochodowy od osób fizycznych do właściwego terytorialnie dla gminy Dobra urzędu skarbowego, jako mieszkańca gminy Dobra samotnie wychowującego dziecko dziecko, którego rodzeństwo będzie nadal kontynuować edukację przedszkolną w tej samej publicznej innej formie wychowania przedszkolnego lub w tym samym oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej lub naukę w szkole podstawowej, przy której funkcjonuje dana publiczna inna forma wychowania przedszkolnego** dziecko urodzone w 2012 r., które nie było wcześniej objęte wychowaniem przedszkolnym Oświadczam, że zgodnie z art. 150 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59) do wniosku dołączam dokumenty i oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów określonych w pkt 1 oraz oświadczenia i zaświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów określonych w pkt 2 niniejszego załącznika. (podpis rodzica / opiekuna prawnego) Uwaga: * dla kryterium, które jest spełnianie należy wpisać TAK. Dla kryterium, które nie jest spełniane należy wpisać NIE. Wpisanie odpowiedzi ODMAWIAM oznacza, że rodzic/opiekun prawny odmawia podania informacji, co będzie skutkować nieuwzględnieniem danego kryterium przy obliczaniu punktów. ** aby dziecko uzyskało punkty za kryterium 5, należy pisać TAK. Dziecko otrzyma tylko punkty w tym samym punkcie przedszkolnym albo w tym samym oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej, w którym rodzic złożył deklarację o kontynuacji edukacji przedszkolnej przez rodzeństwo kandydata albo jego rodzeństwo będzie nadal kontynuować naukę w szkole podstawowej, przy której funkcjonuje dany punkt przedszkolny lub dany oddział przedszkolny w szkole podstawowej 3

4 Oświadczenie Nr 1 Oświadczam, że wraz z dzieckiem zamieszkuję w gminie Dobra.. 4

5 Oświadczenie Nr 2 Oświadczam, że jestem/jesteśmy rodziną wielodzietną.** ** wielodzietność rodziny oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci 5

6 Oświadczenie Nr 3 Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko** i nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem*. (imię, nazwisko i pesel dziecka). ** samotne wychowywanie dziecka oznacza to pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem 6

7 Oświadczenie Nr 4 1) oświadczam, że jestem zatrudniona/zatrudniony na podstawie umowy o pracę/ o dzieło/zlecenia** na czas od. do w... (nazwa i adres zakładu pracy) w pełnym/niepełnym wymiarze**; 2) oświadczam, że uczę się w trybie dziennym** w. ; (nazwa i adres szkoły/uczelni) 3) oświadczam, że prowadzę gospodarstwo rolne**; 4) oświadczam, że prowadzę pozarolniczą działalność gospodarczą**. i nie przebywam na urlopie macierzyńskim / rodzicielskim / wychowawczym / bezpłatnym. ** odpowiednie należy podkreślić 7

8 Oświadczenie Nr 5 Oświadczam, że zamieszkuję na terenie gminy Dobra i rozliczam podatek dochodowy od osób fizycznych do właściwego terytorialnie dla gminy Dobra urzędu skarbowego, jako mieszkaniec gminy Dobra, którym jest: (nazwa i adres urzędu skarbowego).. 8

9 Oświadczenie Nr 6 Oświadczam, że rodzeństwo mojego dziecka. (imię i nazwisko i pesel dziecka) 1) będzie nadal kontynuować edukację przedszkolną w tym samym punkcie przedszkolnym**... (nazwa punktu przedszkolnego) lub 2) będzie nadal kontynuować edukację przedszkolną w tym samym oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej**... (nazwa szkoły podstawowej) albo 3) będzie nadal kontynuować naukę w szkole podstawowej, przy której funkcjonuje dany punkt przedszkolny lub dany oddział przedszkolny w szkole podstawowej**... (nazwa szkoły podstawowej). ** odpowiednie należy podkreślić 9

10 Oświadczenie Nr 7a Oświadczam, iż moje dziecko... urodzone (imię i nazwisko dziecka) w 2012 r. nie było wcześniej objęte wychowaniem przedszkolnym w publicznym lub niepublicznym przedszkolu albo w publicznej lub niepublicznej innej formie wychowania przedszkolnego.. 10