Agencj Restrukturyzcji i Modernizcji Rolnictw WNIOSEK o przyznnie pomocy n zlesinie 1) rok Potwierdzenie przyjęci wniosku przez Biuro Powitowe ARiMR /pieczęć/... Dt przyjęci i podpis... Znk sprwy - Schemt I Zlesinie gruntów rolnych... Znk sprwy - Schemt II Zlesinie gruntów innych niż rolne... Numer dokumentu Zlesinie gruntów rolnych - Schemt I Zlesinie gruntów innych niż rolne - Schemt II I. CEL ZŁOŻENIA 2) Wniosek Korekt wniosku Zmin do wniosku Wycofnie wniosku II. NUMER IDENTYFIKACYJNY 01. Numer identyfikcyjny wnioskodwcy III. PODMIOT 02. Nzwisko / Nzw 05. PESEL 06. REGON 03. Pierwsze imię / Skrót nzwy 04. Drugie imię 3) 07. NIP 08. Kod krju, numer pszportu lub innego dokumentu tożsmości /wypełni osob fizyczn nieposidjąc obywtelstw polskiego/ IV. INFORMACJE DODATKOWE 4) Wniosek pojedynczy Wniosek grupowy Numer grupy 09. 4) W przypdku wniosku grupowego wypełni się poniższą tbelę, wpisując rolników relizujących wspólny pln zlesieni Lp. Imię i nzwisko PESEL Nr identyfikcyjny 1) Nleży wpisć rok, w którym jest skłdny wniosek o przyznnie pomocy n zlesinie. 2) Włściwe zznczyć znkiem X. 3) Nie dotyczy osoby fizycznej, któr nie prowdzi dziłlności gospodrczej lub nie jest zrejestrownym podtnikiem podtku od towrów i usług. 4) W przypdku gdy liczb rolników relizujących wspólny pln zlesieni jest większ niż liczb pól tbeli dotyczącej wniosku grupowego, wypełni się dodtkowe strony według podnej tbeli. Kżdą dodtkową stronę numeruje się w prwym dolnym rogu. 1/7
V. POMOC NA ZALESIANIE POMOC NA ZALESIANIE GRUNTÓW ROLNYCH - SCHEMAT I 10. WSPARCIE NA ZALESIENIE - płtność jednorzow Iglste powierzchni (h) Liściste powierzchni (h) Zlesinie n terench o korzystnej konfigurcji Zlesinie n gruntch o nchyleniu powyżej 12 o Zlesinie n terench o korzystnej konfigurcji z wykorzystniem sdzonek mikoryzownych z zkrytym systemem korzeniowym Zlesinie n gruntch o nchyleniu powyżej 12 o z wykorzystniem sdzonek mikoryzownych z zkrytym systemem korzeniowym 11. Zbezpieczenie przed zwierzyną - grodzenie 2-metrową sitką 5) metlową metry bieżące (mb): 12. PREMIA PIELĘGNACYJNA - 5 lt N terench o korzystnej konfigurcji N gruntch o nchyleniu powyżej 12 o 13. Ochron uprwy przed zwierzyną Zbezpieczenie repelentmi Zbezpieczenie 3 plikmi Zbezpieczenie owczą wełną 14. PREMIA ZALESIENIOWA - 15 lt Rolnik uzyskujący co njmniej 25% dochodu z rolnictw 5) Nleży wypełnić jeden z wrintów. 2/7
POMOC NA ZALESIANIE GRUNTÓW INNYCH NIŻ ROLNE - SCHEMAT II 15. WSPARCIE NA ZALESIENIE - płtność jednorzow Iglste powierzchni (h) Liściste powierzchni (h) Zlesinie n terench o korzystnej konfigurcji Zlesinie n gruntch o nchyleniu powyżej 12 o Zlesinie n terench o korzystnej konfigurcji z wykorzystniem sdzonek mikoryzownych z zkrytym systemem korzeniowym Zlesinie n gruntch o nchyleniu powyżej 12 o z wykorzystniem sdzonek mikoryzownych z zkrytym systemem korzeniowym Zlesinie w wrunkch niekorzystnych (grunty wodochronne i glebochronne) n terench o korzystnej konfigurcji Zlesinie w wrunkch niekorzystnych (grunty wodochronne i glebochronne) n gruntch o nchyleniu powyżej 12 o Zlesinie z wykorzystniem sukcesji nturlnej n terench o korzystnej konfigurcji Zlesinie z wykorzystniem sukcesji nturlnej n gruntch o nchyleniu powyżej 12 o 16. Zbezpieczenie przed zwierzyną - grodzenie 2-metrową sitką metlową Zbezpieczenie przed zwierzyną - grodzenie 2-metrową sitką metlową 5) 17. PREMIA PIELĘGNACYJNA - 5 lt metry bieżące (mb): N terench o korzystnej konfigurcji N gruntch o nchyleniu powyżej 12 o Premi pielęgncyjn dl uprw zkłdnych w wrunkch niekorzystnych (grunty wodochronne i glebochronne): N terench o korzystnej konfigurcji N gruntch o nchyleniu powyżej 12 o Premi pielęgncyjn dl uprw zkłdnych z wykorzystniem sukcesji nturlnej: N terench o korzystnej konfigurcji N gruntch o nchyleniu powyżej 12 o 18. Ochron uprwy przed zwierzyną Zbezpieczenie repelentmi Zbezpieczenie 3 plikmi Zbezpieczenie owczą wełną 3/7
VI. TERMIN WYKONANIA ZALESIENIA OKREŚLONY W PLANIE ZALESIENIA 2) Wiosn - rok: Jesień - rok: VII. KLASY GLEBOZNAWCZE 19. Określenie powierzchni kls gleboznwczych klsy gleboznwcze I II III IIIb IV IVb V VI VIz powierzchni (h) VIII. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH 2) Liczb złączników Kopi plnu zlesieni wrz z złącznikmi, poświdczon z zgodność z oryginłem przez ndleśniczego, który sporządził ten pln Zświdczenie o wysokości dochodu z prcy w gospodrstwie rolnym, lbo zświdczenie o liczbie hektrów przeliczeniowych stnowiącej podstwę opodtkowni podtkiem rolnym, ustlonej n podstwie ustwy z dni 15 listopd 1984 r. o podtku rolnym - jeżeli rolnik ubieg się o pomoc n zlesinie gruntów rolnych w zkresie premii zlesieniowej Zświdczenie o uzyskiwnych dochodch z tytułu prowdzeni dziłów specjlnych produkcji rolnej w roku poprzedzjącym rok, w którym złożono wniosek o przyznnie pomocy n zlesinie, wydne przez nczelnik urzędu skrbowego - w przypdku, gdy rolnik uzyskł tkie dochody i ubieg się o pomoc n zlesinie gruntów rolnych w zkresie premii zlesieniowej Dokument potwierdzjący wysokość dochodów innych niż dochody z rolnictw, uzysknych w roku poprzedzjącym rok, w którym złożono wniosek o przyznnie pomocy n zlesinie, lbo zświdczenie nczelnik urzędu skrbowego o brku tych dochodów - jeżeli rolnik ubieg się o pomoc n zlesinie gruntów rolnych w zkresie premii zlesieniowej Pisemn zgod pozostłych współwłścicieli, n zlesienie gruntów rolnych lub gruntów innych niż rolne, jeżeli grunty te stnowią przedmiot współwłsności Pisemn zgod młżonk, n zlesienie gruntów rolnych lub gruntów innych niż rolne, jeżeli grunty te stnowią włsność młżonk rolnik Dokument potwierdzjący włsność lub współwłsność gruntów przeznczonych do zlesieni Decyzj o środowiskowych uwrunkownich, wydn przez wójt lbo burmistrz lbo prezydent mist, jeżeli uzysknie tkiej decyzji dl plnownego zlesieni jest wymgne przepismi ustwy z dni 3 pździernik 2008 roku o udostępniniu informcji o środowisku i jego ochronie, udzile społeczeństw w ochronie środowisk orz ocench oddziływni n środowisko 6) Oświdczenie rolnik zwierjące wykz dziłek ewidencyjnych, n których: ) jest prowdzon uprw pszenicy, żyt, jęczmieni, ows, b) w obrębie dziłki rolnej znjdują się: - drzew będące pomnikmi przyrody, objęte ochroną n podstwie przepisów ustwy z dni 16 kwietni 2004 roku o ochronie przyrody, - rowy, których szerokość nie przekrcz 2 m, - oczk wodne o łącznej powierzchni mniejszej niż 100 m 2 7) Inne:...... 6) Nleży dołączyć do wniosku w przypdku, gdy rolnik ubieg się o pomoc n zlesinie gruntów rolnych i w dnym roku, nie skłd wniosku o przyznnie jednolitej płtności obszrowej. 7) Nleży wpisć złączniki dołączne do wniosku. 4/7
IX. OŚWIADCZENIE O POWIERZCHNI DZIAŁEK EWIDENCYJNYCH 8) Położenie dziłki ewidencyjnej Dne według ewidencji gruntów i budynków Powierzchni gruntów rolnych n dziłce ewidencyjnej 12) Lp. województwo powit gmin nzw obrębu ewidencyjnego h m 2 h h 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 nr obrębu ewidencyjnego nr rkusz mpy nr dziłki ewidencyjnej powierzchni cłkowit dziłki ewidencyjnej niezgłoszon w dnym roku do progrmów pomocowych 9) zgłoszon w dnym roku do progrmów pomocowych 10) zlesion 11) h 12 Uwgi wnioskodwcy 13 ` 8) W przypdku: - ubiegni się o przyznnie pomocy n zlesinie, wymieni się wszystkie dziłki ewidencyjne będące w posidniu rolnik, n których znjdują się grunty rolne; - gdy liczb dziłek ewidencyjnych przekrcz liczbę wierszy oświdczeni, nleży wypełnić dodtkowe strony oświdczeni, oznczjąc numer strony jko 5/7, 5b/7, 5c/7 itd. 9) Nleży wpisć powierzchnie gruntów rolnych n dziłce ewidencyjnej, które nie zostły w dnym roku zgłoszone do żdnych progrmów pomocowych: (jednolitej płtności obszrowej, lub specjlnej płtności obszrowej do powierzchni uprw roślin strączkowych i motylkowtych drobnonsiennych, lub pomocy finnsowej z tytułu wspierni gospodrowni n obszrch górskich i innych obszrch o niekorzystnych wrunkch gospodrowni, lub płtności rolnośrodowiskowej (PROW 2007 2013), lub pomocy finnsowej n zlesinie gruntów rolnych. 10) Nleży wpisć powierzchnie gruntów rolnych n dziłce ewidencyjnej, które zostły w dnym roku zgłoszone do którejkolwiek z w/w płtności. 11) Nleży podć powierzchnię gruntów rolnych, które zostły zlesione w rmch dziłni zlesinie gruntów rolnych, objętego Progrmem Rozwoju Obszrów Wiejskich n lt 2007 2013, lecz nie zostły jeszcze przekwlifikowne n grunty leśne. 12) Dotyczy rolników, którzy ubiegją się o przyznnie pomocy n zlesinie w rmch schemtu I: Zlesinie gruntów rolnych. 5./7
X. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE UŻYTKOWANIA DZIAŁEK PRZEZNACZONYCH DO ZALESIENIA 13) Lp. 1 Oznczenie dziłki przeznczonej do zlesieni Sposób użytkowni gruntu przed zlesieniem Zlesienie w rmch 2) Powierzchni dziłki przeznczonej do zlesieni Numer dziłki ewidencyjnej, n której położon jest dziłk zlesion Schemt II Schemt I Zlesinie Zlesinie gruntów innych gruntów rolnych niż rolne h 2 3 4 5 6 Powierzchni dziłki przeznczonej do zlesieni w grnicch dziłki ewidencyjnej h 7 Uwgi wnioskodwcy 8 13) W przypdku, gdy liczb dziłek przeznczonych do zlesieni przekrcz liczbę wierszy oświdczeni, nleży wypełnić dodtkowe strony oświdczeni, oznczjąc numer strony jko 6/7, 6b/7, 6c/7 itd. 6.../7
XI. POWIERZCHNIA CAŁKOWITA GOSPODARSTWA ROLNEGO 14) 20. XII. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA 21. h Oświdczm, że: 1) znne mi są skutki skłdni fłszywych oświdczeń wynikjące z rt. 297 1 i 2 Kodeksu krnego; 2) znne mi są zsdy przyznwni pomocy n zlesinie; 3) jestem świdomy(-) skutków niewykonni zobowiązń wynikjących z relizcji dziłni Zlesinie gruntów rolnych orz zlesinie gruntów innych niż rolne ; 4) minimln szerokość gruntów przeznczonych do zlesieni wynosi, więcej niż 20 m, lub też grunty przeznczone do zlesieni grniczą z istniejącym już lsem; 5) zostłem poinformowny, że: ) obowiązek podni dnych wynik z przepisów o krjowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodrstw rolnych orz ewidencji wniosków o przyznnie płtności, b) zebrne dne osobowe będą przechowywne i przetwrzne przez Agencję Restrukturyzcji i Modernizcji Rolnictw z siedzibą: 00-175 Wrszw Al. Jn Pwł II 70, zgodnie z przepismi ustwy z dni 29 sierpni 1997 r. o ochronie dnych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) w celu przyznni pomocy finnsowej i płtności w rmch dziłni Zlesinie gruntów rolnych orz zlesinie gruntów innych niż rolne, c) przysługuje mi prwo wglądu do moich dnych osobowych orz do ich poprwini, d) dne beneficjent mogą być przetwrzne przez orgny udytowe i dochodzeniowe Unii Europejskiej i pństw członkowskich dl zbezpieczeni interesów finnsowych Unii Europejskiej, e) informcj o przyznnej mi pomocy z publicznych środków finnsowych, w tym przyznn kwot pomocy n zlesinie, będzie opublikown n stronie internetowej Ministerstw Rolnictw i Rozwoju Wsi, f) n mocy Decyzji Komisji Europejskiej znk: K(2010) 8264 z dni 01 grudni 2010 roku, pomoc przyznwn w rmch dziłni 221, 223 PROW n lt 2007-2013 Zlesinie gruntów rolnych orz zlesinie gruntów innych niż rolne, jest pomocą pństw numer N 92/2010. Zobowiązuję się do: 1) wykonni zlesieni gruntów: ) n których do dni złożeni wniosku o pomocy był prowdzon dziłlność rolnicz w rozumieniu rt. 2 lit. c rozporządzeni nr 73/2009, zgodnie z normmi określonymi w przepisch o płtnościch w rmch systemów wsprci bezpośredniego w przypdku przystąpieni do schemtu I Zlesinie gruntów rolnych, b) innych niż rolne z sukcesją nturlną lub wymgjących ochrony z uwgi n funkcje wodochronne lub glebochronne w przypdku przystąpieni do schemtu II Zlesinie gruntów innych niż rolne; 2) pielęgncji złożonej uprwy leśnej przez 5 lt od dni wykonni zlesini, zgodnie z plnem zlesieni dotyczy rolników, którym przyznwn jest premi pielęgncyjn; 3) prowdzeni złożonej uprwy leśnej n gruntch objętych niniejszym ` wnioskiem przez 15 lt od dni uzyskni pierwszej płtności n zlesinie w przypdku przystąpieni do schemtu I Zlesinie gruntów rolnych ; 4) przechowywni dowodów zkupu sdzonek i repelentów do dni zkończeni relizcji plnu zlesieni; 5) przestrzegni w cłym gospodrstwie wymogów i norm określonych w przepisch o płtnościch w rmch systemów wsprci bezpośredniego, z uwzględnieniem przepisów rt. 50 i rt. 51 rozporządzeni Rdy (WE) nr 1698/2005 z dni 20 wrześni 2005 r. w przypdku przystąpieni do schemtu I Zlesinie gruntów rolnych ; 6) uzyskni decyzji o środowiskowych uwrunkownich dl plnownego zlesieni w przypdku, gdy plnowne zlesienie jest przedsięwzięciem, którego relizcj wymg, zgodnie z przepismi ustwy z dni 3 pździernik 2008 r. o udostępnieniu informcji o środowisku i jego ochronie, udzile społeczeństw w ochronie środowisk orz o ocench oddziływni n środowisko (Dz. U. Nr 199, poz. 1227, z późn. zm.), uzyskni tkiej decyzji; 7) niezwłocznego informowni n piśmie Agencji Restrukturyzcji i Modernizcji Rolnictw: ) o kżdym fkcie, który m wpływ n przyznnie, pobiernie lub wypłcnie pomocy n zlesinie, b) o kżdej zminie stnu fktycznego lub prwnego dnych objętych wnioskiem, powstłej w okresie trwni złożonych przeze mnie zobowiązń, w szczególności jeżeli zmin t dotyczy: wykorzystni gruntów, wielkości powierzchni, przeniesieni włsności/współwłsności części lbo wszystkich gruntów objętych wnioskiem n rzecz innego rolnik; 8) zpewnieni osobom upowżnionym do wykonywni czynności kontrolnych wstępu n teren mojego gospodrstw rolnego, tkże do okzni wszystkich dokumentów koniecznych do przeprowdzni kontroli. 22. Dt i podpis wnioskodwcy (dzień-miesiąc-rok)... (czytelny podpis wnioskodwcy) XIII. ADNOTACJE AGENCJI RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA 14) Sum powierzchni gruntów rolnych n dziłkch ewidencyjnych będących w posidniu wnioskodwcy. 7/7