Przedszkole Mis Uszatek w Zespole Szkół w Nekli. Dyrektor Zespołu Szkól w Nekli WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2019/2020

Transkrypt

1 Przedszkole Mis Uszatek w Zespole Szkół w Nekli Data:. Wniosek proszę wypełnić pismem drukowanym. Dyrektor Zespołu Szkól w Nekli WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2019/2020 Proszę o przyjęcie dziecka do Przedszkola Mis Uszatek w Zespole Szkół w Nekli od dnia. I. DANE DZIECKA PESEL Nazwisko Imiona Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres zameldowania Pierwsze Drugie.. Adres zamieszkania II.DANE OSOBOWE RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA: Imię i nazwisko: MATKA / PRAWNY OPIEKUN Imię i nazwisko: OJCIEC / PRAWNY OPIEKUN Adres zamieszkania: Adres zamieszkania: Adres poczty Telefon Adres poczty Telefon

2 III. Informacja o spełnianiu kryteriów (na podstawie art. 131 z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017 r. poz. 59) CZĘŚĆ A: Kryteria podstawowe (przy każdym kryterium proszę znakiem x - zaznaczyć właściwą odpowiedź i złożyć dokument potwierdzający jego spełnianie) Kryterium Dokument potwierdzający spełnienie kryterium Wielodzietność rodziny Oświadczenie o wielodzietności rodziny dziecka 1 dziecka ( troje i więcej dzieci) 2 Niepełnosprawność dziecka Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność 3 Niepełnosprawność jednego z Orzeczenie o niepełnosprawności rodziców/ opiekunów dziecka 4 Niepełnosprawność obojga Orzeczenie o niepełnosprawności rodziców/ opiekunów TAK NIE 5 6 Niepełnosprawność rodzeństwa dziecka Samotne wychowywanie dziecka 7 Objęcie dziecka pieczą zastępczą Orzeczenie o niepełnosprawności Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód separację akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą CZĘŚĆ B: Dodatkowe kryteria ustalone dla przedszkoli publicznych prowadzonych przez Gminę Nekla Uchwała Nr XXIV/163/2017 Rady Miejskiej Gminy Nekla z dnia 13 lutego 2017 r. (przy każdym kryterium proszę znakiem x - zaznaczyć właściwą odpowiedź i złożyć dokument potwierdzający jego spełnianie) Kryterium Rodzice/prawni opiekunowie dziecka pracują, studiują w 8 trybie stacjonarnym prowadzą działalność gospodarczą 9 Rodzeństwo dziecka uczęszcza już do tego przedszkola 10 Czas pobytu dziecka w przedszkolu zadeklarowany przez rodziców- powyżej 8 godzin dziennie 11 Czas pobytu dziecka w przedszkolu zadeklarowany przez rodziców- powyżej 5 godzin dziennie do 8 godzin Dokument potwierdzający spełnienie kryterium TAK NIE Oświadczenie rodziców o zatrudnieniu, studiowaniu w trybie stacjonarnym prowadzeniu działalności gospodarczej Kopia deklaracji o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w tym przedszkolu Oświadczenie rodziców zawarte we wniosku dotyczące deklarowanego czasu pobytu dziecka w przedszkolu ( powyżej 8 godzin dziennie) Oświadczenie rodziców zawarte we wniosku dotyczące deklarowanego czasu pobytu dziecka w przedszkolu ( powyżej5 godzin dziennie do 8 godzin) Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie:...

3 IV. Oświadczam, że dziecko będzie przebywało w przedszkolu od godz do godz V.Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu (stan zdrowia, ewentualne potrzeby specjalne itp.) Pouczenie: IV. 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017 r. poz. 59) 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor przedszkola. Oświadczenia wnioskodawcy: 1.Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015, poz. 2135) podpis matki /opiekuna prawnego podpis ojca / opiekuna prawnego data Decyzja Komisji Rekrutacyjnej: Dziecko zostało przyjęte/ nie przyjęte do przedszkola. Uzasadnienie (wypełnia się tylko w przypadku nie przyjęcia dziecka do placówki, należy wpisać powód negatywnej decyzji) Podpis dyrektora przewodniczącego komisji rekrutacyjnej

4 Oświadczenie o wielodzietności rodziny dziecka Oświadczam, że kandydat (imię i nazwisko dziecka) do Przedszkola Mis Uszatek w Nekli spełnia kryterium wielodzietności rodziny, o którym mowa w art. 131 ust. 2 pkt 1 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 996 ze zm.), w rozumieniu art. 4 pkt 42 ww. Ustawy. Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 1 (podpis osoby składającej oświadczenie) * Wielodzietność rodziny - oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. 1 Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

5 Oświadczenie o samotnym wychowaniu dziecka oraz niewychowywaniu dziecka wspólnie z jego rodzicem Oświadczam, że kandydat (imię i nazwisko dziecka) do Przedszkola Mis Uszatek w Nekli spełnia kryterium samotnego wychowywania, o którym mowa w art. 131 ust. 2 pkt 6 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 996 ze zm.), w rozumieniu art. 4 pkt 43 ww. Ustawy. Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 2. (podpis osoby składającej oświadczenie) * samotne wychowywanie dziecka oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba, że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 2 Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

6 Oświadczenie o zatrudnieniu, studiowaniu w trybie stacjonarnym prowadzeniu działalności gospodarczej. Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna: Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna: Oświadczam, że*: - jestem zatrudniona/zatrudniony w... (nazwa i adres zakładu pracy) - prowadzę własną działalność gospodarczą.. z siedzibą w.. jestem osoba uczącą się w trybie stacjonarnym. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia..., dnia... (miejscowość i data) oświadczenie podpis osoby składającej Oświadczenie o zatrudnieniu, studiowaniu w trybie stacjonarnym prowadzeniu działalności gospodarczej. Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna: Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna: Oświadczam, że*: - jestem zatrudniona/zatrudniony w... (nazwa i adres zakładu pracy) - prowadzę własną działalność gospodarczą.. z siedzibą w..

7 jestem osoba uczącą się w trybie stacjonarnym. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia..., dnia... (miejscowość i data) oświadczenie podpis osoby składającej