Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I Obszar D

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I Obszar D"

Aleksandra Dudek
4 lat temu
Przeglądów:

1 9 (D) Dotyczy wniosków skłdnych w rmch Moduł I Obszr D K. (D) SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA WRAZ Z ORIENTACYJNYM KOSZTEM PLANOWANYM DO DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON 1. Specyfikcj przedmiotu dofinnsowni Proszę podć dne dzieck będącego pod opieką Wnioskodwcy, przebywjącego w plcówce orz dne plcówki. ) imię i nzwisko dzieck: PESEL 1) : nzw plcówki: dres: proponowny okres dofinnsowni/refundcji 2) liczb miesięcy koszt miesięczny 3) koszt rzem b) imię i nzwisko dzieck: PESEL 1) : nzw plcówki: dres: proponowny okres dofinnsowni/refundcji 2) liczb miesięcy koszt miesięczny 3) koszt rzem c) imię i nzwisko dzieck: PESEL * : nzw plcówki: dres: proponowny okres dofinnsowni/refundcji 2) liczb miesięcy koszt miesięczny 3) koszt rzem Do wniosku nleży dołączyć kserokopie dokumentu(ów) potwierdzjących pobyt dzieck w plcówce (umow z plcówką). 1) 2) 3) W przypdku, gdy dziecko nie m ndnego numeru PESEL, nleży podć dtę i miejsce urodzeni. Okres pobytu dzieck w plcówce nleży tk ująć, by nie obejmowł plnownych przerw wynikjący z zwrtej umowy z plcówką (np. wkcji). Przykłdowo okres cłorocznego pobytu dzieck z przerwą wkcyjną nleży ująć od do orz od do Nleży podć średni miesięczny koszt pobytu z dny okres.

2 10 (D) L. WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA PRZEDMIOTU WNIOSKU 1. Przewidywne koszty relizcji zdni: zł 2. Wnioskown kwot dofinnsowni: zł 3. Udził włsny stnowi: % nie dotyczy M. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Świdomy() odpowiedzilności krnej z podnie informcji niezgodnych z prwdą, wynikjącej z rt. 233 Kodeksu Krnego oświdczm, że: 1. Zpoznłm(em) się z zsdmi udzielni pomocy w rmch pilotżowego progrmu Aktywny smorząd, które przyjmuję do widomości i stosowni orz przyjęłm(em) do widomości, że tekst progrmu jest dostępny pod dresem: tkże: 2. O dofinnsownie ze środków PFRON objętym zkresem niniejszego wniosku, ubiegm się wyłącznie z pośrednictwem smorządu powitu łńcuckiego; tk \ 3. Nie będę w bieżącym roku ubiegł się odrębnym wnioskiem o środki PFRON n ten sm cel finnsowny ze środków PFRON z pośrednictwem innego Reliztor (n terenie innego smorządu powitowego) 4. Nie otrzymłem(m) w bieżącym roku, n podstwie odrębnego wniosku - dofinnsowni, refundcji lub dotcji ze środków PFRON n cel objęty umową dofinnsowni; 5. W ciągu osttnich 3 lt byłem(m)\ nie byłem(m) stroną umowy dofinnsowni ze środków PFRON i rozwiąznej z przyczyn leżących po mojej stronie; 6. Wymglne zobowiązni wobec: 6.1 PFRON: posidm \ nie posidm 6.2 Reliztor progrmu: posidm \ nie posidm W przypdku gdy Wnioskodwc posid wymglne zobowiązni wobec PFRON lub Reliztor progrmu nleży podć zkres i wysokość zobowiązń: nie 7. Posidm środki finnsowe n pokrycie udziłu włsnego w zkupie wnioskownego sprzętu (w zleżności od wysokości przyznnej pomocy finnsowej co njmniej 25% kosztów ceny brutto zkupu/usługi; 8. Przyjmuję do widomości i stosowni, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinnsownie nie gwrntuje uzyskni pomocy w rmch relizcji progrmu orz, że wrunkiem zwrci umowy dofinnsowni jest spełninie wrunków uczestnictw określonych w progrmie tkże w dniu podpisni umowy; 9. Przyjmuję do widomości i stosowni, że ewentulne wyjśnieni, uzupełnieni zpisów lub brkujących złączników do wniosku nleży dostrczyć niezwłocznie, w terminie wyznczonym przez Reliztor progrmu orz, że prwidłowo zdresown korespondencj, któr pomimo dwukrotnego wizowni nie zostnie odebrn, uznwn będzie z doręczoną; 10. O wszystkich zminch dotyczących dnych zwrtych we wniosku bezzwłocznie poinformuję Reliztor progrmu; 11. Dołączone orzeczenie o stopniu niepełnosprwności/orzeczenie o niepełnosprwności (lub dokument równowżny) jest prwomocne; 12. Przyjmuję do widomości i stosowni, iż w przypdku przyznnego dofinnsowni, może nstąpić n rchunek bnkowy Wnioskodwcy lub też n rchunek bnkowy usługodwcy, n podstwie przedstwionej i podpisnej przez Wnioskodwcę fktury VAT n wrunkch zwrtych w umowie; 13. Podne we wniosku i w złącznikch do tego wniosku informcje są zgodne z prwdą przyjmuję do widomości, że podnie informcji niezgodnych z prwdą, eliminuje wniosek z dlszego rozptrywni.

3 11 (D) Zpoznłem(m) się z powyższymi oświdczenimi. Wrunki, o których mow w punktch: 3 4, 7 13 powyższych oświdczeń: spełnim \ nie spełnim w punkcie: miejscowość: dni: czytelny podpis wnioskodwcy/pełnomocnik rt Kto, skłdjąc zeznnie mjące służyć z dowód w postępowniu sądowym lub w innym postępowniu prowdzonym n podstwie ustwy, zeznje nieprwdę lub ztj prwdę, podleg krze pozbwieni wolności do lt 3. 2 Wrunkiem odpowiedzilności jest, by przyjmujący zeznnie, dziłjąc w zkresie swoich uprwnień, uprzedził zeznjącego o odpowiedzilności krnej z fłszywe zeznnie lub odebrł od niego przyrzeczenie. Wnioskodwc może występowć przez pełnomocnik, ustnowionego n podstwie pełnomocnictw poświdczonego notrilnie - pełnomocnictwo Wnioskodwc dołącz do wniosku wrz z pisemnym oświdczeniem pełnomocnik, iż nie jest on i w ciągu osttnich 3 lt nie był włścicielem, współwłścicielem, przedstwicielem prwnym (pełnomocnikiem) lub hndlowym, członkiem orgnów ndzorczych bądź zrządzjących lub prcownikiem firm(y), oferujących sprzedż towrów/usług będących przedmiotem wniosku ni nie jest i nie był w żden inny sposób powiązny z zrządem tych firm poprzez np.: związki gospodrcze, rodzinne, osobowe itp. Wnioskodwc nie mogący pisć, lecz mogący czytć, zmist podpisu może uczynić n dokumencie tuszowy odcisk plc, obok tego odcisku inn osob wypisze jej imię i nzwisko umieszczjąc swój podpis; zmist Wnioskodwcy może tkże podpisć się inn osob, z tym że jej podpis musi być poświdczony przez notriusz lub wójt (burmistrz, prezydent mist), strostę lub mrszłk województw z zznczeniem, że podpis zostł złożony n życzenie nie mogącego pisć, lecz mogącego czytć.

4 12 (D) N. Kluzul informcyjn o przetwrzniu dnych osobowych w Powitowym Centrum Pomocy Rodzinie Kluzul informcyjn dotycząc przetwrzni dnych osobowych dostępn jest: w zkresie Reliztor (Powitu Łńcuckiego Powitowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łńcucie) n stronie internetowej pod dresem lub w siedzibie Centrum Pomocy Rodzinie w Łńcucie Zgodnie z rt. 13 ogólnego rozporządzeni o ochronie dnych osobowych z dni 27 kwietni 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z ) informuję, iż: dministrtorem Pni/Pn dnych osobowych jest Powitowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łńcucie z siedzibą w Łńcucie, Piłsudskiego 70/5, Łńcut, kontkt do Inspektor Ochrony Dnych Piotr Włdyk, tel , e-mil piotr.wldyk@powitlncut.pl, Pni/Pn dne osobowe przetwrzne będą w celu relizcji ustwowych zdń Powitowego Centrum Pomocy Rodzinie w Łńcucie n podstwie rt. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzeni o ochronie dnych osobowych z dni 27 kwietni 2016 r. orz n podstwie rt. 9 ust.1 lit. g ogólnego rozporządzeni o ochronie dnych osobowych z dni 27 kwietni 2016 r., odbiorcą Pni/Pn dnych osobowych będą wyłącznie podmioty uprwnione do uzyskni dnych osobowych n podstwie przepisów prw, Pni/Pn dne osobowe przechowywne będą w czsie określonym przepismi prw, zgodnie z instrukcją kncelryjną, posid Pni/Pn prwo żądni od dministrtor dostępu do dnych osobowych, prwo do ich sprostowni, usunięci lub ogrniczeni przetwrzni, prwo do wniesieni sprzeciwu wobec przetwrzni, prwo do przenoszeni dnych, prwo do cofnięci zgody w dowolnym momencie bez wpływu n zgodność z prwem przetwrzni, którego dokonno n podstwie zgody przed jej cofnięciem (jeżeli przetwrznie odbyw się n podstwie zgody), m Pni/Pn prwo wniesieni skrgi do orgnu ndzorczego, podnie dnych osobowych w zkresie wymgnym ustwodwstwem jest obligtoryjne w oprciu o przepisy prw, pozostłym zkresie jest dobrowolne. Dne osobowe Wnioskodwcy orz Podopiecznego (o ile dotyczą) zostną przekzne do PFRON PFRON przetwrz dne wnioskodwców w celu monitorowni i kontroli prwidłowości relizcji progrmu przez Reliztor orz do celów sprwozdwczych i ewlucyjnych.

5 13 (D) O. Wymgne złączniki do wniosku Nzw dokumentu / złącznik 1. Kserokopi/skn ktulnego orzeczeni o stopniu niepełnosprwności lub orzeczeni równowżnego 2. Oświdczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świdczenich rodzinnych (sporządzone wg wzoru określonego w złączniku nr 3 do Regulminu) 3. Kserokopi ktu urodzeni osoby zleżnej o którą Wnioskodwc ubieg się o pomoc Kserokopi/skn umowy pomiędzy Wnioskodwcą plcówką w której przebyw osob zleżn Inne dokumenty (proszę wymienić jkie) o ile dotyczy: Nr złącznik Uwgi Reliztor

Podobne dokumenty

Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I obszar B zadanie nr 1

9 (B1) K. (B1) 1. Specyfikacja Lp. Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I obszar B zadanie nr 1 Specyfikacja przedmiotu dofinansowania wraz z orientacyjnym kosztem planowanym do dofinansowania ze