WNIOSEK o przyznanie płatności na zalesianie gruntów rolnych rok

Transkrypt

1 Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa WNIOSEK o przyznanie płatności na zalesianie gruntów rolnych rok Potwierdzenie przyjęcia przez Biuro Powiatowe ARiMR /pieczęć/... Data przyjęcia i podpis Znak sprawy Numer dokumentu I. CEL ZŁOŻENIA* Wniosek Zmiana do wniosku Korekta wniosku Wycofanie wniosku II. NUMER IDENTYFIKACYJNY 01. Numer identyfikacyjny wnioskodawcy III. PODMIOT 02. Nazwisko / Nazwa 05. PESEL 06. REGON 07. NIP 03. Pierwsze imię / Skrót nazwy 04. Drugie imię 08. Symbol kraju, numer paszportu lub innego dokumentu tożamości /wypełnia osoba fizyczna nieposiadająca obywatelstwa polskiego/ IV. INFORMACJE DODATKOWE * Wniosek pojedynczy Wniosek grupowy 09. W przypadku wniosku grupowego wypełnia się poniższą tabelę poprzez wpisanie producentów rolnych realizujących wspólny plan zalesienia Lp. Imię i nazwisko PESEL Nr identyfikacyjny * Właściwe zaznaczyć znakiem X Objaśnienie: w przypadku gdy liczba producentów rolnych realizujących wspólny plan zalesienia przekracza liczbę pól tabeli dotyczącej wniosku grupowego wypełnia się dodatkowe kartki z tą tabelą. 1/5

2 Numer identyfikacyjny C. D. INFORMACJE DODATKOWE Lp. Imię i nazwisko PESEL Nr identyfikacyjny Objaśnienie: każdą dodatkową kartkę numeruje się w prawym dolnym rogu. 1a/.../5

3 V. PŁATNOŚĆ NA ZALESIANIE 10. Wsparcie na zalesianie 1 rok Zalesianie na terenach o korzystnej konfiguracji 1) Zalesianie na stokach o nachyleniu powyżej 12 Grodzenie uprawy leśnej siatką 2 metrową 11. Premia pielęgnacyjna 5 lat bez zastosowania repelentów Na terenach o korzystnej konfiguracji Na stokach o nachyleniu powyżej 12 z zastosowaniem repelentów Na terenach o korzystnej konfiguracji Na stokach o nachyleniu powyżej Premia zalesieniowa 20 lat 1) 1) Iglaste Liściaste Producent rolny uzyskujący co najmniej 20% dochodu z rolnictwa Producent rolny uzyskujący mniej niż 20% dochodu z rolnictwa VI. KLASY GLEBOZNAWCZE 13. Określenie powierzchni klas gleboznawczych Klasy gleboznawcze I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz VII. TERMIN WYKONANIA ZALESIENIA OKREŚLONY W PLANIE ZALESIENIA * Wiosna rok: Jesień rok: VIII. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH * Wypis z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego dotyczący działek ewidencyjnych, na których są położone działki rolne przeznaczone do zalesienia. Liczba załączników Wypis z ewidencji gruntów i budynków dotyczący działek ewidencyjnych, na których są położone działki rolne przeznaczone do zalesienia. Oświadczenie producenta rolnego o uzyskiwanych dochodach z pracy w gospodarstwie rolnym. Zaświadczenie o uzyskanych dochodach z tytułu prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej w roku poprzedzającym rok, w którym złożono wniosek o przyznanie płatności na zalesianie gruntów rolnych, wydane przez urząd skarbowy. Oświadczenie producenta rolnego o pomocy uzyskanej ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej w roku poprzedzającym rok, w którym złożono wniosek o przyznanie płatności na zalesianie gruntów rolnych. Dokumenty potwierdzające uzyskiwanie dochodów innych niż dochody z rolnictwa w roku poprzedzającym rok, w którym złożono wniosek o przyznanie płatności na zalesianie gruntów rolnych. Kopia części mapy ewidencji gruntów i budynków z naniesionymi oznaczeniami poszczególnych działek rolnych przewidzianych do zalesienia. 1) Tereny płaskie o jednolitym nachyleniu nie większym niż 12. * Właściwe zaznaczyć znakiem X. 2/5

4 IX. OŚWIADCZENIE O POWIERZCHNI DZIAŁEK EWIDENCYJNYCH Położenie działki ewidencyjnej Dane według ewidencji gruntów i budynków Powierzchnia Nr Powierzchnia działki Oznaczenie Lp. Nr arkusza Nr działki całkowita działki ewidencyjnej działki rolnej Nazwa obrębu Województwo Powiat Gmina obrębu mapy ewidencyjnej ewidencyjnej użytkowana lub jej części Uwagi wnioskodawcy ewidencyjnego ewidencyjnegcyjnej ha m ha a ewiden rolniczo (wsi) Objaśnienia: 1) wymienia się wszystkie działki ewidencyjne; 2) w przypadku gdy liczba działek ewidencyjnych przekracza liczbę pól oświadczenia wypełnia się dodatkowe kartki oświadczenia. 3/5

5 Numer identyfikacyjny IX. OŚWIADCZENIE O POWIERZCHNI DZIAŁEK EWIDENCYJNYCH Położenie działki ewidencyjnej Dane według ewidencji gruntów i budynków Powierzchnia Nr Powierzchnia działki Oznaczenie Lp. Nr arkusza Nr działki całkowita działki ewidencyjnej działki rolnej Nazwa obrębu Województwo Powiat Gmina obrębu mapy ewidencyjnej ewidencyjnej użytkowana lub jej części Uwagi wnioskodawcy ewidencyjnego ewidencyjnegcyjnej ha m ha a ewiden rolniczo (wsi) Objaśnienia: 1) wymienia się wszystkie działki ewidencyjne; 2) w przypadku gdy liczba działek ewidencyjnych przekracza liczbę pól oświadczenia wypełnia się dodatkowe kartki oświadczenia; 3) każdą dodatkową kartkę oświadczenia numeruje się w prawym dolnym rogu. 3a/.../5

6 X. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE UŻYTKOWANIA DZIAŁEK ROLNYCH PRZEZNACZONYCH DO ZALESIENIA Lp. Oznaczenie działki rolnej przeznaczonej do zalesienia Użytkowanie gruntu przed zalesieniem (np. grunt orny, trwały użytek zielony, sad) Powierzchnia działki rolnej Nr działki ewidencyjnej na której położona Powierzchnia działki rolnej w granicach działki ewidencyjnej ha a jest działka rolna ha a Wycofanie działki rolnej Uwagi wnioskodawcy Objaśnienie: w przypadku gdy liczba działek rolnych przekracza liczbę pól oświadczenia wypełnia się dodatkowe kartki oświadczenia. 4/5

7 Numer identyfikacyjny X. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE UŻYTKOWANIA DZIAŁEK ROLNYCH PRZEZNACZONYCH DO ZALESIENIA Lp. Oznaczenie działki rolnej przeznaczonej do zalesienia Użytkowanie gruntu przed zalesieniem (np. grunt orny, trwały użytek zielony, sad) Powierzchnia działki rolnej Nr działki ewidencyjnej na której położona Powierzchnia działki rolnej w granicach działki ewidencyjnej ha a jest działka rolna ha a Wycofanie działki rolnej Uwagi wnioskodawcy Objaśnienia: 1) w przypadku gdy liczba działek rolnych przekracza liczbę pól oświadczenia wypełnia się dodatkowe kartki oświadczenia; 2) każdą dodatkową kartkę oświadczenia numeruje się w prawym dolnym rogu. 4a/.../5

8 XI. POWIERZCHNIA CAŁKOWITA GOSPODARSTWA 14. ha XII. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA 15. Oświadczam, że: a 1) znane mi są zasady przyznawania płatności na zalesianie gruntów rolnych; 2) jestem świadomy skutków niewykonania zobowiązań wynikających z realizacji działania zalesianie gruntów rolnych ; 3) nie pobieram innych środków publicznych z tytułu zalesiania gruntów rolnych objętych niniejszym wnioskiem; 4) posiadam plan zalesienia z dnia... ; 5) wykonam zalesienie zgodnie z w/w planem zalesienia w terminie...; 6) zostałem poinformowany, że: a) zebrane dane osobowe będą przetwarzane przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych w celu udzielenia płatności na zalesianie gruntów rolnych, b) przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych, c) obowiązek podania danych wynika z przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności. Zobowiązuję się do: 1) prowadzenia uprawy leśnej na gruntach rolnych objętych niniejszym wnioskiem przez okres 20 lat od dnia otrzymania pierwszej płatności na zalesianie gruntów rolnych; 2) przechowywania dowodów zakupu sadzonek i repelentów przez okres 5 lat od dnia zakończenia realizacji planu zalesienia; 3) niezwłocznego informowania na piśmie Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa: a) o każdym fakcie, który ma wpływ na przyznanie, pobieranie lub wypłacanie płatności na zalesianie gruntów rolnych, b) o każdej zmianie powstałej w okresie trwania złożonych przeze mnie zobowiązań, a w szczególności jeżeli zmiana ta dotyczy: wykorzystania gruntów rolnych, wielkości powierzchni, przeniesienia własności części albo wszystkich działek rolnych objętych wnioskiem na rzecz innego producenta rolnego; 4) zapewnienia osobom upoważnionym do wykonywania czynności kontrolnych wstępu na teren mojego gospodarstwa rolnego, a także do okazania wszystkich dokumentów koniecznych do przeprowadzania kontroli. 16. Plan zalesienia w moim gospodarstwie został przygotowany przez:... Nazwa i siedziba jednostki organizacyjnej Imię i nazwisko będącego ( ej) pracownikiem Oświadczam, że na moją rzecz została przeniesiona właśność zalesionych działek rolnych objętych wnioskiem poprzedniego właściciela o przyznanie płatności na zalesianie gruntów rolnych i będę kontynuował zobowiązania dotyczące zalesiania gruntu rolnego przez poprzedniego właściciela wynikające z Postanowienia/Decyzji** nr... z dnia Data i podpis wnioskodawcy... Czytelny podpis wnioskodawcy (dzień miesiąc rok)... Czytelny podpis wnioskodawcy XIII. ADNOTACJE AGENCJI RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA Uwagi Kontrola kompletności Kontrola administracyjna Data i podpis Data i podpis Data i podpis Kierownika Biura Powiatowego (dzień miesiąc rok) Potwierdzenie wykonania w/w kontroli... Podpis Kierownika **) niewłaściwe skreślić 5/5