Celiakia 47 Zespół jelita nadwrażliwego a celiakia Choroba trzewna (celiakia) jest chorobą zapalną jelita cienkiego, wywołaną spożywaniem glutenu przez osoby z genetycznie uwarunkowaną nietolerancją glutenu. Występuje ona u ludzi z układem HLA DQ2 i/lub DQ8. Ekspresję HLA DQ2 stwierdza się u ponad 90% chorych na celiakię. Nieobecność fenotypu HLA DQ2 lub DQ8 praktycznie wyklucza rozpoznanie celiakii u takiej osoby. Nietolerancja glutenu objawia się nieprawidłową odpowiedzią immunologiczną na ten składnik, co doprowadza do zniszczenia błony śluzowej jelita cienkiego i zaniku kosmków jelitowych. Konsekwencją tych zmian jest zespół złego wchłaniania. Gluten jest substancją białkową, w skład której wchodzi gliadyna (białko z grupy prolamin pszenicy) oraz glutenina (białko z grupy glutelin pszenicy). Za wywołanie choroby trzewnej odpowiedzialna jest gliadyna. Do glutenu zostały również zaliczone prolaminy innych zbóż, występujące pod różnymi nazwami gatunkowymi: prolamina z żyta, zwana sekaliną, z jęczmienia hordeina i z owsa awenina. Do niedawna choroba trzewna uznawana była za schorzenie występujące głównie u dzieci. Obecnie wiadomo, że może ona objawić się w każdym wieku. Wśród osób dorosłych szczyt zachorowalności przypada na 5 dekadę życia. Celiakia częściej dotyczy kobiet stanowią one 70% chorych na tę chorobę. Obecnie 60% nowo rozpoznawanych przypadków celiakii dotyczy osób dorosłych, spośród których 15 20% ma ponad 60 lat. Ryzyko wystąpienia celiakii u członków rodziny chorego wynosi około 10% co stanowi wartość dziesięciokrotnie wyższą niż dla populacji ogólnej. Badania epidemiologiczne przeprowadzane zarówno w Europie, jak i na innych kontynentach wskazują, że celiakia występuje znacznie częściej niż przypuszczano 1:200 lub nawet 1:100 osób, a nie, jak wcześniej sądzono, 1:2000 osób w populacji. W wielu krajach obserwuje się tendencję wzro-
48 ZJN a inne choroby stową, jeśli chodzi o częstość występowania celiakii. Przypuszcza się, że choroba trzewna pozostaje nierozpoznawalna u znacznej części chorych, zaś chorzy z klasycznymi objawami tej choroby stanowią mniejszość. Postacie skąpoobjawowe i bezobjawowe są, według niektórych autorów, nawet 7 razy częstsze niż klasyczne postaci tej choroby. W rozpoznaniu celiakii w pierwszej kolejności wykonuje się testy serologiczne, które obejmują badania: przeciwciał przeciwko gliadynie (IgA-AGA; IgG-AGA), przeciwciał endomysialnych (IgA-EMA), przeciwciał przeciwko tkankowej transglutaminazie (IgA-tTG). W przypadku dodatnich testów serologicznych nadal obowiązuje wykonanie biopsji jelita cienkiego, która jest badaniem standardowym w diagnozowaniu choroby trzewnej. U dorosłych wykonuje się ją podczas endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego. Cztery bioptaty pobiera się kleszczykami, z drugiej, a najlepiej trzeciej części dwunastnicy, spoza brodawki Vatera. Zmiany w błonie śluzowej jelita cienkiego są oceniane według skali Marsha lub zmodyfikowanej skali Marsha, w której bierze się pod uwagę liczbę śródnabłonkowych limfocytów T (IEL intraepithelial lymphocyte) na 100 enterocytów, architekturę i stopień zaniku kosmków jelitowych oraz wygląd krypt jelitowych. W ostatnich latach zaobserwowano, że częstość występowania celiakii u osób z ZJN jest wielokrotnie większa i wynosi 3 11% niż w populacji ogólnej 0,02 0,65%. Z kolei wśród pacjentów z celiakią, jak wynika z kilku prac, u 24 37% pierwotnie rozpoznawano ZJN (zespół jelita nadwrażliwego). W pracy Sandersa i wsp. stwierdzono, iż celiakia występowała kilkukrotnie częściej w grupie osób z ZJN niż w grupie kontrolnej (14 vs 2 przypadki na 300 osób). Nie zaobserwowano, aby choroba trzewna wykazywała związek z typem ZJN stwierdzano ją w każdej postaci tego zespołu. Wyniki badań nie są jednak jednoznaczne. Locke i wsp. w swych badaniach przeprowadzonych w Olmsted County w Minnesocie (USA) nie znaleźli związku pomiędzy ZJN i celiakią rozpoznawaną na podstawie badań serologicznych. Wydaje się, że częstość występowania celiakii u pacjentów z ZJN może być różna w zależności od populacji.
Celiakia 49 Związek zespołu jelita nadwrażliwego z chorobą trzewną może mieć dwojakie znaczenie te dwa zaburzenia mogą ze sobą współistnieć (nietolerancja glutenu może wywoływać nadwrażliwość jelita), bądź też objawy ZJN faktycznie mogą być objawami celiakii. Obecnie testy serologiczne w kierunku wykrycia celiakii nie są badaniami rutynowo wykonywanymi u pacjentów z ZJN. Być może jednak, po przeprowadzeniu większej ilości badań klinicznych, udowadniających związek między ZJN a celiakią, testy serologiczne takimi się staną. Zespół jelita nadwrażliwego a alergia i nietolerancja pokarmowa Wiele doniesień naukowych wskazuje, że u części pacjentów z rozpoznanym zespołem jelita nadwrażliwego, przyczyną dolegliwości może być nierozpoznana alergia lub nietolerancja pokarmowa. Wniosek ten wynika z prowadzonych badań oraz stosowania diet eliminacyjnych, dzięki którym objawy ustępują. W tabeli 6 przedstawiono przykłady badań, których wyniki wskazują na znaczenie ww. zaburzeń w rozwoju objawów ZJN. Tab. 6. Przykłady badań wskazujących na znaczenie alergii lub nietolerancji pokarmowej w rozwoju objawów ZJN Pozycja piśmiennictwa Główne wnioski Niec A. M., et al. Are Adverse Food Reactions Linked to Irritable Bowel Syndrome? The American Journal of Gastroenterology, Vol. 93, No. 11, 1998. U pacjentów z biegunkową formą ZJN częściej występowały nieprawidłowe reakcje na żywność. Pacjenci reagowali pozytywnie na dietę eliminacyjną. Potrzebne są prace kliniczne.
50 ZJN a inne choroby cd. tab. 6. Pozycja piśmiennictwa Główne wnioski Dainese R., et al. Discrepancies Between Reported Food Intolerance and Sensitization Test Findings in Irritable Bowel Syndrome Patients. The American Journal of Gastroenterology, Vol. 94, No. 7, 1999. Addolorato G., et al. Risk Factor for Irritable Bowel Syndrome: Role of Food Allergies, AJG Vol. 95, No. 8, 2000. Kalliomäki M.A.: Food allergy and irritable bowel syndrome. Curr Opin Gastroenterol. 2005 Nov; 21(6): 708 711. Atkinson W., et al. Food elimination based on IgG antibodies in irritable bowel syndrome: a randomised controlled trial. Gut, 53, 1459 1464, 2004. Monsbakken K.W., et al. Perceived food intolerance in subjects with irritable bowel syndrome etiology, prevalence and consequences. European Journal of Clinic Nutrition 2006, 60, 667 672. Alpers D. H.: Diet and Irritable Bowel Syndrome. Curr Opin Gastroenterol. 2006; 22, 136 139. W badaniu stwierdzono, że ponad 50% pacjentów z ZJN reagowało nadwrażliwoscią na jakiś produkt spożywczy lub alergen wziewny, przy czym nie występowały u nich typowe objawy kliniczne. Nie stwierdzono korelacji między rezultatami testu skórnego i zgłaszanymi przez pacjentów alergiami pokarmowymi. Pacjenci nie potrafili zidentyfikować produktów wywołujących reakcje. Potrzeba dalszych badań. 25% pacjentów zgłaszających symptomy alergii lub nietolerancji pokarmowej wykazują większą tendencję do objawów ZJN. Istotny związek pomiędzy ZJN a nietolerancją niektórych produktów. Zależność pomiędzy alergią pokarmową i ZJN jest kontrowersyjna i wymaga dalszych badań. Czynniki żywieniowe mogą odgrywać znaczącą rolę w ZJN. W przyszłości diety eliminacyjne mogą stanowić alternatywę w terapii ZJN. Eliminacja produktów, w oparciu o oznaczanie przeciwciał IgG przeciwko swoistym antygenom pokarmowym, może przynosić efekty w redukcji symptomów ZJN i jest warta dalszych badań. U 70% badanych występowały objawy związane ze spożywaną żywnością; 62% pacjentów ograniczało lub wykluczało produkty z diety, które podejrzewali o przyczynę nadwrażliwości. Przeprowadzone badania nie wykazały związku pomiędzy wynikami testów w kierunku alergii a zgłaszaną nietolerancją pokarmową. Związek pomiędzy objawami ZJN a występowaniem alergii i nietolerancji pokarmowych jest wieloczynnikowy. Leczenie dietetyczne może mieć znaczenie w leczeniu ZJN. Potrzeba dalszych badań.
Alergia i nietolerancja pokarmowa 51 cd. tab. 6. Camilleri M. Is there a role of food allergy in Irritable bowel syndrome and functional dyspepsia? A systematic review. Neurogastroenterology & Motility Volume 18 Issue 8 Page 595 August 2006. www.nlm.nih.gov/medlineplus/medline Galliani E., et al. Prevalence of food intolerance and/or food hypersensitivity in irritable bowel syndrom patients. Gastroenetrology, Supplement 2, 2006. Znacząca liczba dorosłych uważa, że cierpi z powodu alergii pokarmowej, a 20 65% pacjentów z ZJN przypisuje ich symptomy jakimś produktom spożywczym. Produkty związane z IgE i IgG4 są prawdopodobnie odpowiedzialne za reakcje nadwrażliwości w podgrupie pacjentów ZJN. Poziom przeciwciał przeciwko antygenom znajdującym się w pszenicy, wołowinie, wieprzowinie, jagnięcinie oraz soi jest znacząco podwyższony u pacjentów z zespołem jelita nadwrażliwego. Stwierdzono także wzrost przeciwciał przeciwko żółtku i białku jaja kurzego. Alergia pokarmowa może mieć znaczenie w etiologii zespołu jelita nadwrażliwego. U 55 pacjentów z ZJN wykonano test skórny ze świeżymi pokarmami i testy z komercyjnie przygotowanymi, czystymi alergenami. Dla potwierdzenia alergii badano poziom IgE w surowicy oraz wykonywano badania w kierunku wrażliwości na specyficzne alergeny. Potwierdzono występowanie nadwrażliwości lub nietolerancji na pokarmy u ok. 16% pacjentów z ZJN.
52 ZJN a inne choroby Tab. 7. Procent chorych z ZJN, u których objawy kliniczne są związane z różnymi produktami żywnościowymi Rodzaj produktu % chorych z ZJN Produkty mleczne i jaja Mleko 42 Ser 14 Jaja 12 Warzywa Kukurydza 9,5 Groszek 21 Pomidor 9,5 Zielona i czerwona papryka 18 Seler 11 Cebula 36 Kapusta 34,5 Ziemniak 9,5 Owoce i orzechy Pomarańcze 13 Gruszka 11 Jabłko 14 Banan 12 Orzechy 18 Zboża i przetwory Mąka pszenna 14 Makaron 8 Biały chleb 13 Chleb pełnoziarnisty 5 Pieczywo chrupkie 2 Mięso Mięso czerwone 14 Mięso białe 2 Napoje i inne Kawa 26 Herbata 15,5 Czekolada 25 Guma do żucia bezcukrowa 6 Alkohol Czerwone wino 11 Białe wino 10 Piwo 17 Brandy 14