WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W GNIECHOWICACH na rok szkolny 2019/2020

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO na rok szkolny 2019/2020 Wypełniony wniosek należy złożyć w sekretariacie szkoły podstawowej w terminie r. w godz Data złożenia wniosku: Numer wniosku: DANE OSOBOWE KANDYDATA PESEL (w przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość) Data urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA KANDYDATA DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Drugie imię ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon dom/komórka Adres DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Drugie imię ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon dom/komórka Adres INFORMACJE O ZŁOŻENIU WNIOSKU O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNYCH JEDNOSTEK PROWADZĄCYCH WYCHOWANIE PRZEDSZKOLNE (w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych) Lp. Nazwa placówki i adres 1. pierwszego wyboru 2. drugiego wyboru 3. trzeciego wyboru 1

2 KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak x ) Kryteria podstawowe wynikające z ustawy Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017 r. poz. 59) Wielodzietność rodziny kandydata (wielodzietność rodziny- oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci) 1. - oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata Niepełnosprawność kandydata - orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, 2. przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób 3. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób 4. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata - orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, 5. przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie (samotne wychowywanie dziecka - oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem) 6. - prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Objęcie kandydata pieczą zastępczą - dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu 7. rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, ze zm.) Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punktach. Tak* Nie* Kryteria do drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego określone uchwałą Nr XXIX/383/17 Rady Miejskiej w Kątach Wrocławskich z dnia 30 marca 2017 r. Tak* Nie* Kandydat, który w poprzednim roku szkolnym nie został przyjęty z powodu braku miejsc do tej placówki, w której obecnie składa wniosek - oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o nieprzyjęciu dziecka do przedszkola w poprzednim roku szkolnym Rodzice dziecka, prawni opiekunowie/ rodzic, prawny opiekun samotnie wychowujący dziecko pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, prowadzą gospodarstwo rolne albo pozarolniczą działalność gospodarczą lub uczą się w systemie dziennym - zaświadczenie o zatrudnieniu od pracodawcy lub - oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej wraz z aktualnym zaświadczeniem o niezaleganiu w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne ZUS lub - zaświadczenie z Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników oraz opłacaniu składek KRUS lub - zaświadczenie ze szkoły lub uczelni o pobieraniu nauki w systemie dziennym Co najmniej jeden rodzic / prawny opiekun rozlicza się z podatku dochodowego od osób fizycznych w Pierwszym Urzędzie Skarbowym we Wrocławiu - zaświadczenie z Pierwszego Urzędu Skarbowego we Wrocławiu o rozliczeniu się z podatku dochodowego od osób 2

3 fizycznych Dziecko posiada co najmniej jedno rodzeństwo korzystające z usług danego przedszkola lub oddziału przedszkolnego funkcjonującego przy szkole podstawowej, do którego składany jest wniosek o przyjęcie - oświadczenie rodziców/ prawnych opiekunów o uczęszczaniu rodzeństwa kandydata do danej placówki (przedszkola, oddziału przedszkolnego funkcjonującego przy szkole podstawowej lub szkoły podstawowej) Zgłoszenie jednocześnie do tej samej placówki dwoje lub więcej dzieci - oświadczenie rodziców/ prawnych opiekunów o jednoczesnym ubieganiu się o miejsce w tej samej placówce wraz z rodzeństwem Deklarowany wymiar czasu pobytu dziecka w placówce 7 godzin lub więcej - oświadczenie rodziców/ prawnych opiekunów dotyczące deklarowanego czasu pobytu dziecka w przedszkolu, oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej Zgodnie z art. 131 ust.4 ustawy Prawo oświatowe - organ prowadzący określił dokumenty niezbędne do potwierdzenia ww. kryteriów. Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punktach. Zobowiązuję się w okresie od do br. w godz pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, do którego zostało zakwalifikowane (sekretariat placówki). W przypadku braku potwierdzenia woli dziecko nie zostanie przyjęte do placówki. Podpis matki/ opiekunki prawnej Podpis ojca /opiekuna prawnego KLAUZULA INFORMACYJNA Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO) przyjmujemy do wiadomości, że: administratorem danych jest Szkoła Podstawowa w Gniechowicach, ul. Szkolna 4, Kąty Wrocławskie; tel , gniechowice@poczta.onet.pl., dane przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) tj. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze oraz art. 6 ust. 1 lit. e) RODO tj. przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi; podanie danych jest obowiązkiem ustawowym, a konsekwencją niepodania danych jest brak możliwości udziału w postępowaniu rekrutacyjnym, celami przetwarzania danych są: rekrutacja, a po pozytywnym wyniku rekrutacji w dalszej kolejności cele wynikające z realizacji zadań określonych w ustawie Prawo Oświatowe, ustawie o systemie oświaty, ustawie o systemie informacji oświatowej oraz wydanych do nich aktów wykonawczych, a także Statutu placówki, odbiorcami danych mogą być podmioty przetwarzające dane na zlecenie administratora (m.in. firmy IT, kancelarie prawne, itp.), dane przechowywane będą przez okres ustalany odrębnie dla każdego celu przez administratora, na podstawie kategorii archiwalnej akt, w oparciu o przetwarzane dane nie będzie miało miejsca zautomatyzowane podejmowanie decyzji ani profilowanie, przysługuje nam prawo do żądania dostępu do danych oraz do ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, sprzeciwu wobec przetwarzania, usunięcia, a także prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, Warszawa, gdyby przetwarzanie danych naruszało wymienione prawa lub naruszało RODO, we wszystkich sprawach dot. przetwarzania danych osobowych oraz realizacji przysługujących praw związanych z przetwarzaniem danych osobowych można kontaktować się z wyznaczonym inspektorem ochrony danych przez korzuch@infoic.pl Oświadczenia wnioskodawcy: Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. Podpis matki/opiekunki prawnej. Podpis ojca/ opiekuna prawnego.., dnia 3

4 DECYZJA DOTYCZĄCA ZAKWALIFIKOWANIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu: 2019 roku podjęła następującą decyzję * : 1) zakwalifikowała dziecko do oddziału przedszkolnego 2) nie zakwalifikowała dziecka do oddziału przedszkolnego 3) *niepotrzebne: 1) albo 2) - skreślić Uzasadnienie odmowy zakwalifikowania: Podpisy przewodniczącego i członków Komisji Rekrutacyjnej: 1). przewodniczący komisji.. 2). członek komisji.. 3). członek komisji.. DECYZJA DOTYCZĄCA PRZYJĘCIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu: 2019 roku podjęła następującą decyzję * : 1) przyjęła dziecko do oddziału przedszkolnego Liczba uzyskanych punktów. 2) nie przyjęła dziecka do oddziału przedszkolnego *niepotrzebne: 1) albo 2) - skreślić Uzasadnienie odmowy przyjęcia: Podpisy przewodniczącego i członków Komisji Rekrutacyjnej: 1). przewodniczący komisji.. 2). członek komisji.. 3). członek komisji.. 4

5 5