I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYBORU PRZEZ LOKALNĄ GRUPĘ DZIAŁANIA (LGD) OPERACJI DO FINANSOWANIA (WYPEŁNIA LGD) 1. DANE IDENTYFIKACYJNE LGD

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY 1 w rmch dziłni 413 Wdrżnie loklnych strtegii rozwoju dl młych projektów, tj. opercji, które nie odpowidją wrunkom przyznni pomocy w rmch dziłń Osi 3 le przyczyniją się do osiągnięci celów tej osi W1_413_MP Potwierdzenie przyjęci przez SW /pieczęć/... znk sprwy (wypełni UM) I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYBORU PRZEZ LOKALNĄ GRUPĘ DZIAŁANIA (LGD) OPERACJI DO FINANSOWANIA (WYPEŁNIA LGD) 1. DANE IDENTYFIKACYJNE LGD 1.1 Numer identyfikcyjny LGD 1.2 Rodzj LGD Istniejąc Nowoutworzon 1.3 Nzw LGD... dt przyjęci i podpis (wypełni UM) Potwierdzenie przyjęci przez LGD /pieczęć/ 2. ADRES LGD 2.1 Województwo 2.2 Powit 2.3 Gmin... dt przyjęci i podpis, oznczenie sprwy w LGD (wypełni LGD) 2.4 Ulic 2.5 Nr domu 2.6 Nr loklu 2.7 Miejscowość 2.8 Kod pocztowy 2.9 Poczt 2.10 Nr telefonu 2.11 Nr fksu 2.12 Adres emil 2.13 Adres www 3. OBSZAR I LUDNOŚĆ OBJĘTE LOKALNĄ STRATEGIĄ ROZWOJU (LSR) 3.1 Cłkowit powierzchni obszru LSR (w km 2 ) 3.2 Cłkowit liczb ludności objętej LSR 4.A. DECYZJA LGD W SPRAWIE WYBORU OPERACJI 4.1 Uchwł włściwego orgnu LGD (orgn decyzyjny) w sprwie wyboru opercji (młych projektów) Dt podjęci uchwły Numer uchwły 4.2 Opercj zostł wybrn do finnsowni w rmch LSR TAK NIE 4.B. INFORMACJE O OPERACJI 4.3 Opercj m chrkter innowcyjny TAK NIE ND 4.4 Opercj zpewni zintegrownie podmiotów zsobów celów ND 1 W celu poprwnego wypełnieni formulrz wniosku Wnioskodwc powinien zpoznć się z informcjmi zwrtymi w Instrukcji wypełnini wniosku o przyznnie pomocy w rmch dziłni 413 "Wdrżnie loklnych strtegii rozwoju" dl młych projektów, któr jest zmieszczon rzem z wnioskiem n stronie internetowej Urzędu Mrszłkowskiego lub wojewódzkiej smorządowej jednostki orgnizcyjnej lub LGD. PROW_413_MP/4/z Stron 1 z 40

2 II. IDENTYFIKACJA WNIOSKODAWCY (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) 5. NUMER IDENTYFIKACYJNY (wypełni UM) 6. RODZAJ WNIOSKODAWCY 6.1 Osob fizyczn 6.2 Osob fizyczn prowdząc dziłlność gospodrczą X 6.3 Orgnizcj pozrządow 6.4 Jednostk orgnizcyjn związku wyznniowego i kościoł 6.5 Jednostk smorządu terytorilnego 6.6 Inny podmiot 7. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY 7.1 Nzw/Nzwisko Stowrzyszenie n Rzecz Rozwoju Dzieci i Młodzieży RTG DUSZY 7.7 Numer NIP Seri i numer dokumentu tożsmości 7.2 Pierwsze imię 7.3 Drugie imię 7.4. Obywtelstwo, kod krju 7.5 Płeć: 7.10 REGON Kobiet Mężczyzn 7.6 PESEL 7.11 Numer PKD 9499Z Sttus przedsiębiorcy mikroprzedsiębiorc mły przedsiębiorc średni przedsiębiorc inny przedsiębiorc 8. ADRES ZAMIESZKANIA OSOBY FIZYCZNEJ / ADRES SIEDZIBY OSOBY PRAWNEJ ALBO JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ 8.1 Województwo 8.2 Powit 8.3 Gmin łódzkie sierdzki Wrt 8.4 Ulic 8.5 Nr domu 8.6 Nr loklu 8.7 Miejscowość ul. Sierdzk 3 3 Wrt 8.8 Kod pocztowy 8.9 Poczt 8.10 Nr telefonu 8.11 Nr fksu Wrt Adres emil 8.13 Adres www rtgduszywrt@wp.pl 9. ADRES DO KORESPONDENCJI 9.1 Województwo 9.2 Powit 9.3 Gmin 9.4 Ulic 9.5 Nr domu 9.6 Nr loklu 9.7 Miejscowość 9.8 Kod pocztowy 9.9 Poczt 9.10 Nr telefonu 9.11 Nr fksu 9.12 Adres emil 9.13 Adres www 10. DANE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY Imię Nzwisko Stnowisko/Funkcj Mrt Mirek prezes Imię Nzwisko Stnowisko/Funkcj Mrcin Suchński skrbnik Imię Nzwisko Stnowisko/Funkcj PROW_413_MP/4/z Stron 2 z 40

3 11. DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY 11.1 Nzwisko 11.2 Imię 11.3 Stnowisko/Funkcj 11.4 Województwo 11.5 Powit 11.6 Gmin 11.7 Ulic 11.8 Nr domu 11.9 Nr loklu Miejscowość Kod pocztowy Poczt Nr telefonu Nr fksu Adres emil 12. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KONTAKTU 12.1 Nzwisko 12.2 Imię 12.3 Stnowisko/Funkcj PÓŁGRABIA MARTA WICEPREZES 12.4 Województwo 12.5 Powit 12.6 Gmin Łódzkie sierdzki Wrt 12.7 Ulic 12.8 Nr domu 12.9 Nr loklu Miejscowość ul. Sierdzk 3 3 Wrt Kod pocztowy Poczt Nr telefonu Nr fksu Wrt Adres emil rtgduszywrt@wp.pl III. IDENTYFIKACJA OPERACJI 13.1 TYTUŁ OPERACJI "Zielono mi" rozwijnie postw ekologicznych wśród mieszkńców LGD Przymierze Jeziorsko CELE OPERACJI Stworzenie możliwości do propgowni postw ekologicznych wśród mieszkńców obszrów wiejskich LGD Przymierz Jeziorsko poprzez zorgnizownie wydrzeni edukcyjno promocyjnego. Pobudznie świdomości mieszkńców w zkresie posznowni wlorów nturlnych obszru Przymierz Jeziorsko poprzez wrsztty temtyczne. Szerzenie wiedzy o wlorch turystycznych obszru LGD Przymierze Jeziorsko poprzez zorgnizownie konkursów temtycznych UZASADNIENIE ZGODNOŚCI Z CELAMI LSR I KRYTERIAMI WYBORU OPERACJI PRZEZ LGD PROW_413_MP/4/z Stron 3 z 40

4 Projekt relizuje Wizję Rozwoju dl LGD Przymierze Jeziorsko minowicie edukownie w zkresie postw przyjznych środowisku przyczyni się do tworzeni obszru nszego LGD jko "Uniktowego obszr turystycznego, gdzie ludzie żyją i wypoczywją w hrmonii z przyrodą". Projekt jest zgodny z Celem głównym nr 3. Podnoszenie świdomości orz budownie postw proekologicznych. Projekt jest zgodny z Celem szczegółowym nr 3.1 Edukcj jko element budowni postw proekologicznych. Opercj opisn w niniejszym wniosku pomoże w relizowniu Przedsięwzięci nr I Nowe centrum rekrecji nd Zbiornikiem Jeziorsko orz rzeką Wrtą. Minowicie Obszr LGD będzie mógł być promowny jko trkcj turystyczn; Zrelizowny projekt będzie tkże stnowił wskźnik produktu w zkresie Przedsięwzięci nr I jko zrelizown opercj. Jest to bowiem mły projekt, który obejmuje zorgnizownie wydrzeni edukcyno promocyjnego. Piknik ekologiczny m sznsę stć się imprezą cykliczną, któr będzie przyciągł turystów z zewnątrz. Temtyk ekologii jest temtyką równie wżną jk i modną. Projekt koresponduje ze wskźnikiem oddziływni pod nzwą: poprw stnu środowisk (dzięki rozwijniu postw ekologicznych) orz ze wskźnikiem rezulttu: Minimum wzrost o 5% podpisnych nowych umów n wywóz nieczystości. Projekt jest zgodny z kryterimi loklnymi: 1) Innowcyjność projektu 2) Poziom zngżowni społeczności loklnej 3) Wysokość wnioskownej pomocy 4) Miejsce relizcji projektu 5) Zsięg oddziływni projektu. 14. MIEJSCE REALIZACJI OPERACJI 14.1 Obszr, n którym będzie relizown opercj Obszr LSR Obszr poz LSR X Województwo Powit Gmin Łódzkie sierdzki Wrt Miejscowość Kod pocztowy Poczt A Wrt Wrt B C Ulic/oznczenie dziłki Nr loklu A Rynek mist B C Wrt Wrt Wojewódzki Szpitl Psychitryczny Województwo Powit Gmin Miejscowość Kod pocztowy Poczt A B C Ulic/oznczenie dziłki Nr loklu A B C Województwo Powit Gmin Miejscowość Kod pocztowy Poczt A B C Ulic/oznczenie dziłki Nr loklu A B C Województwo Powit Gmin Miejscowość Kod pocztowy Poczt A B C Ulic/oznczenie dziłki Nr loklu A B PROW_413_MP/4/z Stron 4 z 40

5 C Województwo Powit Gmin Miejscowość Kod pocztowy Poczt A B C Ulic/oznczenie dziłki Nr loklu A B C PROW_413_MP/4/z Stron 5 z 40

6 15. ZAKRES OPERACJI Zkres Ktegori Koszty cłkowite (w zł) 15.1 Podnoszenie jkości życi społeczności loklnej n obszrze objętym LSR: Udostępninie urządzeń i sprzętu, z wyłączeniem środków trnsportu npędznych mechnicznie Orgnizcj szkoleń i innych przedsięwzięć o chrkterze edukcyjnym i wrszttowym dl podmiotów z obszru objętego LSR, innych niż relizowne w rmch dziłni "Szkoleni zwodowe dl osób ztrudnionych w rolnictwie i leśnictwie" PROW orz z wyłączeniem szkoleń połączonych z promocją towrów lub usług określonego przedsiębiorcy Orgnizcj imprez kulturlnych, promocyjnych, rekrecyjnych lub sportowych związnych z promocją loklnych wlorów Zgospodrownie przestrzeni publicznej z wyłączeniem psów drogowych dróg gminnych, powitowych i wojewódzkich X X 6 440, , Rozwijnie ktywności społeczności loklnej: Promocj i orgnizcj loklnej twórczości kulturlnej lub ktywnego trybu życi, z wyłączeniem remontu i budowy budynków mieszklnych Promocj loklnej przedsiębiorczości Remont połączony z modernizcją lub wyposżenie istniejących świetlic wiejskich orz innych obiektów, pełniących ich funkcję, orz zgospodrownie terenu przylegjącego do tych obiektów 15.3 Rozwijnie turystyki lub rekrecji n obszrze objętym LSR: Utworzenie lub zmodernizownie punktów informcji turystycznej, bzy informcji turystycznej orz stron internetowych związnych temtycznie z ofertą turystyczną obszru objętego LSR, przygotownie i wydnie folderów orz innych publikcji informcyjnych i promocyjnych dotyczących obszru objętego LSR Budow, odbudow, przebudow, remont połączony z modernizcją, zgospodrownie lub oznkownie obiektów młej infrstruktury turystycznej i rekrecyjnej orz wyposżnie obiektów pełniących funkcje turystyczne i rekrecyjne, z wyłączeniem hoteli, moteli, pensjontów orz bzy gstronomicznej 15.4 Promownie, zchownie, odtworzenie, zbezpieczenie lub oznkownie cennego loklnego dziedzictw krjobrzowego i przyrodniczego, w szczególności obszrów objętych poszczególnymi formmi ochrony przyrody, w tym obszrów Ntur Zchownie loklnego dziedzictw kulturowego i historycznego: Odbudow, renowcj, resturcj lbo remont lub oznkownie obiektów wpisnych do rejestru zbytków lub objętych ewidencją zbytków Remont lub wyposżenie istniejących muzeów lub innych obiektów pełniących ich funkcje Kultywownie: miejscowych trdycji, obrzędów i zwyczjów; język regionlnego i gwry; trdycyjnych zwodów i rzemiosł Prowdzenie bdń nd obszrem wdrżni LSR, innych niż relizowne w rmch dziłni "Funkcjonownie loklnej grupy dziłni, nbywnie umiejętności i ktywizcj" PROW Inicjownie powstwni, przetwrzni lub wprowdzni n rynek produktów i usług, których podstwę stnowią loklne zsoby, trdycyjne sektory gospodrki lub loklne dziedzictwo, w tym kulturowe, historyczne lub przyrodnicze, lbo podnoszenie jkości tkich produktów lub usług z wyłączeniem dziłlności rolniczej PROW_413_MP/4/z Stron 6 z 40

7 Udził w trgch i konkursch produktów lub usług loklnych Promocj produktów lub usług loklnych Uzysknie certyfiktów i uczestnictwo w systemch jkości, innych niż relizowne w rmch dziłni "Uczestnictwo rolników w systemch jkości żywności" PROW Budow, dptcj lub wyposżenie niemieszklnych obiektów budowlnych wykorzystywnych do prowdzeni sprzedży produktów lub usług loklnych Budow, dptcj lub wyposżenie niemieszklnych obiektów budowlnych wykorzystywnych do trdycyjnego wyrobu produktów loklnych Bdnie rynku produktów lub usług loklnych 15.7 Wykorzystnie energii pochodzącej ze źródeł odnwilnych w celu poprwieni wrunków prowdzeni dziłlności kulturlnej lub gospodrczej, w tym polegjącej n wynjmie pokoi w gospodrstwie rolnym, z wyłączeniem dziłlności rolniczej PROW_413_MP/4/z Stron 7 z 40

8 16. PLANOWANY TERMIN ZAKOŃCZENIA ETAPU (MIESIĄC/ROK) 16.1 Etp I Etp II IV. PLAN FINANSOWY OPERACJI 17. KOSZTY REALIZACJI OPERACJI Rodzje kosztów Cłkowity koszt opercji (w zł) Koszty kwlifikowlne opercji (w zł) Koszty określone w 4 ust. 1 rozporządzeni z wyłączeniem wrtości wkłdu niepieniężnego orz kosztów ogólnych , , Wrtość wkłdu niepieniężnego, w tym: 3 722, ,34 ) Koszty prcy orz usług świdczonych nieodpłtnie 705,59 705,59 b) Koszty udostępnieni ziemi, nieruchomości, sprzętu lub surowców 3 016, , Koszty ogólne 0,00 0, Inne koszty (niekwlifikowlne) 0,00 0, Koszty relizcji opercji rzem (sum kwot ) , , ŹRÓDŁA WSPÓŁFINANSOWANIA OPERACJI Źródł wspófinnsowni kosztów opercji z innych środków publicznych Kwot (w zł) , , , , ,00 Ogółem (w zł) 0, POMOC UZYSKANA/WNIOSKOWANA UPRZEDNIO W ZAKRESIE DZIAŁANIA 413 WDRAŻANIE LOKALNYCH STRATEGII ROZWOJU DLA MAŁYCH PROJEKTÓW, tj. OPERACJI, KTÓRE NIE ODPOWIADAJĄ WARUNKOM PRZYZNANIA POMOCY W RAMACH DZIAŁAŃ OSI 3, ALE PRZYCZYNIAJĄ SIĘ DO OSIĄGNIĘCIA CELÓW TEJ OSI Numer umowy przyznni pomocy / wniosku o przyznnie pomocy Kwot (w zł) , , , , , , , , Łączn kwot otrzymnej i wnioskownej pomocy 0,00 PROW_413_MP/4/z Stron 8 z 40

9 20. LIMIT POMOCY NA BENEFICJENTA W LATACH (W ZŁ) POZOSTAŁY LIMIT POMOCY DO WYKORZYSTANIA W LATACH (W ZŁ) , KOSZTY KWALIFIKOWALNE REALIZACJI OPERACJI (sum pkt ), W TYM: , Koszty kwlifikowlne I etpu opercji , Koszty kwlifikowlne II etpu opercji 0, MAKSYMALNY POZIOM DOFINANSOWANIA OPERACJI 70% 24. MAKSYMALNA WYSOKOŚĆ POMOCY NA JEDNĄ OPERACJĘ (W ZŁ) WNIOSKOWANA KWOTA POMOCY (sum pkt ), W TYM: , Wnioskown kwot pomocy I etpu opercji , Wnioskown kwot pomocy II etpu opercji 0, WYSOKOŚĆ ZALICZKI 26.1 Koszty kwlifikowlne relizcji opercji w części dotyczącej inwestycji 0, Wnioskown kwot pomocy przypdjąc n koszty kwlifikowlne relizcji opercji w części dotyczącej inwestycji 0, Wnioskown kwot zliczki 2 0, ROZLICZENIE ZALICZKI 27.1 Rozliczenie zliczki w przypdku opercji relizownych w dwóch etpch nstąpi : w rmch pierwszego wniosku o płtność (pośrednią) w rmch wniosku o płtność ostteczną w rmch kżdego z dwóch wniosków o płtność, w wysokości: Etp I Etp II,, 2 Kwot zliczki nie może przekroczyć 20% przyznnej kwoty pomocy przypdjącej n koszty kwlifikowlne relizcji opercji w części dotyczącej inwestycji, w przypdku pomocy przyznnej w 2010 r. 50%. Wrunkiem wypłty zliczki jest ustnowienie dodtkowego zbezpieczeni włściwego wydtkowni zliczki w postci gwrncji bnkowej lub równowżnej gwrncji odpowidjącej 110 % kwoty zliczki i złożenie jej njpóźniej w dniu zwrci z Smorządem Województw umowy przyznni pomocy. Wzór gwrncji zostł zmieszczony w złączniku do wniosku o przyznnie pomocy. Wykz form gwrncji wrz z wykzem gwrntów zostły opublikowne n stronie internetowej Ministerstw Rolnictw i Rozwoju Wsi ( orz n stronie internetowej dministrownej przez Agencję Restrukturyzcji i Modernizcji Rolnictw ( Kżd gwrncj przedłożon przez Wnioskodwcę i wystwion przez włściwą instytucję finnsową (tj. określoną w ww. wykzie gwrntów zwierjącym listę instytucji finnsowych uprwnionych do udzielni gwrncji przyjmownych jko zbezpieczenie włściwego wydtkowni zliczek) będzie kceptown przez ARiMR pod wrunkiem, iż zwier wszystkie elementy wyszczególnione we wzorze gwrncji. PROW_413_MP/4/z Stron 9 z 40

10 VI. OPIS ZADAŃ WYMIENIONYCH W ZESTAWIENIU RZECZOWOFINANSOWYM OPERACJI Kwot kosztów Nzw zdni Cen Kwot kwlifikowlny Oznczenie Jedn. (dostwy / usługi / roboty zdni 3 miry Ilość jednostkow ogółem ch opercji w budowlne) (w zł) (w zł) części Uzsdnienie/Uwgi dotyczącej ,00 inwestycji 7 (w 8 A. zorgnizownie wydrzeni ekologicznego pierwszy dzień A. 1.1 zlecenie druku plktów informcyjnych o pikniku i wrszttch. usług zlecon ,00 790,00 0,00 Będzie to druk 50 plktów x 5 gmin= 250, formt B2. Wydruk orz kolportż plktów jest niezbędny do poinformowni ogółu społeczności loklnej z terenu gmin nleżących do LGD. Plkty będą rozesłne do urzędów gmin, GOKów, domów kultury, biliotek z prośbą o jego rozklejenie i kolportż. Dzięki temu piknik orz wrszttyzchowją otwrty chrkter i będą ogólnodostępne; będą w nich mogli wziąć udził wszyscy zinteresowni. A. 1.2 wyngrodzenie brutto brutto dl konfernsjer, który poprowdzi piknik umow o dzieło 1 350,00 350,00 0,00 cen ustlon n podstwwie rozmowy z prezenterem loklnej rozgłośni rdiowej Nsze rdio.; z godzinę 100 zł brutto brutto x 3,5 godz. A.1. 3 zkup ngród dl uczestników konkursu o temtyce ekologicznej 64 ngrody rzeczowe dl uczestników konkursu; 4 książki po 50 zł reszt to cyprysy po 5zł. cen n podstwie Internetu A.1.4 W 1 miejsce książk promując wlory turystyczne obszru LGD Pojezierze Jeziorsko 4 50,00 200,00 0,00 cen n podstwie Internetu A.1.5 ngrody z kolejne miejsc w konkursch cyprys; upominki dl wolontriuszy i współorgniztorów 60 5,00 300,00 0,00 cen n podstwie Internetu A.1.6 Wykonnie dekorcji orz przystosownie przestrzeni n rynku n którym będzie odbywł się piknik PROW_413_MP/4/z Stron 10 z 40

11 A.1.7 A.1.8 A.1. 9 A.1.10 Zkup roślin doniczkowych zkup koszulki bwełnine Zkup donic z gliny zkup sznurek ekologiczny 20 3,00 60,00 0,00 cen n podstwie Internetu 40 15,00 600,00 0, ,00 200,00 0,00 cen n podstwie Internetu 8 4,00 32,00 0,00 cen n podstwie Internetu; Koszulki są przeznczone dl orgniztorów i wolontriuszy nmlujemy n nich znczek ekopikniku. Zpewni to widoczność i rozpoznwlnosć.. cen n podstwie Internetu; potrzebny do wykonni dekorcji,mocowń itp A zkup tektury flistej mb 20 10,00 200,00 0,00 do wykonni siedzisk dl uczestników wrszttów siedzisk dl uczestników wrszttów z terpii zjęciowej i MUZYKA ZE ŚMIETNIKA; drug połow do wykonni dekorcji; cen n podstwie Internetu A.1.12 wykonnie mteriłów promocyjnych A.1.13 A.1.14 A.1.15 A.1.16 zkup bloki z mkultury A4 zkup rkusze z mkultury/a3 zkup rkusze z mkultury/a4 Zkup guzików drewninych A. 2 orgnizcj stoisk podczs pikniku 25 5,00 125,00 0,00 cen n podstwie Internetu 10 2,00 20,00 0,00 cen n podstwie Internetu 10 2,00 20,00 0,00 cen n podstwie Internetu 150 0,20 30,00 0,00 do wykonni mteriłów promocyjnych 4 A. 2.1 zkup mteriłów do orgnizcji Mrchewkowego Kącik 0,00 mteriły będą wykorzystne do produkcji soku mrchwiowego. PROW_413_MP/4/z Stron 11 z 40

12 A. 2.1 zkup mteriłów do orgnizcji Mrchewkowego Kącik 0,00 mteriły będą wykorzystne do produkcji soku mrchwiowego. A. 2.1 jjk 50 0,80 40,00 0,00 ceny loklne A. 2.1 cukier br. kg 10 11,00 110,00 0,00 ceny loklne A. 2.1 nklejki n porcelnę kompl et A. 2.1 proszek do piecz. A. 2.1 meble ogrodowe kompl et 4 11,00 44,00 0,00 ceny loklne 3 1,50 4,50 0,00 ceny loklne , ,00 0,00 ceny loklne A. 2.1 cytryny kg 10 7,00 70,00 0,00 ceny loklne A. 2.1 powidł A. 2.1 sokowirówk 3 4,00 12,00 0,00 ceny loklne 1 220,00 220,00 0,00 ceny loklne A. 2.1 mąk kg 10 3,50 35,00 0,00 ceny loklne A. 2.1 mrgryn 10 3,00 30,00 0,00 ceny loklne A. 2.1 mrchew kg 10 2,00 20,00 0,00 ceny loklne A. 2.2 wyngrodzenie brutto brutto dl wystwcy z orgnizcję stoisk:zwierzki w zgrodzie umow zlecenie 1 500,00 500,00 0,00 cen n podstwie rozmowy z loklnym hodowcą zwierząt A.2.3 A.2.3 Orgnizcj stoisk Eko Kącik Mluch Wyngrodzenie brutto brutto dl przedszkolnki opiekującej się dziećmi n stoisku kącik przedszkolk umow o dzieło 1 prowdzenie wrszttów mlrskich; mlowni twrzy z wykorzystniem ekofrb; robieni llek przy wykorzystniu mteriłów wtórnych 1 200,00 200,00 0,00 opiek nd dziećmi potrw 3 godziny w trkcie pikniku PROW_413_MP/4/z Stron 12 z 40

13 A.2.3 A.2.3 Wyngrodzenie brutto brutto dl przedszkolnki opiekującej się dziećmi n stoisku kącik przedszkolk umow o dzieło Mteriły do zjęć prowdzonych w kąciku przedszkolk 1 200,00 200,00 0,00 opiek nd dziećmi potrw 3 godziny w trkcie pikniku 0,00 Zkup jest niezbędny Dl zngżowni njmłodszych uczestnikwów imprezy w ekologię. A ,10 50,00 0,00 cen n podstwie Internetu A.2.3 wykłdzin filcow zielon mb 15 25,00 375,00 0,00 cen n podstwie Internetu A.2.3 A.2.3 A.2.3 A.2.3 A.2.3 A.2.3 A.2.3 A.2.3 A.2.3 blony frby ekolog.do ml.twrz frby do tknin 6kolorów flmstry ekologiczne 36kol klocki drewnine płotek z cstormy flmstry do tknin 5 kolorów zbwki drewnine dywniki ike sztyft do mlowni cił 6kol kompl et kompl et kompl et kompl et kompl et kompl et 5 30,00 150,00 0,00 cen n podstwie Internetu 3 80,00 240,00 0,00 cen n podstwie Internetu 4 70,00 300,00 0,00 cen n podstwie Internetu 5 45,00 45,00 225,00 cen n podstwie Internetu 8 45,00 360,00 0,00 cen n podstwie Internetu 5 44,00 220,00 0,00 cen n podstwie Internetu 5 35,00 175,00 0,00 cen n podstwie Internetu 5 20,00 100,00 0,00 cen n podstwie Internetu 2 20,00 40,00 0,00 cen n podstwie Internetu A.2.3 cukierki ekologiczne kg 20 12,00 120,00 0,00 cen n podstwie Internetu A.2.3 stoliki młe 3 19,99 59,97 0,00 cen n podstwie Internetu A.2.3 młe krzesełk 4 39,99 159,96 0,00 cen n podstwie Internetu A.2.3 bńki mydlne 50 2,00 100,00 0,00 cen n podstwie Internetu PROW_413_MP/4/z Stron 13 z 40

14 A.2.3 btony ekologiczne 100 2,00 200,00 0,00 cen n podstwie Internetu A.2.3 bloki z mkultury A4 25 5,00 75,00 0,00 cen n podstwie Internetu A.2.3 rkusze z mkultury/a3 10 2,00 20,00 0,00 cen n podstwie Internetu A.2.3 rkusze z mkultury/a4 10 2,00 20,00 0,00 cen n podstwie Internetu A.2.4 Orgnizcj stoisk terpii zjęciowej 1 n stoisku będą odbywły się wrsztty z wykorzystniem mteriłów ekologicznych. Będzie tu tkże wystw prc pcjentów Wojewódzkiego Szpitl Psychitrycznego w Wrcie A.2.4 Mteriły do wrszttów n stoisku A.2.4 emli krylow do drewn litr 10 42,00 420,00 0,00 cen n podstwie Internetu mlownie 30 strych okien,z których dzieci ułożą mozikę A.2.4 pigmenty 20 9,00 180,00 0,00 ceny loklne A.2.4 nici 5 1,00 5,00 0,00 cen n podstwie Internetu A.2.4 A.2.4 A.2.4 grfki mulin drut jubilerski kompl et zest w 1 4,00 4,00 0,00 cen n podstwie Internetu 1 30,00 30,00 0,00 40 wchodzi w skłd zestwu; cen n podstwie Internetu 1 30,00 30,00 0,00 50 metrów wchodzi w skłd 1 i; cen n podstwie Internetu A.2.4 rzemienie skórzne mb 20 3,00 60,00 0,00 cen n podstwie Internetu A.2.4 glin smoutwrdzln opko wnie 10 15,50 155,00 0,00 cen n podstwie Internetu A.2.4 klej polimerowy litr 10 14,00 140,00 0,00 cen n podstwie Internetu A.2.4 klej n gorąco 100 1,30 130,00 0,00 cen n podstwie Internetu PROW_413_MP/4/z Stron 14 z 40

15 A.2.4 A.2.4 A.2.4 A.2.4 A.2.4 A.2.4 A.2.4 A.2.4 A.2.4 A.2.4 pistolet do kleju flmstry do tknin 5 kolorów nrzędzi do modelowni gliny nrzędzi do robieni biżuterii kółk i elipsy filcowe Filc 10 kolorów A4 frb krylow metliczn nożyczki bigle guziki drewnine kompl et zest w kompl et kompl et zest w A.3 Wyngrodzenie dl prowdzących wrsztty podczs pikniku 3 60,00 180,00 0,00 cen n podstwie Internetu 5 44,00 220,00 0,00 cen n podstwie Internetu 2 32,00 64,00 0,00 cen n podstwie Internetu 3 30,00 90,00 0,00 cen n podstwie Internetu 2 17,00 34,00 0,00 cen n podstwie Internetu 5 16,00 80,00 0,00 cen n podstwie Internetu 5 15,00 75,00 0,00 cen n podstwie Internetu 10 5,00 50,00 0,00 cen n podstwie Internetu 100 0,35 35,00 0,00 cen n podstwie Internetu 100 0,20 20,00 0,00 cen n podstwie Internetu 2 A.3.1 Wyngrodzenie brutto brutto dl prowdzącego wrsztty poświęcone tworzeniu instrumentów muzycznych ze śmieci i nie tylko orz nuk twórczego wykorzystni ich w procesie muzycznym; orz orgnizcj stoisk umow o dzieło 1 500,00 500,00 0,00 wrsztty potrwją 2 godziny. Poprowdzi je zwodowy muzyk. Cen obejmuje poprowdzenie wrszttów i orgnizcję stoisk i MUZYKA ZE ŚMIETNIKA. Prowdzący zpewni mteriły i dojeżdz n miejsce imprezy we włsnym zkresie. PROW_413_MP/4/z Stron 15 z 40

16 A.3.2 Wyngrodzenie dl projektntki prowdzącej wrsztty polegjąc n orgnizcji stoisk z odzieżą ekologiczną i prowdzeniu wrszttów z tworzeni uniktowych tshirtów rozliczenie n podstwie rchunku 1 600,00 600,00 0,00 wrsztty będą trwły dwie godziny w trkcie pikniku przy stoisku. Cen obejmuje poprowdzenie wrszttów. Prowdzący zpewni mteriły i dojeżdz n miejsce imprezy we włsnym zkresie. A 4 Wyngrodzenie brutto brutto z wykonnie wystwy fotogrficznej o problemtyce ekologicznej Umow o dzieło 1 700,00 700,00 0,00 cen ustlon n podstwie rozmowy z loklnym fotogrfem. Usług zwier wykonnie zdjęć, wywołnie, przygotownie wystwy. B. zorgnizownie wydrzeni ekologicznego drugi dzień B1.1 rteterpi z wykorzystniem mteriłów nturlnych 1 Wrsztty poprowdzą specjliści (mgr psychologii Mri Andrzejewsk, plstyk Mri Kemp) mjący doświdczenie w tej dziedzinie; ceny ustlone n podstwie rozmowy z prowdzącymi; potrwją dwie godziny; dl 20 osób. B.1.2 wyngrodzenie dl plstyk rozliczenie n podstwie rchunku 1 400,00 400,00 0,00 jk wyżej. Cen obejmuje poprowdzenie wrszttów. B.1.3 wyngrodzenie dl psycholog rozliczenie n podstwie rchunku 1 400,00 400,00 0,00 jk wyżej. Cen obejmuje poprowdzenie wrszttów. B.1.4 zkup mteriłów do wykorzystni podczs wrszttów B.1.4 B.1.4 B.1.4 B.1.4 B.1.4 rmy drewnine surowe 25/25 nożyczki pędzle okrgłe frby krylowe rtystyczne 18 kol. Zestw pędzli gąbkowych kompl et kompl et kompl et 30 25,00 750,00 0,00 ceny loklne 10 5,00 50,00 0,00 ceny loklne 10 25,00 250,00 0,00 ceny loklne 5 32,00 160,00 0,00 ceny loklne 2 15,00 30,00 0,00 ceny loklne PROW_413_MP/4/z Stron 16 z 40

17 B.1.4 Gwoździe opko wnie B.1.4 Piły płtnice B.1.4 pedzle płskie B1.4 pedzle płskie kompl et B.1.5 wrsztty z dogoterpią 10 2,80 28,00 0,00 ceny loklne 5 15,00 75,00 0,00 ceny loklne 9 8,00 72,00 0,00 ceny loklne 10 25,00 250,00 0,00 ceny loklne 1 B.1.5 Wyngrodzenie brutto dl prowdzących dogoterpię rozliczenie n podstwie rchunku 1 500,00 500,00 0,00 cen obejmuje przeprowdzenie dwie godziny wrszttu orz orgnizcję stoisk n pikniku dzień pierwszy. Będą wykorzystne 3 psy terpeuci. Poprowdzi je specjln fundcj specjlizując się w dogoterpii; dzięki temu chętni będą mieli możliwość bezpośredniego obcowni ze zwierzkmi 2 godziny. Wrsztt odbędzie się dl 10 osób. B1.6 muzykoterpi 1 B1.6.1 wyngrodzenie brutto brutto dl muzykoterpeuty Umow o dzieło 1 500,00 500,00 0,00 Wrsztt 2 godziny, dl 10 osób; poprowdzi mgr i, muzykoterpeut Ann Dzienikowsk PROW_413_MP/4/z Stron 17 z 40

18 B1.7. choreoterpi 1 B wyngrodzenie brutto dl choreoterpeuty rozliczenie n podstwie rchunku B koce B krimty 1 500,00 500,00 0,00 Wrsztt 2 godziny, dl 20 osób; poprowdzi je, mgr i, psychoterpeut Dnut KniowskGórnik 20 30,00 600,00 0,00 rekwizyty do choreoterpii 15 25,00 375,00 0,00 rekwizyty do choreoterpii B1.8 wrsztty plstyczne 1 B1.8.1 wyngrodznie brutto dl prowdzącego wrsztty plstyczne rozliczenie n podstwie rchunku B1.9 wrsztt pod nzwą użyteczność rteterpii w psychitrii rozwojowej 1 500,00 500,00 1 Wrsztt 2 godziny, dl 10 osób; poprowdzi je mgr i, rteterpeut Dgn Gmitrowicz; w cenie znjduje się prowdzenie wrszttów. Prowdzący zpewni mteriły we włsnym zkresie. jest to dziedzin o szerokim spektrum zstosowni, brdzo różnorodn i kżdy z prowdzących wrsztty m do zoferowni i przekzni inną wiedzę i doświdczeni. B1.9.1 Wyngrodzenie brutto brutto z prowdzenie wrszttu mgr Eleonor Wituck umow o dzieło 1 500,00 500,00 0,00 cen ustlon n podstwie rozmowy z psychologiem B1.9.2 Wyngrodzenie brutto brutto z prowdzenie wrszttu mgr Mrtyn Stochel umow o dzieło 1 500,00 500,00 0,00 cen n podstwie rozmowy z psychologiem C Zkup mteriłów biurowych i opłt pocztowych komp let 4 n podstwie internetu orz cennik Poczty Polskiej C 1.1 Zkup kopert formty b5 i 4 kompl et 3 46,95 46,95 0, (w komplecie) = 26, b5 (dw komplety x 10 zł) 20,00 zł C.1.2 opłty pocztowe 1,55 znczków zwykłych x 50 ; + 6 szt znczków poleconych z potwierdzeniem odbioru x 5,65 zł kompl et 1 111,40 111,40 0,00 jk wyzej PROW_413_MP/4/z Stron 18 z 40

19 C.1.2 D1 opłty pocztowe 1,55 znczków zwykłych x 50 ; + 6 szt znczków poleconych z potwierdzeniem odbioru x 5,65 zł wyngrodzeni z świdczenie obsługi księgowej umow zlecenie brutto brutto kompl et ,40 111,40 0,00 jk wyzej 762,80 762,80 0,00 Około 40 godzin prcy x 19,07 (stwk godzinow obliczon n podstwie komuniktu GUS). Do obowiązków będzie nleżło: zksiegownie wydtków, rozliczenie wyngrodzeń, sporządznie wniosku o płtność orz poprwek do wniosku, przygotownie formulrzy PIT dl osób ztrudnionych n umowę zlecenie, sprwdzenie dokumentów księgowych z usługi, produkty itp., opisnie dokumentów księgowych zgodnie z ustwą o księgowości orz rozporządzenimi dotyczącymi PROW E1 Wyngrodzenie z koordyncję , ,60 0,00 80 godzin x 19,07 zł (stwk godzinow obliczon n podstwie projektu umow zlecenie brutto komuniktu GUS) Do obowiązków będzie nleżło m.in. zkupienie brutto odpowienich mteriłów do opercji; sporządzenie umów ze zleceniobiorcmi; skoordynownie orgnizcji orz instytucji będących współorgniztormi wydrzeni; dopilnownie rekrutcji n wrsztty; promownie projektu w medich, nwiąznie współprcy z prsą i rdiem i przytownie dl nich mteriłów informcyjnych; kolportż plktów, zproszeń; wdrżnie opercj zgodnie z umową, dbłość o rcjonlność wydtków, przygotownie sprwozdni merytorycznego z opercji, utrzymywnie kontktów z urzędem mrszłkowskim w Łodzi.; prowdzenie krty prcy orz usług świdczonych nieodpłtnie, której wzór stnowi złącznik do wniosku o płtność; przygotownie oświdczeni o wykonniu robót lub montżu mszyn i urządzeń z udziłem środków włsnych, jeżeli roboty lub montż mszyn i urządzeń były wykonne z udziłem prcy włsnej; dokumentownie II.I opercji; Wrtość prcy orz usług świdczonych nieodpłtnie II.I.1 wrtość prcy włsnej godzi n 37 II.I.1.1 II.I.1.2 prc włsn polegjąc n przygotowniu terenu rynku pod piknik prc włsn polegjąc n włsnoręcznym przygotowniu mteriłów promocyjnych orz ekologicznych zproszeń godzi n godzi n 19,07 266,98 0,00 główne zdni oznczenie terenu, rozstwienie sceny, dekorcj terenu, zplnownie rozmieszczeni stoisk; posprzątnie terenu po pikniku; 19,07 (stwk godzinow 14 obliczon n podstwie komuniktu GUS) 20 19,07 381,40 0,00 wykonnie mteriłów promocyjnych i zproszeń PROW_413_MP/4/z Stron 19 z 40

20 II.I.1.3 prc włsn polegjąc n prowdzeniu wrszttów n stoisku terpii zjęciowej godzi n 3 19,07 57,21 0,00 II.II Koszty udostępnieni ziemi, I nieruchomości, sprzętu lub surowców II.II.1 udostępnienie sceny i ngłośnieni 2 niezbędne do przeprowdzeni pikniku II.II.1.1 II.II.1.2 udostępnienie sceny z zdszeniem, obsługą przez Misto i Gminę Wrt udostępnienie ngłośnieni do sceny z obsługą przez Misto i Gminę Wrt , ,75 0,00 klkulcj kosztów n podsdwie oferty interntewej firmy dziłjącej n terenie woj łodzkiego. Cen wypozyczeni sceny 2 435,40 zł brutto/n dobę + 1,55 zł brutto/km x 117 km (Z Tomszow Mzowieckiego 1 400,00 400,00 0,00 Wynjem kompletnego ngłośnieni i oświetleni n imprezę okolicznościową z trnsportem i montżem cen z internetu Rzem: ,52 0,00 3 Nleży wpisć oznczenie zdni zgodnie z Zestwieniem rzeczowofinnsowym opercji, podjąc symbol zdni z kolumny nr 1 Zestwieni, np. I.A.1. PROW_413_MP/4/z Stron 20 z 40

21 VII. ZESTAWIENIE RZECZOWO FINANSOWE OPERACJI Mierniki rzeczowe Lp. Wyszczególnienie zkresu rzeczowego Ilość Jedn. ogółem w tym VAT*** (liczb) miry Koszty kwlifikowlne opercji (w zł) I etp II etp ogółem w tym VAT*** ogółem w tym VAT*** I Koszty kwlifikowlne młych projektów określone w 4 ust. 1 rozporządzeni, z wyłączeniem wrtości wkłdu niepieniężnego orz kosztów ogólnych, w tym: A zorgnizownie wydrzeni ekologicznego pierwszy dzień 1 orgnizcj pikniku ekologicznego 1 szt 2927,00 527, ,00 527,82 0,00 0,00 2 orgnizcj stoisk podczs pikniku 4 szt 7597, , , ,80 0,00 0,00 3 Wyngrodzenie dl prowdzących wrsztty podczs piniku 2 szt 1100,00 0, ,00 0,00 0,00 0,00 Wyngrodzenie brutto brutto z wykonnie wystwy 700,00 0,00 700,00 0,00 0,00 0,00 4 fotogrficznej o problemtyce ekologiczne 1 szt Sum A , , , ,85 0,00 B Zorgnizownie wydrzeni ekologicznego drugi dzień 6 440,00 476, ,00 476,07 0,00 0,00 1 zorgnizownie wrszttów 6 szt Sum B 6440,00 476, ,00 476, C Zkup mteriłów biurowych i opłt pocztowych 1 Zkup mteriłów biurowych i opłt pocztowych 1 komplet 158,35 8,47 158,35 8, Sum C 158,35 8,47 158,35 8, D 1 Wyngrodzenie z świdczenie usługi księgowej Wyngrodzenie z świdczenie usługi księgowej 1 szt 762,80 0,00 762,80 0,00 0,00 0,00 Sum D 762,80 0,00 762,80 0,00 0,00 0,00 0,00 E Wyngrodzenie z koordyncję projektu umow zlecenie 1 Wyngrodznie z koordyncję projektu 1 szt 1 525,60 0, ,60 0,00 0,00 0,00 Sum E 1 525,60 0, ,60 0,00 0,00 0,00 Sum I 21211, , , ,16 0,00 0,00 II Wrtość wkłdu niepieniężnego, w tym: Limit dl opercji 3740,02 II.I Wrtość prcy orz usług świdczonych nieodpłtnie 1 wrtość prcy włsnej godzin ,59 0,00 705,59 0,00 0,00 0,00 Sum II.I 705,59 0,00 705,59 0,00 0,00 II.II Koszty udostępnieni ziemi, nieruchomości, sprzętu lub surowców 1 udostępnienie sceny i ngłośnieni 2 szt 3 016,75 0, ,75 0,00 0,00 0,00 Sum II.II 3016,75 0, ,75 0,00 0,00 0,00 Sum II 3722,34 0, ,34 0,00 0,00 0,00 III Koszty ogólne (Ko) Limit dl opercji 1* 0 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, ,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Sum III 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 PROW_413_MP/4/z Stron 21 z 40

22 IV Sum kosztów kwlifikwowlnych opercji (I + II + III) , , , ,16 0,00 0,00 * zdnie lub grup zdń relizownych w rmch opercji ** zdnie lub dostw/robot/usług relizown w rmch zdni *** w przypdku Wnioskodwcy, dl którego VAT nie będzie kosztem kwlifikowlnym nleży wpisć 0,00. PROW_413_MP/4/z Stron 22 z 40

23 V. OPIS OPERACJI Opercj obejmuje zorgnizownie dwudniowego wydrzenie, które będzie skłdło się z 1) pikniku ekologicznego n Rynku w Wrcie 2) wrszttów psychoedukcyjnych odbywjących się w pomieszczenich szpitl psychitrycznego. Piknik ekologiczny będzie objmowł różnorodne dziłni tkie jk: ) STOISKA b) WYSTĘPY I KONKURSY NA SCENIE c) ZAJĘCIA WARSZTATOWE (które będą odbywć się równolegle) d) WYSTAWA FOTOGRAFICZNA. Opis poszczególnych punktów pikiniku jest nstępujący: Imprez prowdzon będzie przez konfernsjer z Nszego rdi. W przerwch miedzy pokzmi/występmi regionlnych zespołów konfernsjer przeprowdzi 4 konkursy dl widowni:2 z wiedzy ekologicznej orz 2 z wiedzy o regionie. Przewidywne ngrody: 1 miejsce książk o rzece Wrcie; Drugie i trzecie miejsce drzewko cyprys PLAN IMPREZY: Rozpoczęcie: godz Przywitnie gości przez prowdzącego, przedstwienie plnu imprezy, prezentcj stoisk, zproszenie do udziłu w pierwszym konkursie Segregcj odpdów. Godz występ grupy woklnej z WCK Godz Zproszenie do zpisów n wrsztty odbywjące się w czsie pikniku które rozpoczną się o godz Godz występ Dzieciecego Zespołu Ludowego Młe Jeziornki z Jeziorsk Godz przeprowdzenie konkursu wiedzy o regionie, powtórne zwidomienie o możliwości zpisu n wrsztty odbywjące się n terenie Rynku Godz występ Ludowej Kpeli z Nobeli z Nobeli Godz Przywitnie uczestników Ogólnopolskiej Konferencji NukowoSzkoleniowej Kompleksowe Leczenie w Psychitrii Dzieci i Młodzieży, Godz Wystep Zespołu Folkowego Kpel z Wrty z Wrty Godz Konkurs wiedzy ekologicznej Godz występ ludowego zespołu Jeziornki z Jeziorsk PROW_413_MP/4/z Stron 23 z 40

24 Podczs pikniku zorgnizujemy nstępujące stoisk: 1.Stoisko: Mrchewkowy kącik: Jeden z wolontriuszy przy pomocy sokowirówki, będzie wyciskł sok który będzie rozdwł wśród uczestników imprezy. Sok nlewny będzie do kubeczków z odzysku, które przechodzą n włsność pijących. Będą tkże rozdwne Cisteczk mrchewkowe wypiekne przez personel pielęgnirski szpitl psychitrycznego w Wrcie orz konsumpcj wody źródlnej Unikt z Wrty. 2. Stoisko prezentcj i konsumpcj jdł regionlnego które zorgnizuje Stowrzyszenie n Rzecz Rozwoju Wsi Włyń 3. Stoisko: Terpii Zjęciowej. Będzie prowdzone przez terpeutkę zjęciową. Będą n nim prowdzone wrsztty np. smodzielne wykonnie biżuterii przez uczestników pikniku. 4.Stoisko: Zwierzki w zgrodzie: Cudze chwlicie będzie zorgnizowne przez wystwcę, który odtwrz chów zwierząt rodzimych. Rodzime (loklne) rsy zwierząt to rsy wytworzone w dnym regionie lub krju. Są one doskonle przystosowne do miejscowych wrunków środowiskowych: klimtu, gleby, zsobów pszowych i wrunków chowu. Pondto chrkteryzują je zzwyczj tkie cenne cechy, jk: odporność n choroby, wysok płodność i plenność, dobre cechy mteczne i długowieczność. Rodzime rsy odznczją się dobrym przystosowniem do trudnych wrunków środowiskowych i odpornością n czynniki ptogeniczne. Są one obecnie utrzymywne jko stdk zchowwcze w fermch Instytutu Zootechniki i Akdemii Rolniczej w Lublinie. N wystwie zostną zprezentowne Owc wrzosówk, "Zielononóżk kuroptwin". Konfernsjer w trkcie przerwy n scenie zprosi uczestników do oglądnie zwierząt orz przedstwi ich krótką chrkterystykę orz wlory ekologiczne. 5. Stoisko: NIE IDŹ DO SIECI, WYBIERZ ECOŚMIECI wystw odzieży ekologicznej wykonnej z używnych ubrń. Projektntk, oprócz przygotowni wystwy, przeprowdzi wrsztt n którym będzie prezentowć wrsztty tworzeni uniktowych tshirtów. Wykorzyst też folklorystyczne motywy ziemi sierdzkiej. 6. Stoisko z instrumentmi 7. Kącik dl dzieci Pod opieką wykwlifikownej przedszkolnki mluchy będą mogły w specjlnie przygotownym dl nich miejscu wykonywć prce plstyczne z wykorzystniem mteriłów wtórnych mzków i frb ekologicznych. Ciekwostk będzie to że z część krzeseł posłużą snopki słomy. 8.Stoisko Fundcji AMI będzie prezentowć psy orz ich wykorzystnie jko lterntywę dl leczeni i terpii frmkologicznej dl dzieci. 9.Stoisko Przymierz Jeziorsko prezentcj regionu Jeziorsko 10.Stoisko Gminy i Mist Wrt prezentcj wlorów WARSZTATY. MUZYKA ZE ŚMIETNIKA wrsztty poświęcone tworzeniu instrumentów muzycznych ze śmieci i nie tylko orz nuk twórczego wykorzystni ich w procesie muzycznym.będzie to wrsztt tworzenie instrumentów z niczego pudełek po kwie itp.bedzie on, tk jk poprzedni skierowny dl dzieci i dorosłych. Wrsztt będzie odbywł się równolegle do pikniku n Rynku. WYSTAWA FOTOGRAFICZNA będzie zlecon do wykonni fotogrfowi loklnemu (z Wrty). Wystw będzie zwrcł uwgę n problem dzikich wysypisk. Będzie skłdł się ze z pięknych czrnobiłe zdjęć krjobrzów, ntury z obszrów LGD, które będą wystwione n przemin z kolorowymi zdjęcimi dzikich śmietnisk w okolicy. DRUGI DZIEŃ WARSZTATY w rmch drugiego dni wydrzeni ekologicznego odbędą się: 1) Wrsztty rteterpii wrsztty psychologiczne z wykorzystniem mteriłów wtórnych. Będą skierowne m.in. do nuczycieli, pedgogów i psychologów w celu pokzni w jki sposób podejście ekologiczne może być wykorzystywne w prcy zwodowej z dziećmi i dorosłymi. 2) Wrsztty dogoterpii będzie przeprowdzon przez członków Fundcji Ami. Wrsztty będą skierowne do wszystkich zinteresownych, zwłszcz dzieci i młodzieży. PROW_413_MP/4/z Stron 24 z 40

25 3) Dw oddzielne wrsztty Muzykoterpi i Choreoterpi wrszty będą wykorzystywć leczenie metodmi nturlnymi bez ingerencji w środowisko nturlne, wykorzystujące nturlne siły drzemiące w człowieku, jego stosunek do ntury, życie w zgodzie z nturą, sznownie otoczeni w którym zyjemy, homeostz z nturą wpływjąc pozytywnie n zdrowie psychiczne i fizyczne orz ogólną jkość życi i funkcjonowni. Wykorzystnie i nśldownie dźwięków ntury, ruchów zwierząt, utożsminie się i prób zrozumieni funkcjonowni człowiek w odniesieniu do elementów środowisk nturlnego. 4) Wrsztty plstyczne będą to wrsztty, które będą wykorzystywć mteriły wtórne. Będą skierowne do wszystkich zinteresownych. 5) wrsztt pod nzwą użyteczność rteterpii w psychitrii rozwojowej TERMINY/MIEJSCE/ORGANIZACJA WYDARZENIA: piknik i wrsztty towrzyszące piknikowi odbędą się pod dresem: Rynek im Włdysłw Reymont w Wrcie w dniu Wrsztty w drugim dniu imprezy ( ) odbędą się w pomieszczenich Wojewódzkiego Szpitl Psychitrycznego w Wrcie, ul Sierdzk 3. Pomieszczeni będą udostępnione bezpłtnie. Zpismi n wrsztty zjmie się Jrosłw Rudecki terpeut zjęciowy z OPDDM. Będzie decydowł kolejność zgłoszeń. Ochroną orz zbezpieczeniem imprezy zjmie się Urząd Gminy i Mist Wrt. Ngłośnienie Wrckie Centrum Kultury Oprw Muzyczn j/w WSZYSKTIE ZAJĘCIA WARSZTATOWE ORAZ PIKNIK BĘDZIE IMPREZĄ OGÓLNODOSTĘPNĄ, A UDZIAŁ DLA MIESZKAŃCÓW LGD BĘDZIE BEZPŁTANY. Rozpowszenienienie informcji nstąpi poprzez wydruk orz kolportż plktów informcyjno promocyjnych, ogłoszenie i rtykuły w prsie loklnej, tkże poprzez loklną rozgłośnię rdiową. REZULTATY opercji, wskźniki, prodtukty Wskźnik produktu Wystw fotogrficzn 1 liczb stoisk, które powstną n Rynku w trkcie pikniku liczb godzin poszczególnych wrszttów liczb zkupionych ngród liczb podpisnych umów o przeprowdzenie wrszttów Wskźnik rezulttu liczb osób, któr obejrzy wystwę fotogrficzną mierzon n podstwie listy obecności liczb osób, któr weźmie udził w poszczególnych wrszttch pomir n podstwie list obecności n poszczególnych wrszttch liczb osób, któr weźmie udził w pikniku n Rynku szcunkowy pomir Rezultty Liczb osób, któr zdeklruje, że będzie segregowć śmieci. mierzon n podstwie nkiety Liczb osób, któr zwiększy swoją wiedzę o ekologii. pomir n podstwie nkiety Liczb osób, któr zwiększy swoją wiedzę o trkcjch turystycznych regionu. PROW_413_MP/4/z Stron 25 z 40

26 PROW_413_MP/4/z Stron 26 z 40

27 VIII. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH Lp. Nzw złącznik Liczb Tk ND A. Złączniki dotyczące Wnioskodwcy A.1 Osob fizyczn 1. Dokument tożsmości części dotyczące dnych osobowych kopi 4 2. Zświdczenie z włściwej Ewidencji Ludności o zmeldowniu n pobyt czsowy w miejscu zmieszkni, w przypdku, gdy jest ono różne od miejsc zmeldowni n pobyt stły, wystwione nie wcześniej niż 1 miesiąc przed złożeniem wniosku o przyznnie pomocy oryginł A.2 Osob fizyczn prowdząc dziłlność gospodrczą dodtkowo: 3. Zświdczenie o wpisie do Ewidencji Dziłlności Gospodrczej, wystwione nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku o przyznnie pomocy oryginł lub kopi 4 A.3 Wspólnicy spółki cywilnej dodtkowo: 4. Umow spółki cywilnej kopi 4 5. Uchwł wspólników spółki cywilnej, upowżnijąc wspólnik tej spółki do ubiegni się o pomoc w imieniu wspólników spółki cywilnej, w przypdku, gdy tk uchwł zostł podjęt oryginł lub kopi 4 A.4 Osob prwn (inn niż w polch A.5 i A.6) lbo jednostk orgnizcyjn nieposidjąc osobowości prwnej, którym ustwy przyznją zdolność prwną, jeżeli posidją siedzibę n obszrze objętym LSR lub prowdzą dziłlność n tym obszrze Aktulny lbo pełny odpis z Krjowego Rejestru Sądowego, wystwiony nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku o przyznnie pomocy oryginł lub kopi 4 1 Umow lub sttut (złącznik obowiązkowy, jeżeli jest to pierwszy wniosek o przyznnie pomocy lbo jeżeli dokument złożony z poprzednim wnioskiem uległ zminie) oryginł lub kopi 4 1 Znk sprwy wniosku, do którego złączono ktulny dokument: 7.1 Dokument(y) określjący(e) lub potwierdzjący(e) zdolność prwną Wnioskodwcy (jednostki orgnizcyjnej nieposidjącej osobowości prwnej) orz posidnie przez Wnioskodwcę siedziby lub prowdzenie dziłlności n obszrze objętym LSR kopi 4 X X A.5 9. A.6 Osob prwn lbo jednostk orgnizcyjn nieposidjąc osobowości prwnej, dziłjąc n podstwie przepisów o stosunku Pństw do Kościoł Ktolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Pństw do innych kościołów i związków wyznniowych orz o gwrncjch wolności sumieni i wyznni, które posidją siedzibę n obszrze objętym LSR lub prowdzą dziłlność n tym obszrze Zświdczenie o posidniu osobowości prwnej przez kościelną jednostkę orgnizcyjną i o pełnieniu funkcji orgnu osoby prwnej wystwione przez Wojewodę lub MSWiA nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku o przyznnie pomocy oryginł lub kopi 4 Jednostk smorządu terytorilnego, z wyłączeniem województw orz wojewódzkich smorządowych jednostek orgnizcyjnych 10. Dokument potwierdzjący prwo do reprezentowni jednostki smorządu terytorilnego kopi Uchwł o powołniu skrbnik kopi 4 B. Złączniki wspólne dl Wnioskodwców 12. Zświdczenie o numerze identyfikcyjnym ndnym zgodnie z Ustwą z dni 18 grudni 2003 r. o krjowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodrstw rolnych orz ewidencji wniosków o przyznnie płtności (Dz.U. z 2004 r. Nr 10, poz. 76 z późn. zm) kopi 4 1 X Informcj o posidczu numeru identyfikcyjnego producent oryginł sporządzony n formulrzu udostępnionym przez UM Dokumenty potwierdzjące, że opercj podlegjąc wsprciu nie odpowid wrunkom przyznni pomocy w rmch dziłń Osi 3 oryginł lub kopi4 Zświdczenie o pomocy de minimis uzysknej w okresie obejmującym bieżący rok podtkowy orz dw poprzedzjące go lt podtkowe oryginł lub kopi 4 lbo Oświdczenie Wnioskodwcy o uzysknej pomocy de minimis oryginł sporządzony n formulrzu udostępnionym przez UM 1 X PROW_413_MP/4/z Stron 27 z 40

28 16. Formulrz informcji przedstwinych przy ubiegniu się o pomoc de minimis oryginł PROW_413_MP/4/z Stron 28 z 40

29 17. Pełnomocnictwo, jeżeli zostło udzielone oryginł lub kopi 4 Oświdczenie Wnioskodwcy o kwlifikowlności VAT dl Wnioskodwcy będącego osobą prwną lub jednostką nieposidjącą osobowości prwnej, jeżeli Wnioskodwc będzie ubiegł się o włączenie VAT do kosztów 18 kwlifikowlnych oryginł sporządzony n formulrzu udostępnionym przez UM lbo Oświdczenie Wnioskodwcy o kwlifikowlności VAT dl Wnioskodwcy będącego osobą fizyczną, jeżeli Wnioskodwc będzie ubiegł się o włączenie VAT do kosztów kwlifikowlnych oryginł sporządzony n formulrzu 18b udostępnionym przez UM lbo Oświdczenie Wnioskodwcy o rezygncji z zliczeni podtku VAT do kosztów kwlifikowlnych oryginł 18c sporządzony n formulrzu udostępnionym przez UM 1 X 19. Dokument potwierdzjący tytuł prwny do nieruchomości, n której relizown będzie opercj kopi b Oświdczenie włściciel(i) lub współwłściciel(i) lub posidcz smoistnego nieruchomości, że wyrż(ją) on(i) zgodę n relizcję opercji bezpośrednio związnej z nieruchomością jeżeli opercj jest relizown n terenie nieruchomości będącej w posidniu zleżnym lub będącej przedmiotem współwłsności oryginł sporządzony n formulrzu udostępnionym przez UM Zświdczenie wydne przez Wojewódzkiego Konserwtor Zbytków potwierdzjące, że obiekt jest wpisny do rejestru zbytków lub ewidencji zbytków, wystwione nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku o przyznnie pomocy oryginł lub kopi 4 Zświdczenie o wpisie do ewidencji innych obiektów, o której mow w rt. 38 ust. 3 ustwy z dni 29 sierpni 1997 r. o usługch turystycznych (Dz.U Nr 223 poz z późn.zm), w przypdku, gdy w rmch prowdzonej dziłlności Wnioskodwc świdczy usługi turystyczne w innych obiektch, w których mogą być świdczone usługi hotelrskie, wystwione nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku o przyznnie pomocy oryginł lub kopi 4 Przyrzeczenie zszeregowni obiektu do odpowiedniego rodzju i ktegorii (promes) wydne n podstwie rt. 39 ustwy z dni 29 sierpni 1997 r. o usługch turystycznych lub decyzj określjąc ktegorię obiektu hotelrskiego, ndn n podstwie rt. 38 ust. 1 i 2 ustwy z dni 29 sierpni 1997 r. o usługch turystycznych, w przypdku, gdy w rmch prowdzonej dziłlności gospodrczej Wnioskodwc plnuje świdczyć lub świdczy usługi turystyczne w obiektch hotelrskich oryginł lub kopi 4 Zświdczenie z bnku lub spółdzielczej ksy oszczędnościowokredytowej, wskzujące rchunek bnkowy Wnioskodwcy lub jego pełnomocnik lub cesjonriusz lbo rchunek prowdzony w spółdzielczej ksie oszczędnościowokredytowej n rzecz Wnioskodwcy lub jego pełnomocnik lub cesjonriusz, n który mją być przekzne środki finnsowe oryginł, lbo Umow z bnkiem lub spółdzielczą ksą oszczędnościowokredytową n prowdzenie rchunku bnkowego lub jej część, pod wrunkiem, że będzie on zwierć dne włściciel, numer rchunku bnkowego orz potwierdzenie, że jest to rchunek, n który mją być przekzne środki finnsowe kopi, 4 lbo 1 X 24c Inny dokument z bnku lub spółdzielczej ksy oszczędnościowokredytowej, świdczący o ktulnym numerze rchunku bnkowego, zwierjący dne tkie, jk numer rchunku bnkowego, nzwisko/nzwę włściciel, (np.: ktulny wyciąg z rchunku z usuniętymi dnymi finnsowymi) oryginł lub kopi 4 w przypdku, gdy Wnioskodwc ubieg się o zliczkę 25. Wycen wrz z opinią rzeczoznwcy określjąc wrtość rynkową wkłdu niepieniężnego w postci udostępnieni nieruchomości oryginł lub kopi 4 PROW_413_MP/4/z Stron 29 z 40

30 C. Złączniki dotyczące robót budowlnych 26. Kosztorys inwestorski [sporządzony zgodnie z Rozporządzeniem Ministr Infrstruktury z dni 18 mj 2004 r. w sprwie określeni metod i podstw sporządzni kosztorysu inwestorskiego, obliczni plnownych kosztów prc projektowych orz plnownych kosztów robót budowlnych określonych w progrmie funkcjonlnoużytkowym (Dz.U. Nr 130 poz. 1389)] oryginł lub kopi Szkice sytucyjne orz rysunki chrkterystyczne oryginł lub kopi 4 D. Inne złączniki X wycen njmu ngłośnieni wydruk z internetu 1 wycen njmu sceny muzycznej wydruk z internetu 1 RAZEM: 2 4 kopi potwierdzon z zgodność z oryginłem przez podmiot, który wydł dokument lub notriusz lub prcownik urzędu mrszłkowskiego / wojewódzkiej smorządowej jednostki orgnizcyjnej relizującej zdni związne z przyznwniem pomocy lub prcownik LGD. PROW_413_MP/4/z Stron 30 z 40

31 IX. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA WNIOSKODAWCY 1. Wnioskuję o przyznnie pomocy finnsowej w wysokości: 17447, 52 zł słownie: siedemnście tysięcy czteryst czterdzieści zł pięćdziesit dw gr 2 Wnioskuję o wypłtę zliczki zgodnie z ustwą z dni 22 wrześni 2006 r. o uruchminiu środków pochodzących z TAK NIE. budżetu Unii Europejskiej przeznczonych n finnsownie wspólnej polityki rolnej (Dz.U. Nr 187, poz z późn. X zm. ) 2b. Wnioskuję o wypłtę zliczki w wysokości: 5 0, 0 zł 3. słownie: Oświdczm, że: ) opercj określon w niniejszym wniosku nie był finnsown ze środków publicznych z wyjątkiem współfinnsowni ze środków włsnych smorządu terytorilnego zgodnie z ustwą z dni 27 sierpni 2009 r. o finnsch publicznych (Dz.U. Nr 157, poz 1240, z późn. zm) zwnych dlej środkmi włsnymi jst lub środków Funduszu Kościelnego, w przypdku przyznni pomocy n opercję w rmch ww.wniosku nie wykorzystm n jej relizcję innych środków publicznych, b) znne mi są zsdy przyznwni pomocy n refundcję kosztów kwlifikowlnych określonych we wniosku, poniesionych w związku z relizcją opercji, c) informcje zwrte we wniosku orz jego złącznikch są prwdziwe i zgodne ze stnem prwnym i fktycznym; znne mi są skutki skłdni fłszywych oświdczeń wynikjące z rt Kodeksu krnego, d) znne mi są przepisy rt. 9 ust. 3 ustwy z dni 22 wrześni 2006 r. o uruchminiu środków pochodzących z budżetu Unii Europejskiej przeznczonych n finnsownie wspólnej polityki rolnej (Dz.U. Nr 187, poz z późn. zm.), dotyczące zkresu dnych, które mogą być zmieszczne w wykzie Beneficjentów Wspólnej Polityki Rolnej, publikownych n stronie internetowej Zobowiązuję się do: ) umożliwieni upowżnionym podmiotom przeprowdzni kontroli wszelkich elementów związnych z przyznną pomocą do dni, w którym upłynie 5 lt od dni przyznni pomocy, w szczególności wizytcji w miejscu orz kontroli n miejscu relizcji opercji i kontroli dokumentów orz tkże obecność osobistą / osoby reprezentntującej / pełnomocnik, podczs wykonywni powyższych czynności, tkże przechowywni dokumentów związnych z przyznną pomocą do dni, w którym upłynie 5 lt od dni dokonni płtności ostteczej. b) niezwłocznego poinformowni UM lbo wojewódzkiej smorządowej jednostki orgnizcyjnej o wszelkich zminch dnych, mogących mieć wpływ n wykonnie umowy orz nienleżne wypłcenie kwot w rmch pomocy z EFRROW, c) niezwłocznego poinformowni UM lbo wojewódzkiej smorządowej jednostki orgnizcyjnej o wyniku postępowni o udzielenie zmówieni publicznego, d) prowdzeni oddzielnego systemu rchunkowości lbo korzystni z odpowiedniego kodu rchunkowego, o których mow w rt. 75 ust. 1 lit. c pkt i rozporządzeni Rdy (WE) Nr 1698/2005 z dni 20 wrześni 2005 r. w sprwie wsprci rozwoju obszrów wiejskich przez Europejski Fundusz Rolny n rzecz Rozwoju Obszrów Wiejskich (EFRROW) (Dz. U. L. 277 z , str. 1), dl wszystkich trnskcji związnych z relizcj opercji, w rmch prowdzonych ksiąg rchunkowych lbo przez prowdzenie zestwieni fktur lub równowznych dokumentów księgowych n formulrzu udostepnionym przez UM, gdy beneficjent nie jest zobowiązny do prowdzeni ksiąg rchunkowych n podstwie przepisów odrębnych e) zwrotu pomocy/części pomocy, jeżeli w wyniku relizcji opercji nieinwestycyjnej uzyskm dochód wyższy niż wkłd włsny. Przyjmuję do widomości, że: ) dne zwrte we wniosku będą publikowne zgodnie z rozporządzeniem Rdy (WE) Nr 1290/2005 z dni 21 czerwc 2005 r. w sprwie finnsowni wspólnej polityki rolnej (Dz. Urz. UE L 209 z , str. 1) orz rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 259/2008 z dni 18 mrc 2008 r. ustnwijącego szczegółowe zsdy stosowni rozporządzeni Rdy (WE) nr 1290/2005 w zkresie publikowni informcji n temt beneficjentów środków pochodzących z Europejskiego Funduszu Rolniczego Gwrncji (EFRG) i Europejskiego Funduszu Rolnego n rzecz Rozwoju Obszrów Wiejskich (EFRROW) (Dz.Urz. UE L 76 z , str. 28) orz będą przetwrzne przez orgny udytowe i dochodzeniowe Wspólnot i pństw członkowskich dl zbezpieczeni interesów finnsowych Wspólnot, b) zgodnie przepismi ustwy z dn. 22 wrześni 2006r. o uruchminiu środków pochodzących z budżetu Unii Europejskiej przeznczonych n finnsownie wspólnej polityki rolnej, przyznn kwot zliczki zostnie opublikown n stronie internetowej Ministerstw Rolnictw i Rozwoju Wsi orz, że dne o wypłconej kwocie zliczki i dne osobowe określone we wniosku o przyznnie płtności, mogą być przetwrzne przez orgny udytowe i dochodzeniowe Unii Europejskiej orz krjowe, dl zbezpieczeni interesów finnsowych Wspólnot 5, c) moje dne osobowe przetwrzne będą przez LGD, któr dokonuje wyboru opercji do finnsowni, Smorząd Województw włściwy ze względu n siedzibę ww. LGD orz Agencję Restrukturyzcji i Modernizcji Rolnictw, z siedzibą: Wrszw, Al. Jn Pwł II 70, zgodnie z przepismi ustwy z dn. 29 sierpni 1997 r. o ochronie dnych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w celch związnych z relizcją dziłń Progrmu Rozwoju Obszrów Wiejskich n lt Pondto mm świdomość przysługującego mi prw do wglądu i poprwini moich dnych osobowych, d) zliczk wykorzystn niezgodnie z przeznczeniem podleg zwrotowi przez Beneficjent wrz z odsetkmi w wysokości określonej jk dl zległości podtkowych, liczonymi od dni przekzni tych środków przez Agencję Restrukturyzcji i Modernizcji Rolnictw relizującą płtności z Europejskiego Funduszu Rolnego n rzecz Rozwoju Obszrów Wiejskich, zgodnie z ustwą z dni 22 wrześni 2006 r. o uruchminiu środków pochodzących z budżetu Unii Europejskiej przeznczonych n finnsownie wspólnej polityki rolnej (Dz.U. Nr 187, poz z późn. zm.), 5 e) w przypdku gdy zliczk zostł pobrn nienleżnie lub w ndmiernej wysokości, podleg zwrotowi wrz z odsetkmi w wysokości określonej jk dl zległości podtkowych, liczonymi od dni doręczeni wezwni do ich zwrotu, 5 f) zwrotowi, o którym mow w pkt. 5 lit. d orz e, podleg odpowiednio t część środków, któr zostł wykorzystn niezgodnie z przeznczeniem lbo pobrn nienleżnie lub w ndmiernej wysokości, 5 g) zliczki w dnym roku klendrzowym będą wypłcne jedynie do wysokości środków finnsowych, ustlonych n zbezpieczenie płtności w rmch PROW n lt w dnym roku budżetowym. Brk środków finnsowych w dnym roku budżetowym nie może stnowić podstwy do roszczeń z tytułu przekroczeni terminu rozptrywni wniosku lub odmowy wypłty zliczki. 5 h) w przypdku gdy zdrzenie powodujące poniesienie kosztów kwlifikowlnych nie zostło uwzględnione w oddzielnym systemie rchunkowości lbo do jego identyfikcji nie wykorzystno odpowiedniego kodu rchunkowego, o którym mow w rt. 75 ust. 1 lit. c pkt i rozporządzeni Rdy (WE) Nr 1698/2005 z dni 20 wrześni 2005 r. w sprwie wsprci rozwoju obszrów wiejskich przez Europejski Fundusz Rolny n rzecz Rozwoju Obszrów WARTA miejscowość i dt (dzieńmiesiącrok) podpis Wnioskodwcy / osób reprezentujących Wnioskodwcę / pełnomocnik Dotyczy Wnioskodwców występujących o zliczkę. PROW_413_MP/4/z Stron 31 z 40