WNIOSEK. Proszę o przyjęcie dziecka do klasy/oddziału* (słownie) Szkoły Podstawowej im. H. CH. Andersena w Jawidzu, Spiczyn.

Transkrypt

1 WNIOSEK Proszę o przyjęcie dziecka do klasy/oddziału* (słownie) Szkoły Podstawowej im. H. CH. Andersena w Jawidzu, Spiczyn Dane osobowe dziecka Dane dziecka PESEL PROSZĘ WYŁPEŁNIAĆ LITERAMI DRUKOWANYMI IMIĘ DRUGIE IMIĘ NAZWISKO DATA URODZENIA MIEJSCE URODZENIA Adres zamieszkania dziecka Adres zameldowania dziecka na pobyt stały/czasowy(właściwe podkreślić) Dane matki(prawnej opiekunki) Dane rodziców (prawnych opiekunów) IMIĘ NAZWISKO TELEFON KONTAKTOWY Adres zamieszkania Dane ojca(prawnego opiekuna) IMIĘ NAZWISKO TELEFON KONTAKTOWY Adres zamieszkania 1

2 Wypełnia rodzic, którego dziecko zameldowane jest poza obwodem szkoły Dane o macierzystej szkole Pełna nazwa szkoły obwodowej Adres szkoły MIEJSCOWOŚĆ/ULICA NR DOMU NR LOKALU Uzasadnienie rodziców (opiekunów prawnych) o konieczności zapisania dziecka do szkoły w przypadku zamieszkania i zameldowania dziecka poza obwodem szkoły Informacje dodatkowe o dziecku (wpisać TAK lub NIE ) Czy dziecko było objęte pomocą psychologicznopedagogiczną? Czy dziecko miało założoną Kartę Indywidualnych Potrzeb Ucznia (KIPU)? Czy dziecko posiada opinię poradni psychologicznopedagogicznej (dołączyć kopię ostatniej opinii)? Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności (jeśli tak to dołączyć kopię orzeczenia)? Dziecko rodzica (prawnego opiekuna) samotnie je wychowującego? Dziecko rodziców (prawnych opiekunów) niepełnosprawnych? Dziecko w rodzinie zastępczej? Zgoda na realizację działań statutowych szkoły na poszczególnych etapach edukacyjnych oddział przedszkolny, etap I klasy I III, etap II klasy IV VI Udział w zajęciach religii* Udział w zajęciach etyki* Kierowanie w razie konieczności do poradni psychologicznopedagogicznej* Statutowe działania szkoły związane z przetwarzaniem danych osobowych* Umieszczanie wizerunku (zdjęć) dziecka na stronie internetowej szkoły i gazetkach * niepotrzebne skreślić W przypadku zmiany stanowiska, co do powyższych działań obowiązuje forma pisemna skierowana do Dyrektora Szkoły. 2

3 Kryteria przyjęcia Poniższe informacje będą służyć do ustalenia kolejności pierwszeństwa przyjęcia dzieci do oddziału przedszkolnego/szkoły, zgodnie z obowiązującymi zasadami naboru. W poniższej tabeli należy zakreślić wybrane odpowiedzi. Kryterium podstawowe Wielodzietność rodziny kandydata Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata pełnosprawność kandydata pełnosprawność jednego z rodziców kandydata. pełnosprawność obojga rodziców kandydata pełnosprawność rodzeństwa kandydata Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z rodzicem. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz oraz z 2013 r. poz. 154 i 866). Kryteria dodatkowe Kandydat zamieszkuje w danym obwodzie szkolnym Do placówki uczęszcza(ło) rodzeństwo kandydata 3

4 Godzenie obowiązków rodzinnych z pracą zawodową rodziców Kandydat mieszka na terenie gminy poza obwodem szkoły Oboje rodzice/prawni opiekunowie kandydata mają status osoby pracującej lub uczącej się w systemie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą. Kryterium stosuje się również do pracującego/studiującego rodzica samotnie wychowującego dziecko Odległość miejsce zamieszkania kandydata od siedziby oddziału przedszkolnego/szkoły nie przekracza 3 km Oświadczam, że moja rodzina spełnia kryterium wielodzietności, co oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.. Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniu, w terminie wyznaczonym przez przewodniczącego. Podane dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z ustawą z 29 października 1997 r. o ochronie danych osobowych? (Dz. U. z 2002 Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) * Przez rodzica należy rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem. Oświadczam, że jestem osobą samotnie wychowującą dziecko, co oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba, że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniu, w terminie wyznaczonym przez przewodniczącego. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być zweryfikowane w drodze wywiadu, o którym mowa w art. 23 ust. 4a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1456) Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być również zweryfikowane w drodze udzielenia wyjaśnień oraz informacji przez instytucje publiczne i organizacje pozarządowe. Podane dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z ustawą z 29 października 1997 r. o ochronie danych osobowych? (Dz. U. z 2002 Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) 4

5 OŚWIADCZNIE Oświadczam, że jestem zatrudniony(a)/osobą uczącą się w systemie dziennym (proszę podać nazwę zakładu pracy/uczelni) Opiekun 1 Opiekun 2. Oświadczam, że rodzeństwo mojego dziecka, uczęszcza(ło) do Szkoły Podstawowej w Jawidzu. Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadcza, iż zapoznałem(am) się z przepisami ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) obejmującymi zasady rekrutacji do przedszkoli i szkół oraz zasadami wprowadzonymi przez gminę, jako organ prowadzący oraz dyrektora placówki, do której kierowany jest niniejszy wniosek. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej niniejszy wniosek uprawnień do potwierdzenia okoliczności wskazanych w powyższych oświadczeniach.. Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) administratorem danych jest placówka, do dyrektora której kierowany jest niniejszy wniosek, a której pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej stronie niniejszego wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Podstawą prawną przetwarzania danych przez szkołę jest art. 23 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w związku z art. 20s, 20t, 20z i 20ze ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) Zakres danych określonych jest w przepisach ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.). Rodzic ma prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji od oddziału przedszkolnego lub brakiem skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji... (miejscowość, data) (podpis rodziców/prawnych opiekunów). 5