Analiza potencjalnych czynników związanych z funkcją tarczycy u pacjentów przewlekle hemodializowanych

Analiza potencjalnych czynników związanych z funkcją tarczycy u pacjentów przewlekle hemodializowanych Zaburzenia czynności tarczycy u pacjentów przewlekle hemodializowanych (HD) są niezależnym czynnikiem ryzyka chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Zdiagnozowanie dysfunkcji gruczołu w tej grupie chorych jest utrudnione, ponieważ szereg występujących objawów może także wynikać z obecności schyłkowej niewydolności nerek. Dlatego dla rozpoznania zaburzeń hormonalnych tarczycy konieczne jest oznaczenie stężeń: hormonu tyreotropowego (TSH) oraz frakcji wolnej (ang. free, F) zarówno tyroksyny (T) jak i trijodotyroniny (T). Celem badań przesiewowych, wykonanych u pacjentów przewlekle HD (średnia wieku:, lat, średni czas leczenia HD: miesięcy), było zbadanie czynności hormonalnej tarczycy oraz przeanalizowanie czy na funkcję gruczołu ma wpływ współchorobowość pacjentów, przewlekła hemodializoterapia, stan odżywienia chorych oraz zaburzenia lipidowe, niedokrwistość i zakażenie. Uzyskane wyniki badań wykazały, że stężenie TSH było poniżej zakresu referencyjnego (z - r) u % chorych oraz powyżej u % badanych. Stężenie FT było nieprawidłowe, poniżej z - r, tylko u % chorych. Stężenie FT było poniżej z - r u 8% pacjentów oraz u % badanych powyżej z - r. Niedoczynność jawną rozpoznano u % chorych a niedoczynność utajoną u % osób. Natomiast zaburzenia odpowiadające nadczynności (tylko utajonej) były obecne u % pacjentów. Ponadto u % chorych rozpoznano zespół niskiej FT (FT poniżej z r, prawidłowe stężenie TSH). Zaobserwowano, że FT dodatnio korelowała z hemoglobiną (p <,) i albuminą (p <,). W oparciu o uzyskane wartości stężenia białka C reaktywnego (ang. C - reactive protein, CRP) wydzielono dwie grupy (G) pacjentów: G I - CRP < mg/l (n = ) i G II - CRP mg/l (n = ). W G I stwierdzono dodatnią korelację pomiędzy FT i albuminą (p <,9). W G II wykazano obecność zarówno pozytywnego związku pomiędzy TSH i CRP (p <,) jak i ujemnej zależności pomiędzy FT oraz CRP (p <,). Wnioski. Badania przesiewowe wykonane w grupie pacjentów przewlekle hemodializowanych ujawniły u 8 % chorych obecność różnego rodzaju zaburzeń hormonalnych tarczycy. Zaburzenia te mogły być spowodowane nasileniem procesu zapalnego, pogarszającym się stanem odżywienia jak i postępującą niedokrwistością. Natomiast choroby współistniejące pacjentów, ich profil lipidowy oraz przewlekła hemodializoterapia nie miały związku z czynnością hormonalną tarczycy. (NEFROL. DIAL. POL.,, -) prace oryginalne Anna Bednarek-Skublewska, Beata Matyjaszek-Matuszek Tadeusz Gregorczyk Marcin Dziedzic Katedra i Klinika Nefrologii Uniwersytetu Prof. dr hab. m. h. c. Andrzej Książek NZOZ Diaverum Stacja Dializ Lublin Chodźki Dyrektor: Dr hab. n. med. Anna Bednarek-Skublewska Katedra i Klinika Endokrynologii Uniwersytetu Prof. dr hab. med. Jerzy Tarach NZOZ Diaverum Stacja Dializ Kielce Lek. med. Tadeusz Grzegorczyk Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej Uniwersytetu Prof. dr hab. n. farm. Janusz Solski Słowa kluczowe: hemodializa hormony tarczycy hormon tyreotropowy Key words: hemodialysis thyroid hormones thyroid stimulating hormone The analysis of potential biochemical parameters having influence on thyroid function in maintenance hemodialysed patients Cardiovascular mortality is consistently higher in the presence of thyroid functional diseases in patients receiving chronic hemodialysis (HD) therapy compared with general population. However, clinical symptoms of hypothyroidism and hyperthyroidism are latent or undiagnosed due to overlapping with uremia and comorbidities. The aim of the screening study, conducted in chronic HD patients (mean age:. years, mean time of HD: months), was to evaluate the thyroid function by measuring the serum levels of the following hormones: thyroid stimulating hormone (TSH), free triiodothyronine (FT ) and free thyroxine (FT ). Moreover, the associations between the hormones and some chosen routine biochemical parameters of nutrition, anemia, infection and lipid disorders were investigated. Additionally, it was examined whether comorbidities and HD treatment have any influence on the thyroid function. The results showed that serum TSH level was below the normal range (n - r) in % of patients, and above in % of patients. Serum FT level was below n - r in % of patients, and serum FT level was below n r in 8% of patients and in % of patients was above n - r. Overt hypothyroidism was recognized in % of patients and subclinical in % of patients. Moreover, the low FT syndrome ( FT below n r, TSH in n r) was diagnosed in % of patients. Adres do korespondencji: Anna Bednarek-Skublewska Stacja Dializ Diaverum ul. Prof. Antoniego Gębali, Lublin -9 e-mail: anna.bednarek@diaverum.com Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer

Furthermore, subclinical hyperthyroidism was found in % of patients. The positive correlations were observed between FT and: hemoglobin (p <.), and albumin (p <.). Taking into account serum C - reactive protein (CRP) level patients were divided into two groups (G): G I (n = ) with CRP < mg/l, and G II (n = ) with CRP mg/l. In G I a positive relationship was found between FT and albumin (p <.9). In G II: TSH positively correlated with CRP (p <.), and FT negatively correlated with CRP (p <.). In conclusion, the screening study performed in chronic HD patients revealed the presence of different kinds of hormonal thyroid derangements in 8% of subjects. Further development of infection, malnutrition and anemia were related with the deterioration of these disorders. HD treatment, comorbidities and dyslipidemia had no relationship with the hormonal thyroid function of these patients. (NEPROL. DIAL. POL.,, -) Wstęp Istnieje istotna zależność pomiędzy czynnością nerek oraz funkcją hormonalną tarczycy z uwagi na fakt, że nerki są narządem odpowiedzialnym za metabolizm i eliminację hormonu tyreotropowego (ang. thyroid stimulating hormon, TSH) oraz hormonów tarczycy (HT): tyroksyny (T) i trijodotyroniny (T) []. W miąższu nerkowym jest także syntetyzowana T, w wyniku odjodowania T, przy udziale enzymu dejodynazy typu. W przewlekłej chorobie nerek (PChN) ulegają zaburzeniu zarówno interakcje hormonalne pomiędzy podwzgórzem, przysadką i tarczycą, jak również zmienia się metabolizm HT [-]. Zmniejsza się także ich synteza w tkance gruczołowej na skutek zwiększonego gromadzenia się jodu, nie usuwanego w pełni z moczem z powodu uszkodzenia nerek []. Często również w PChN obniża się stężenie białek nośnikowych dla HT [-]. Badania epidemiologiczne, wykonane u pacjentów z postępującym uszkodzeniem nerek oraz u chorych przewlekłe hemodializowanych (HD) wykazały obecność częstszego występowanie subklinicznej i jawnej niedoczynności tarczycy, w porównaniu z populacją ogólną [,,,8]. Ponadto stwierdzono, że u osób dializowanych tego rodzaju dysfunkcja hormonalna jest niezależnym czynnikiem ryzyka śmiertelności ogólnej oraz śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych [9,]. Natomiast, badania przeprowadzone u chorych hemodializowanych przez Drechslera i wsp. [] ujawniły, że nagłe zgony z przyczyn sercowych występowały częściej u chorych ze współistniejącą nadczynnością utajoną lub z zespołem niskiej T. Zespół ten charakteryzuje się stężeniem wolnej (ang. free, F) T poniżej zakresu referencyjnego (z - r) oraz prawidłowym stężeniem TSH []. Rozpoznanie zaburzeń czynności tarczycy u chorych z PChN, w oparciu o zgłaszane skargi i występujące objawy, jest utrudnione. Bowiem symptomy, sugerujące dysfunkcję gruczołu (suchość skóry, tachykardia, nadciśnienie tętnicze, łatwe męczenie się, zaparcie, bezsenność), mogą być także następstwem trwałego uszkodzenia nerek. Ponadto, wnioskowanie o czynności tarczycy w oparciu o całkowite stężenie HT jest niemiarodajne. Na uzyskany bowiem wynik ma wpływ w dużej mierze obniżone stężenie białek transportujących. Dlatego rozpoznanie lub wykluczenie zaburzeń hormonalnych tarczycy jest przeprowadzane w oparciu o oznaczenie stężeń: TSH oraz FT i FT []. Celem badań przesiewowych, wykonanych w grupie pacjentów przewlekle HD było zbadanie czynności hormonalnej tarczycy oraz przeanalizowanie czy na funkcję gruczołu ma wpływ stan odżywienia oraz występujące zaburzenia lipidowe, niedokrwistość i obecność różnie nasilonego procesu zapalnego. Sprawdzono również czy na czynność tarczycy ma wpływ współchorobowość pacjentów oraz przewlekła hemodializoterapia. Przeprowadzona ocena umożliwi również wyselekcjonowanie chorych, u których zaburzenia hormonalne, nierozpoznane wcześniej i ujawniające się w trakcie hemodializoterapii mogą stanowić większe ryzyko zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Materiał i Metodyka Badania przesiewowe wykonano u pacjentów, w wieku od do 9 lat (średnia wieku, ±, lat). Chorzy byli przewlekle HD od do miesięcy (średni czas leczenia miesięcy). Do badań nie kwalifikowano pacjentów już ze zdiagnozowaną chorobą tarczycy. Przyczyną schyłkowej niewydolności nerek była cukrzycowa choroba nerek u % chorych, kłębuszkowe zapalenie nerek u % badanych, nefropatia nadciśnieniowa u 8% patentów, choroby tkanki łącznej u 9 % osób, wielotorbielowate zwyrodnienie nerek u % badanych oraz u % chorych przyczyna była nieznana. Krew do badań biochemicznych pobierano przed zabiegiem HD, w środkowym dniu tygodnia, z części żylnej dostępu naczyniowego. Do oznaczenia stężenia TSH oraz FT i FT wykorzystano zestaw ARCHITECT (Free T, Free T firmy Abbott (dwustopniowy test immunochemiczny przeznaczony do obecności wolnych hormonów metodą CMIA (ang. Chemiluminenscent Microparticle Immunoassay). Wartości referencyjne dla hormonów są przedstawiono w tabeli I. Stężenia: albuminy, białka C reaktywnego (ang. C - reactive protein, CRP), hemoglobiny, ferrytyny, cholesterolu całkowitego, cholesterolu HDL (lipoproteina o dużej gęstości, ang. High Density Lipoprotein) triglicerydów, oraz mocznika wykonano analizatorem ARCHITECT isr firmy ABBOTT. Stężenie cholesterolu LDL (lipoproteina o niskiej gęstości, ang. Low Density Lipoprotein) obliczono według następującego wzoru: LDL = (cholesterol całkowity) (HDL + triglicerydy/). Adekwatność HD oceniono wyliczając wskaźnik ekt/v za pomocą następującego wzoru: ekt/v = sp Kt/V( - /t)/,. Natomiast współchorobowość pacjentów ustalono w oparciu Tabela I Charakterystyka demograficzna i biochemiczna pacjentów przewlekle hemodializowanych Demographic and biochemical characteristics in chronic hemodialysis patients. Zmienna Średnia Mediana Minimum Maksimum SD Wiek [lata],,, 9,, Punktacja chorobowości,,,8 Czas HD [miesiące],, Kt/V,8,9,,, TSH [uiu/ml] Norma:,-,9,9,8,,,9 Norma:,,,,,9 9,,9 FT [ng/ml] Norma:,-,8,9,9,,, Cholesterol całkowity [mg/dl],9 9, 9, 9, 9, Triglicerydy [mg/dl],8,,, 9, Cholesterol HDL [mg/dl] 8,,, 9,, Cholesterol LDL [mg/dl], 99,,, 9, Albuminy [g/dl],,,,, CRP [mg/l],88,8, 99,, Hb [g/dl],,,,, Ferrytyna [ng/ml], 8,,,9 9, kwartalne zapotrzebowanie na EPO [IU] 9,,,, 89,98 Wyjaśnienie skrótów CRP: białko C - reaktywne (ang. C-reactive protein), Cholesterol HDL: lipoproteiny o dużej gęstości (ang. High Density Lipoprotein), Cholesterol LDL: lipoproteiny o niskiej gęstości (ang. Low Density Lipoprotein), EPO - erytropoetyna, FT: wolna (ang. Free) trijodotyronina, FT: wolna (ang. Free) tyroksyna, Hb - hemoglobina, SD - odchylenie standardowe (ang. standard deviation). TSH: hormon tyreotropowy (ang. thyroid stimulating hormon). A. Bednarek-Skublewska i wsp.

o punktację opracowaną przez Charlson i wsp []. Sprawdzono także jakie było w ostatnich trzech miesiącach zapotrzebowanie u pacjentów na erytropoetynę (EPO), stosowaną w leczeniu niedokrwistości. Analiza statystyczna Zgodność rozkładu zmiennych z hipotetycznym rozkładem normalnym sprawdzono testem normalności Shapiro-Wilka. Uzyskane wyniki badań przedstawiono wykorzystując podstawowe elementy statystyki opisowej: Miary położenia (wartość średnią i medianę), miary zmienności (odchylenie standardowe, minimum, maksimum). Analizę porównawczą dla badanych zmiennych przeprowadzono wykorzystując parametryczne i nieparametryczne testy statystyczne. Dla cech ilościowych charakteru ciągłego o rozkładach normalnych zastosowano test parametryczny t-studenta porównując wyniki z dwóch grup. W pozostałych przypadkach do konfrontowania prób niezależnych użyto testu U Manna- -Whitneya dla dwóch prób. Obserwowane różnice uznano za statystycznie istotne przy p <,.Do oceny prostych zależności pomiędzy pojedynczymi parametrami wykorzystano testy korelacji Spearmana. Obserwowane zależności uznano za statystycznie istotne przy p <,. Do opracowania uzyskanych wyników badań, stosowano programy: pakiet MS Office i program statystyczny Statistica dla Windows wersja 8. firmy StatSoft (licencja akademicka dla Uniwersytetu Medycznego w Lublinie). Wyniki Charakterystykę demograficzną i biochemiczną pacjentów przedstawiono, w tabeli I. W grupie tej było mężczyzn, w wieku od do 8 lat, (średnia wieku, ±, lat) oraz kobiety, w wieku, od do 9 lata (średnia wieku, ±, lat). Nie odnotowano między,8 grupami istotnych statystycznie różnic w średnich, wartościach wszystkich badanych parametrów. Stwierdzono, że stężenie, TSH było poniżej z - r u % pacjentów i większe,,,8,,, od z - r u % osób. Tylko u % badanych stężenie FT było nieprawidłowe - poniżej z - r. Stężenie FT było powyżej z - r u % chorych, natomiast poniżej z - r u 8% osób. Zaburzenia hormonalne charakterystyczne dla jawnej niedoczynności tarczycy stwierdzono u % badanych oraz u % chorych rozpoznano utajoną niedoczynności. Ponadto u % pacjentów stwierdzono obecność utajonej nadczynności tarczycy. Natomiast zespół niskiej FT był obecny u % pacjentów. FT dodatnio korelowała zarówno z albuminą (p<,) (Ryc. ) jak i z hemoglobiną (p<,) (Ryc. ). Nie wykazano związku pomiędzy oznaczanymi hormonami oraz zaburzeniami lipidowymi, chorobowością pacjentów, czasem trwania hemodializoterapiii, wartościami Kt/V jak i zastosowaną w ostatnich trzech miesiącach dawką EPO. Pacjentów podzielono na dwie grupy (G) w oparciu o uzyskane wartości stężeń CRP. W G I (CRP < mg/l) było chorych, natomiast do G II (CRP mg/l) zakwalifikowano osoby. Nie odnotowa-,,,,,8,,,,,8,,,,,,,8,,,,,8,,, Rycina. Zależność pomiędzy FT i albuminą w całej grupie badanych pacjentów przewlekle hemodializowanych (R =,, p <,). Correlation between the levels of FT and albumin in all studied hemodialyzed patients (R =., p <.). Rycina. Zależność pomiędzy FT i albuminą w grupie pacje mg/l (R =,; p <,9) G I. Correlation between the levels of FT and albumin in a group o 8 9 CRP < mg/l (R =., p Hb < [g/dl].) G I. Rycina. Zależność pomiędzy FT i hemoglobiną w grupie wszystkich badanych pacjentów przewlekle hemodializowanych (R =,, p <,). Correlation between the levels of FT and hemoglobin in all studied hemodialyzed patients (R =., p <.).,,, 8,8,,,,,8,,,,,,,,8,,,,,8,,, TSH [uiu/ml] - 8 CRP [mg/l] Rycina. Zależność pomiędzy FT i albuminą w grupie pacjentów ze stężeniem CRP < mg/l (R =,; p <,9) G I. Correlation between the levels of FT and albumin in a group of hemodialyzed patients with CRP < mg/l (R =., p <.) G I. Rycina.. Zależność pomiędzy TSH oraz CRP w grupie pacjentów ze stężeniem CRP mg/l (R =,; p <,) G II. Correlation between the levels of TSH and CRP in studied hemodialyzed patients with CRP mg/l (R =., p <.) G II. Rycina. Zależność pomiędzy FT i albuminą w grupie pacjentów Rycina ze stężeniem CRP <.. Zależność pomiędzy TSH oraz CRP w grupie pacje mg/l (R =,; p <,9) G I. mg/l (R =,; p <,) G II. Correlation between the levels of FT and albumin in a group of hemodialyzed patients with Correlation between the levels of TSH and CRP in studied hem CRP Nefrologia < i mg/l Dializoterapia (R =., Polska p <.) G Numer I. mg/l (R =., p <.) G II.

8 Rycina. Zależność pomiędzy FT oraz CRP w grupie pacjentów przewlekle hemodializowanych ze stężeniem CRP mg/l (R = -,8; p <,) G II. Correlation between the levels of FT and CRP in group of hemodialyzed patients with CRP mg/l (R =., p <.) G II. no między grupami istotnych statystycznie różnic w średnich wartościach analizowanych parametrów. W G I zaobserwowano obecność dodatniej korelacji pomiędzy FT i albuminą (p <,9) (Ryc. ). Natomiast w G II stwierdzono istnienie pozytywnego związku pomiędzy TSH i CRP (p <,) (Ryc. ) oraz ujemnej zależności pomiędzy FT i CRP (p <,) (Ryc. ). W obu wydzielonych grupach nie zaobserwowano związku pomiędzy oznaczanymi hormonami oraz: zaburzeniami lipidowymi, współchorobowością, jakością i czasem trwania hemodializoterapiii jak i dawką EPO. Dyskusja Wykonane badania przesiewowe oceniające czynność tarczycy u pacjentów przewlekle hemodializowanych ujawniły u 8 % chorych obecność zróżnicowanych zaburzeń hormonalnych tarczycy. Podsumowania wyników szeregu badań przeprowadzonych u pacjentów w różnym stadium PChN wykazały, że spośród zaburzeń hormonalnych tarczycy, niedoczynność gruczołu występuje najczęściej []. Podobnie, jawna lub utajona niedoczynność jest rozpoznawana u co najmniej % do % chorych przewlekle HD [- ]. Natomiast w obecnie analizowanej grupie pacjentów HD utajoną niedoczynność stwierdzono tylko % chorych a jawną niedoczynność u % badanych. Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że nie zawsze podwyższone stężenie TSH może świadczyć o chorobie tarczycy. Przemijający wzrost stężenia tego hormonu (powyżej mu/l) może pojawić się również w przebiegu okresu zdrowienia, po przechorowaniu innych, ostrych schorzeń zarówno u pacjentów przewlekle HD jak i w populacji ogólnej [-]. Natomiast najwyższe stężenie TSH nie przekraczało, uiu/ml CRP [mg/l] w badanej przez autorów niniejszego artykułu grupie chorych. Zaobserwowany niski odsetek pacjentów z zaburzeniami hormonalnymi wskazującymi na niedoczynność tarczycy wiązano ze skutecznością hemodializoterapii w usuwaniu toksyn mocznicowych, zaburzających syntezę i metabolizm TSH jak i HT. Stwierdzono bowiem, że u 9 % chorych wskaźnik adekwatności HD (Kt/V) był satysfakcjonujący (powyżej,). Jednak nie znaleziono związku pomiędzy jakością hemodializoterapii i jej czasem trwania oraz wartościami stężeń wszystkich oznaczanych hormonów Przeprowadzona analiza wykazała równie obecność utajonej nadczynności tarczycy u % pacjentów. Tego rodzaju dysfunkcja gruczołu może pojawić zarówno u chorych przewlekle HD jak i w populacji ogólnej, w przebiegu wola guzkowego lub też z powodu zaburzeń o podłożu immunologicznym, lub nowotworów złośliwych tarczycy [-,]. Wyniki dotyczące częstości występowanie nadczynności tarczycy u pacjentów przewlekle HD są zróżnicowane. Badania przeprowadzone przez Sanai i wsp. [] u chorych leczonych tą metodą wykazały, że jawna nadczynność była obecna tylko u,% badanych, a niedoczynność tarczycy (tylko subkliniczną) rozpoznano u,% pacjentów. Natomiast Dreschsler i wsp. [] rozpoznał nadczynności tarczycy aż u,% chorych przewlekle HD, a niedoczynności (jedynie subkliniczną) tylko u, % badanych. Obecność obniżonych stężeń wolnych HT jest często występującym zjawiskiem u pacjentów przewlekle HD [,,8]. Zaburzenia te mają różne podłoże i mogą być spowodowane toksemią mocznicową, przewlekłą kwasicą metaboliczną oraz procesem zapalny. Przeprowadzona przez autorów niniejszego artykułu analiza wykazała, że tylko u % badanych osób stężenie FT było nieprawidłowe - poniżej z - r. Natomiast u % pacjentów stężenie FT utrzymywało w pobliżu dolnej granicy z - r. Tarczyca wydziela głównie T, która w warunkach fizjologicznych stanowi około 8 % produkcji hormonalnej gruczołu []. Aktywność biologiczna tego hormonu jest jednak -8 krotnie słabsza niż aktywność T. Mimo to, niedobór T skutkuje zmniejszonym działaniem T w komórkach organizmu i zwolnieniem tempa procesów metabolicznych. W analizowanej obecnie grupie pacjentów zarówno stężenie albumin, profil lipidowy, stopień niedokrwistości jak i natężenie procesu zapalnego nie wykazywały związku z wartościami stężeń FT. Ponadto nie zaobserwowano by wielomiesięczna hemodializoterapia miała wpływ na zachowanie się stężeń tego hormonu. Wykazano także, że u 8% pacjentów stężenie FT było poniżej z - r. Zaobserwowano również, że u kolejnych 8% badanych stężenie tego hormonu było bliżej dolnej granicy z - r. Obniżone stężenie FT u pacjentów z postępującą PChN jest wynikiem upośledzonej obwodowej konwersji T do T, jak również zmniejszonego transportu T do tkanek obwodowych przez białka nośnikowe [-]. Większość bowiem HT krąży we krwi w postaci związanej z białkami, a frakcja wolna to, % T i,% T. Natomiast, albumina ma małe powinowactwo do HT, ale ze względu na jej dużą ilość w osoczu również i ona ma udział ich wiązaniu. Ponadto, uzyskane przez autorów artykułu wyniki wykazały, że dobry stan odżywienia badanych pacjentów, oceniany w oparciu o stężenie albuminy, miał pozytywny wpływ na stężenie FT. Zależność ta była obecna zarówno u wszystkich chorych, jak również w grupie osób z nasilonym stanem zapalnym (G II: CRP mg/l). W opinii Lima [9] u pacjentów przewlekle HD zmniejszone stężenie HT przyczynia się do zwolnienia metabolizmu, co może być formą obrony organizmu przed katabolizmem, skutkującym niedożywieniem białkowo-kalorycznym. Tego rodzaju zaburzenia są często występującym zjawiskiem u pacjentów poddanych przewlekle hemodializoterapii, i mają związek z ich zwiększoną chorobowością i śmiertelnością []. Procesy chorobowe przebiegające ze zwiększonym katabolizmem przyczyniają się również do wystąpienia zespołu niskiej FT [-,]. W zespole tym zwiększa się także stężenie odwrotnej (ang. reverse, r) T (rt), czego nie obserwuje się w niedoczynności tarczycy []. Zespół niskiej FT jest obecny głównie u pacjentów ze złym rokowaniem, często ze współistniejącym nasilonym stanem zapalnym. Zespół ten jest również obecny u pacjentów przewlekle HD z przerostem lewej komory oraz zmniejszeniem jej frakcji wyrzutowej []. W badanej grupie pacjentów zespół niskiej FT był obecny u % osób. Znacznie wyższy odsetek chorych z tym zaburze- A. Bednarek-Skublewska i wsp.

niem był stwierdzony u chorych przewlekle HD przez Songa i wsp. []. Autorzy wykonali badania przesiewowe oceniające czynność hormonalną tarczycy u pacjentów a następnie analizowali, przez okres lat, wpływ różnego rodzaju dysfunkcji gruczołu na śmiertelność i chorobowość chorych. Uzyskane wyniki wykazały, między innymi, obecność zespołu niskiej FT u, % badanych oraz stężenia HT i TSH w z- r tylko u,8 % chorych. Jak wykazała analiza wykonana przez Fana i wsp. [] równie wysoki odsetek zespołu niskiej FT (%) był obecny u 9 pacjentów w różnym stadium PChN. Przeprowadzona przez autorów niniejszego artykułu analiza wykazała także, że nasilenie stanu zapalnego miało istotny wpływ na stężeń FT ulegające obniżeniu wraz ze wzrostem stężenia CRP. Badania przeprowadzone przez Zoccalli i wsp. [,] potwierdziły obecność ujemnej zależności pomiędzy FT oraz następującymi czynnikami: CRP, interleukiną jak i biomarkerami uszkodzenia śródbłonka. W opinii badaczy mediatory stanu zapalnego, których stężenie jest znacznie podwyższone w PChN, obniżają aktywność enzymu dejodynazy, niezbędnego w procesie konwersji T do T. Ponadto, w oparciu o uzyskane wyniki zaobserwowano, że obniżeniu stężenia FT towarzyszyło u pacjentów pogorszenie niedokrwistości. Nie zaobserwowano jednak by konieczność zastosowania większej dawki EPO była związana z zaburzeniami hormonalnymi tarczycy. Natomiast, związek między dawką EPO, stosowaną podczas sześciomiesięcznej obserwacji u pacjentów przewlekle HD, oraz różnego rodzaju dysfunkcją tarczycy był analizowany przez Nga i wsp. []. Autorzy wykazali, że większe dawki EPO, dla uzyskania docelowego stężenia Hb, wymagali pacjenci z rozpoznaną subkliniczną i jawną niedoczynnością tarczycy w porównaniu do pacjentów z eutyreozą. Podsumowanie. Uzyskane wyniki badań, wykonane u pacjentów przewlekle HD, wykazały, że dominującym zaburzeniem, mającym związek z pogarszającym się stanem klinicznym pacjentów, nie jest utajona lub jawna niedoczynność (na co najczęściej wskazują dane z piśmiennictwa) lecz zespół niskiej FT. Postępujące obniżenie stężeń FT obserwowano u pacjentów z zaburzonym stanem odżywienia, nasileniem zarówno niedokrwistości jak i procesu zapalnego. Współchorobowość pacjentów, wielomiesięczna dializoterapia oraz jej skuteczność w usuwaniu toksyn mocznicowych nie miały wpływu na istniejące zaburzenia czynności tarczycy. Badania przesiewowe określające czynność hormonalną tarczycy nie są rutynowo wykonywane u pacjentów przewlekle hemodializowanych. Należy je jednak uwzględnić w okresowo przeprowadzanej analizie biochemicznej. Umożliwiają one bowiem rozpoznanie zróżnicowanych zaburzeń hormonalnych gruczołu mających wpływ na dalsze rokowanie pacjentów. Piśmiennictwo. Jarząb B: Choroby tarczycy: Interna Szczeklika: Podręcznik chorób wewnętrznych. Medycyna Praktyczna, Kraków : 8-8.. Dubczak I, Niemczyk L: Fizjologia hormonów tarczycy i przyczyny zaburzeń tarczycowych w przewlekłej niewydolności nerek. Nefrol Dial Pol. ; : 8-.. Kaptein EM: Thyroid hormone metabolism and thyroid diseases in chronic renal failure. Endocr Rev. 99; : -.. Iglesias P, Bajo MA, Selgas R, Diez JJ: Thyroid dysfunction and kidney disease: An update. Rev Endocr Metab Disord. ; 8: -.. Dubczak I, Niemczyk L, Bartoszewicz Z, Szamotulska K, Saracyn M, Niemczyk S: The influence of hypothyroidism on the conversion and binding of thyroid hormones in patients with endstage renal disease. Pol Merkur Lekarski. ; : -.. Kutlay S, Atli T, Koseogullari O, Nergizoglu G, Duman N, Gullu S: Thyroid disorders in hemodialysis patients in an iodine-deficient community. Artif Organs. ; 9: 9-.. Chonchol M, Lippi G, Salvago G, Zoppini G, Muggeo M, Targher G: Prevalence of subclinical hypothyroidism in patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 8; : 9-. 8. Rhee CM, Alexander EK, Bhan I, Brunelli SM: Hypothyroidism and mortality among dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol.; 8: 9-. 9. Lin HJ, Lin CC, Lin HM, Chen HJ, Lin CC. et al: Hypothyroidism is associated with all-cause mortality in a national cohort of chronic hemodialysis patients. Nephrology (Carlton). ; Mar. doi:./nep.9.. Rhee CM, You AS, Nguyen DV, Brunelli SM, Budoff MJ. et al: Thyroid Status and Mortality in a Prospective Hemodialysis Cohort. J Clin Endocrinol Metab. ; : 8-.. Drechsler C, Schneider A, Gutjahr-Lengsfeld L, Kroiss M, Carrero JJ. et al: Thyroid function, cardiovascular events, an mortality in diabetic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. ; : 988-99.. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR: A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies development and validation. J Chron Dis. 98; : - 8.. Rhee CM, Brent GA, Kovesdy CP, Soldin OP, Nguyen D. et al: Thyroid functional disease: an under-recognized cardiovascular risk factor in kidney disease patients. Nephrol Dial Transplant. ; : -.. Lo JC, Beck GJ, Kaysen GA, Chan CT, Klinger AS. et al: Thyroid function in end stage renal disease and effects of frequent hemodialysis. Hemodial Int. ; : 9-9.. Da Costa AB, Pellizzari C, Carvalho GA, Sant Anna BC, Montenegro RL. et al: High prevalence of subclinical hypothyroidism and nodular thyroid disease in patients on hemodialysis. Hemodial Int. ; : -.. Krysiak R, Kowalcze K, Okopień B. Rarer causes of thyrotoxicosis. Przegl Lek. ; : -.. Sanai T, Okamura K, Kishi T, Myazono M, Ikeda Y, Kitazono T: Importance of specific reference values for evaluation of the deteriorating. thyroid function in patients with end-stage renal disease on hemodialysis. J Endocrinol Invest. ; 8: -. 8. Wiederkehr MR, Kalogiros J, Krapf R: Correction of metabolic acidosis improves thyroid and growth hormone axes in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. ; 9: 9-9. 9. Lim VS: Thyroid function in patients with chronic renal failure. Am J Kidney Dis. ; 8 (Suppl. ): 8-8.. Kalantar-Zadeh K, Kopple JD, Humphreys MH, Block G: Comparing outcome predictability of markers of malnutrition-inflammation complex syndrome in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. ; 9: -9.. Song SH, Kwak I, Lee DW, Kang YH, Seong EY, Park JS: The prevalence of low triiodothyronine according to the stage of chronic kidney disease in subjects with a normal thyroid-stimulating hormone. Nephrol Dial Transplant. 9; : - 8.. Zoccali C, Benedetto F, Mallamaci F, Tripepi G, Cutrupi S. et al: Low triiodothyronine and cardiomyopathy in patients with end stage renal disease. J Hypertens. ; : 9-.. Fan J, Yan P, Wang Y, Shen B, Ding F, Liu Y: Prevalence and clinical significance of low T syndrome in non-dialysis patients with chronic kidney disease. Med Sci Monit. ; : -9.. Zoccali C, Tripepi G, Cutrupi S, Pizzini P, Mallamaci F: Low triiodothyronine: a new facet of inflammation in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol. ; : 89-9.. Kalantar-Zadeh K, Kopple JD, Humphreys MH, Block G: Comparing outcome predictability of markers of malnutrition-inflammation complex syndrome in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. ; 9: -9.. Ng YY, Lin HD, Wu SC, Yang CY, Yang WC. et al: Impact of thyroid dysfunction on erythropoietin dosage in hemodialysis patients. Thyroid ; : -. Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer