WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do oddziału przedszkolnego w szkole w roku szkolnym 2014/2015

Transkrypt

1 ..... Data wpływu wniosku (wypełnia szkoła) Kobiele Wielkie, dnia..... Dyrektor Publicznej Szkoły Podstawowej im. Władysława Stanisława Reymonta w Kobielach Wielkich ul. Szkolna Kobiele Wielkie I. DANE OSOBOWE DZIECKA (Należy wypełnić czytelnie literami drukowanymi) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do oddziału przedszkolnego w szkole w roku szkolnym 2014/ Nazwisko dziecka Pierwsze imię dziecka.. 3. Drugie imię dziecka. 4. Data urodzenia: Miejsce urodzenia woj PESEL W przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.. 7. Adres zamieszkania dziecka: Adres zameldowania (stały/czasowy)*.. * niepotrzebne skreślić (wpisać również końcową datę zameldowania czasowego) 9. Szkoła obwodowa dziecka Odległość od miejsca zamieszkania dziecka do szkoły w metrach: Droga dziecka do szkoły - dziecko do szkoły będzie: * * właściwe podkreślić a) przychodzić, b) dojeżdżać autobusem szkolnym, c) dojeżdżać autobusem PKS, d) dowożone przez rodziców/opiekunów. str. 1

2 12. Inne ważne informacje mogące mieć wpływ na funkcjonowanie dziecka w szkole 13. Czy dziecko uczęszczało do przedszkola ( tak / nie )*, nazwa placówki Czy dziecko posiada opinię lub orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej tak / nie * * niepotrzebne skreślić II. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH * * niepotrzebne skreślić MATKA / OPIEKUNKA PRAWNA * OJCIEC / OPIEKUN PRAWNY * 1. Imię i nazwisko 1. Imię i nazwisko 2. Adres zameldowania (stały/czasowy)* 2. Adres zameldowania (stały/czasowy)* 3. Adres zamieszkania 3. Adres zamieszkania 4. Adres do korespondencji 4. Adres do korespondencji 5. Telefon kontaktowy 5. Telefon kontaktowy 6. Adres poczty elektronicznej 6. Adres poczty elektronicznej str. 2

3 III. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW PODSTAWOWYCH OKREŚLONYCH W USTAWIE O SYSTEMIE OŚWIATY 1 Do wniosku załączono dokumenty związane z rekrutacją:* * We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 7 kryteriów wstawić znak X L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Tak Nie 1. Wielodzietność rodziny Oświadczenie 2 o wielodzietności rodziny (troje lub więcej dzieci w rodzinie) załącznik nr 1 2. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności za zgodność z oryginałem przez rodzica 3. jednego z rodziców Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności jednego z rodziców lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 ze zm.) za zgodność z oryginałem przez rodzica 4. obojga rodziców Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności obojga rodziców lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 ze zm.) za zgodność z oryginałem przez rodzica 1 Zgodnie z art. 20 c ust. 2 i 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc, w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość. 2 Zgodnie z art. 20 t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. str. 3

4 L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Tak Nie 5. rodzeństwa Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności rodzeństwa lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 ze zm.) za zgodność z oryginałem przez rodzica 6. Samotne wychowywanie w rodzinie 3 Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 4 (załącznik nr 2) o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem za zgodność z oryginałem przez rodzica 7. Objęcie pieczą zastępczą Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135 ze zm.) za zgodność z oryginałem przez rodzica 3 Zgodnie z art. 20 b pkt. 2 ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 4 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt. 3). Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej. 5 Zgodnie z art. 20 t ust. 2 pkt. 1 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez dziecko kryteriów. str. 4

5 IV. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW DODATKOWYCH USTALONYCH PRZEZ DYREKTORA SZKOŁY W UZGODNIENIU Z ORGANEM PROWADZĄCYM 6 Do wniosku załączono oświadczenia 7,8 związane z rekrutacją:* * We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 3 kryteriów wstawić znak X L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Tak Nie 1. Rodzice zatrudnieni w pełnym wymiarze czasu pracy lub prowadzący gospodarstwo rolne lub prowadzący pozarolniczą działalność gospodarczą Oświadczenia potwierdzające zatrudnienie rodziców w pełnym wymiarze czasu pracy, prowadzenie przez rodziców gospodarstwa rolnego lub pozarolniczej działalności gospodarczej. Kryterium dotyczy obojga rodziców lub rodzica samotnie wychowującego. Załącznik nr 3A zatrudnienie na podstawie umowy o pracę lub wykonywanie pracy na podstawie umowy cywilnoprawnej Załącznik nr 3B prowadzenie gospodarstwa rolnego Załącznik nr 3C prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej 2. Rodzice uczący się w trybie dziennym Oświadczenie potwierdzające naukę/studia w trybie dziennym rodziców. Kryterium dotyczy obojga rodziców lub rodzica samotnie wychowującego Załącznik nr 3D nauka/studia w trybie dziennym 3. Rodzeństwo uczące się w Kobielach Wielkich Oświadczenie o uczęszczaniu rodzeństwa do PSP lub PG w Kobielach Wielkich Załącznik nr 4 nauka rodzeństwa w szkołach 6 Zgodnie z art. 20c ust. 4 ustawy o systemie oświaty, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu szkoła nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym. 7 Zgodnie z art. 6 ustawy o systemie oświaty, spełnianie przez dziecko kryteriów określonych przez dyrektora szkoły w uzgodnieniu z organem prowadzącym jest potwierdzane oświadczeniami. 8 Zgodnie z art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. str. 5

6 INFORMACJA DLA RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postepowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz ze zm.) 2. Na podstawie Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) Publiczna Szkoła Podstawowa w Kobielach Wielkich zbiera i przetwarza dane osobowe Pani/Pana oraz dane osobowe Pani/Pana dziecka w zakresie realizacji dydaktyczno-wychowawczoopiekuńczej działalności szkoły. 3. Przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do zbieranych danych osobowych oraz ich uzupełniania, uaktualniania, sprostowania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. 4. Dane osobowe podlegają ochronie. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor Publicznej Szkoły Podstawowej w Kobielach Wielkich. Administrator dołoży wszelkich starań, aby dane osobowe były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY: 1. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem faktycznym i prawnym oraz że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002, Nr 101, poz. 926 ze zm.).. Data i podpis matki/opiekunki prawnej. Data i podpis ojca/opiekuna prawnego 9 Zgodnie z art Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. WYKAZ DOKUMENTÓW POTRZEBNYCH PRZY ZAPISYWANIU DZIECKA DO SZKOŁY: 1) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub inny dokument potwierdzający dane osobowe dziecka, 2) dowód osobisty rodzica/opiekuna prawnego składającego dokumenty, 3) opinia lub orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej, jeśli dziecko takie posiada, 4) wypełniony wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w szkole, 5) dokumenty i oświadczenia rodziców/opiekunów prawnych o spełnianiu kryteriów zawartych w tabelach w części III i IV wniosku, 6) wypełniony kwestionariusz osobowy dziecka/ucznia załącznik nr 5, 7) deklaracje i oświadczenia rodziców/opiekunów prawnych dziecka załącznik nr 6. str. 6