WNIOSEK o przyznanie płatności na zalesianie gruntów rolnych rok

Transkrypt

1 Wzór wniosku o przyznanie płatności na zalesianie gruntów rolnych Załącznik do rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia.... (poz...) Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa WNIOSEK o przyznanie płatności na zalesianie gruntów rolnych rok Potwierdzenie przyjęcia przez Biuro Powiatowe ARiMR /pieczęć/... Data przyjęcia i podpis... Znak sprawy... Numer dokumentu I. CEL ZŁOŻENIA* Wniosek Zmiana do wniosku Korekta wniosku na wezwanie nr:.... Wycofanie wniosku II. NUMER IDENTYFIKACYJNY 01. Numer identyfikacyjny wnioskodawcy III. PODMIOT 02. Nazwisko / Nazwa 05. PESEL 06. REGON 07. NIP 03. Pierwsze imię / Skrót nazwy 04. Drugie imię 08. Symbol kraju, numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości /wypełnia osoba fizyczna nieposiadająca obywatelstwa polskiego/ IV. INFORMACJE DODATKOWE * Wniosek pojedynczy Wniosek grupowy Numer grupy 09. W przypadku wniosku grupowego wypełnia się poniższą tabelę poprzez wpisanie producentów rolnych realizujących wspólny plan zalesienia Imię i nazwisko PESEL Nr identyfikacyjny * Właściwe zaznaczyć znakiem X Objaśnienie: w przypadku gdy liczba producentów rolnych realizujących wspólny plan zalesienia przekracza liczbę pól tabeli dotyczącej wniosku grupowego wypełnia się dodatkowe kartki z tą tabelą. 1/5

2 Numer identyfikacyjny C. D. INFORMACJE DODATKOWE Imię i nazwisko PESEL Nr identyfikacyjny Objaśnienie: każdą dodatkową kartkę numeruje się w prawym dolnym rogu. 1a/../5

3 V. PŁATNOŚĆ NA ZALESIANIE 10. Wsparcie na zalesianie - 1 rok 1) Zalesianie na terenach o korzystnej konfiguracji Zalesianie na stokach o nachyleniu powyżej 12 Grodzenie uprawy leśnej siatką 2-metrową 11. Premia pielęgnacyjna - 5 lat bez zastosowania repelentów Na terenach o korzystnej konfiguracji 1) Na stokach o nachyleniu powyżej 12 z zastosowaniem repelentów Na terenach o korzystnej konfiguracji 1) Na stokach o nachyleniu powyżej Premia zalesieniowa - 20 lat Producent rolny uzyskujący co najmniej 20% dochodu z rolnictwa Producent rolny uzyskujący mniej niż 20% dochodu z rolnictwa VI. KLASY GLEBOZNAWCZE 13. Określenie powierzchni klas gleboznawczych Iglaste Klasy gleboznawcze I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz Liściaste VII. TERMIN WYKONANIA ZALESIENIA OKREŚLONY W PLANIE ZALESIENIA * Wiosna rok: Jesień rok: VIII. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH * Liczba załączników Wypis z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego dotyczący działek ewidencyjnych, na których są położone działki rolne przeznaczone do zalesienia lub zaświadczenie potwierdzające, że przeznaczenie działek rolnych do zalesienia nie jest sprzeczne z ustaleniami studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego gminy. Wypis z ewidencji gruntów i budynków dotyczący działek ewidencyjnych, na których są położone działki rolne przeznaczone do zalesienia. Oświadczenie producenta rolnego o uzyskiwanych dochodach z pracy w gospodarstwie rolnym. Kopia części mapy ewidencji gruntów i budynków z naniesionymi oznaczeniami poszczególnych działek rolnych przewidzianych do zalesienia. Zaświadczenie o uzyskanych dochodach z tytułu prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej w roku poprzedzającym rok, w którym złożono wniosek o przyznanie płatności na zalesianie gruntów rolnych, wydane przez urząd skarbowy. Oświadczenie producenta rolnego o pomocy uzyskanej ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej w roku poprzedzającym rok, w którym złożono wniosek o przyznanie płatności na zalesianie gruntów rolnych. Dokumenty potwierdzające uzyskiwanie dochodów innych niż dochody z rolnictwa w roku poprzedzajacym rok, w którym złożono wniosek o przyznanie płatności na zalesianie gruntów rolnych. 1) Tereny płaskie o jednolitym nachyleniu niewiększym niż 12 * Właściwe zaznaczyć znakiem X 2/5

4 IX. OŚWIADCZENIE O POWIERZCHNI DZIAŁEK EWIDENCYJNYCH Położenie działki Województwo Powiat Gmina Nazwa obrębu ewidencyjnego (wsi) Dane według ewidencji gruntów i budynków Nr obrębu ewidencyjnego Nr arkusza mapy Nr działki Powierzchnia całkowita działki Powierzchnia działki użytkowana rolniczo ha m 2 ha a Oznaczenie działki rolnej lub jej części Uwagi wnioskodawcy Objaśnienia: 1) wymienia się wszystkie działki ewidencyjne; 2) w przypadku gdy liczba działek ewidencyjnych przekracza liczbę pól oświadczenia wypełnia się dodatkowe kartki oświadczenia. 3/5

5 Numer identyfikacyjny IX. OŚWIADCZENIE O POWIERZCHNI DZIAŁEK EWIDENCYJNYCH Położenie działki Województwo Powiat Gmina Nazwa obrębu ewidencyjnego (wsi) Dane według ewidencji gruntów i budynków Nr obrębu ewidencyjnego Nr arkusza mapy Nr działki Powierzchnia całkowita działki Powierzchnia działki użytkowana rolniczo ha m 2 ha a Oznaczenie działki rolnej lub jej części Uwagi wnioskodawcy Objaśnienia: 1) wymienia się wszystkie działki ewidencyjne; 2) w przypadku gdy liczba działek ewidencyjnych przekracza liczbę pól oświadczenia wypełnia się dodatkowe kartki oświadczenia; 3) każdą dodatkową kartkę oświadczenia numeruje się w prawym dolnym rogu. 3a/.../5

6 X. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE UŻYTKOWANIA DZIAŁEK ROLNYCH PRZEZNACZONYCH DO ZALESIENIA Oznaczenie działki rolnej przeznaczonej do zalesienia Użytkowanie gruntu przed zalesieniem (np. grunt orny, trwały użytek zielony, sad) Powierzchnia działki rolnej ha a Nr działki, na której jest położona działka rolna Powierzchnia działki rolnej w granicach działki ha a Wycofanie działki rolnej Uwagi wnioskodawcy Objaśnienie: w przypadku gdy liczba działek rolnych przekracza liczbę pól oświadczenia wypełnia się dodatkowe kartki oświadczenia. 4/5

7 Numer identyfikacyjny X. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE UŻYTKOWANIA DZIAŁEK ROLNYCH PRZEZNACZONYCH DO ZALESIENIA Oznaczenie działki rolnej przeznaczonej do zalesienia Użytkowanie gruntu przed zalesieniem (np. grunt orny, trwały użytek zielony, sad) Powierzchnia działki rolnej ha a Nr działki, na której jest położona działka rolna Powierzchnia działki rolnej w granicach działki ha a Wycofanie działki rolnej Uwagi wnioskodawcy Objaśnienia: 1) w przypadku gdy liczba działek rolnych przekracza liczbę pól oświadczenia wypełnia się dodatkowe kartki oświadczenia; 2) każdą dodatkową kartkę oświadczenia numeruje się w prawym dolnym rogu. 4a/.../5

8