02. Nazwisko / Nazwa pełna 05. PESEL

Transkrypt

1 Dne identyfikcyjne rolnik lub zrządcy 2) Informcj o relizownym zobowiązniu 1) : rolnośrodowiskowym w rmch PROW rolno-środowiskowo-klimtycznym w rmch PROW ekologicznym w rmch PROW Numer identyfikcyjny 02. Pierwsze imię / Nzw skrócon 03. Drugie imię / Nzw orgnu złożycielskiego jednostki orgnizcyjnej nieposidjącej osobowości prwnej I. Grunty, n których relizowne jest zobowiąznie ) Wykz dziłek ewidencyjnych 3), n których relizowne jest zobowiąznie 04. Nzwisko/ Nzw pełn 02. Nzwisko / Nzw pełn 05. PESEL 06. REGON 07. Kod krju. Numer pszportu lub innego dokumentu tożsmości /wypełni osob fizyczn nieposidjąc obywtelstw polskiego/ 1 Położenie dziłki ewidencyjnej województwo powit gmin nzw obrębu ewidencyjnego Dne według ewidencji gruntów i budynków obrębu ewidencyjnego rkusz mpy dziłki ewidencyjnej Powierzchni gruntów rolnych 4) lub użytków rolnych 5) lub obszrów przyrodniczych 6) n dziłce ewidencyjnej ogółem h Czytelny podpis rolnik lub zrządcy 2) lub osoby upowżnionej do reprezentowni rolnik lub zrządcy 2) 1) Włściwe zznczyć znkiem X. 2) Zrządc, o którym mow w rt. 28 ust. 2 rozporządzeni Prlmentu Europejskiego i Rdy (UE) 1305/2013 z dni 17 grudni 2013 r. w sprwie wsprci rozwoju obszrów wiejskich przez Europejski Fundusz Rolny n rzecz Rozwoju Obszrów Wiejskich (EFRROW) i uchyljącego rozporządzenie Rdy (WE) 1698/2005 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 487). 3) W przypdku gdy liczb dziłek ewidencyjnych przekrcz liczbę wierszy informcji, nleży wypełnić dodtkowe krtki informcji, oznczjąc numer strony jko: 1/3, 1b/3, 1c/3 itd. 4) Dotyczy zobowiązni rolnośrodowiskowego relizownego w rmch PROW ) Dotyczy zobowiązni rolno-środowiskowo-klimtycznego i ekologicznego relizownego w rmch PROW ) Dotyczy zobowiązni rolno-środowiskowo-klimtycznego relizownego w rmch PROW , tylko w zkresie pkietu 4. Cenne siedlisk i zgrożone gtunki ptków n obszrch Ntur 2000 lub pkietu 5. Cenne siedlisk poz obszrmi Ntur /3

2 b) Wykz dziłek ewidencyjnych 7), n których relizowne jest zobowiąznie - część szczegółow Powierzchni gruntów rolnych 4) lub Nr dziłki ewidencyjnej, Dne dotyczące progrmu rolnośrodowiskowego/dziłni rolno-środowiskowo-klimtycznego/rolnictw ekologicznego użytków rolnych 5) lub obszrów n której relizowne przyrodniczych 6) n dziłce jest zobowiąznie ewidencyjnej, n której relizowne rośliny uprwne rolnośrodowiskowe/ Uwgi jest zobowiąznie rolnośrodowiskowe/ rolno-środowiskowoklimtyczne/ pkietu/wrintu 9) Nr relizownego rolno-środowiskowo-klimtyczne/ 1 2 ekologiczne ekologiczne 3 4 w plonie głównym 5 w międzyplonie 6 8) h Czytelny podpis rolnik lub zrządcy 2) lub osoby upowżnionej do reprezentowni rolnik lub zrządcy 2) 7) W przypdku gdy liczb dziłek przekrcz liczbę wierszy wykzu, nleży wypełnić dodtkowe krtki wykzu, oznczjąc numer strony jko: 2/3, 2b/3, 2c/3 itd. 8) W przypdku relizcji pkietu 8. Ochron gleb i wód w rmch progrmu rolnośrodowiskowego (PROW ) lub pkietu 2. Ochron gleb i wód w rmch dziłni rolno-środowiskowo-klimtycznego (PROW ), nleży wpisć gtunek uprwinej rośliny w międzyplonie. W przypdku, gdy uprwę stnowi miesznk, nleży podć skłd gtunkowy tej miesznki. W przypdku relizcji pkietu 1. Rolnictwo zrównowżone w rmch dziłni rolno-środowiskowo-klimtycznego (PROW ), nleży wskzć prktykę dodtkową relizowną w dnym roku. 9) Nleży wymienić wszystkie pkiety i ich wrinty relizowne n powierzchni użytków rolnych lub n gruntch n dziłce ewidencyjnej np. 2.3, 2.4, 3.1.2, 4.6.1, 10.2 itp. 2/3

3 II. Wykz zwierząt 10) objętych zobowiązniem Nr wrintu Gtunek 11) Rs Numery identyfikcyjne zwierząt Liczb smic dnej rsy objęt zobowiązniem (szt.) J niżej podpisny oświdczm, że w roku 20. relizuję podjęte zobowiąznie 1) : n wskznych w sekcji I gruntch rolnych 4) lub użytkch rolnych 5) lub obszrch przyrodniczych 6), w odniesieniu do wskznych w sekcji II zwierząt 12). Oświdczm, że znne mi są skutki skłdni fłszywych oświdczeń, wynikjące z rt Kodeksu krnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.). Miejscowość, dt Czytelny podpis rolnik lub zrządcy 2) lub osoby upowżnionej do reprezentowni rolnik lub zrządcy 2) 10) W przypdku gdy liczb zwierząt przekrcz liczbę wierszy, nleży wypełnić dodtkowe krtki wykzu, oznczjąc numer strony jko: 3/3, 3b/3, 3c/3 itd. 11) Nleży wpisć: krowy lub lochy, lub klcze, lub owce mtki, lub kozy mtki. 12) Zznczyć w przypdku relizcji pkietu 7. Zchownie zgrożonych zsobów genetycznych zwierząt w rolnictwie. 3/3

4 ) Wykz dziłek ewidencyjnych 1), n których relizowne jest zobowiąznie Położenie dziłki ewidencyjnej województwo powit gmin nzw obrębu ewidencyjnego Dne według ewidencji gruntów i budynków obrębu ewidencyjnego rkusz mpy dziłki ewidencyjnej Powierzchni gruntów rolnych 2) lub użytków rolnych 3) lub obszrów przyrodniczych 4) n dziłce ewidencyjnej ogółem 1 1 h Czytelny podpis rolnik lub zrządcy 5) lub osoby upowżnionej do reprezentowni rolnik lub zrządcy 5) 1) W przypdku gdy liczb dziłek ewidencyjnych przekrcz liczbę wierszy informcji, nleży wypełnić dodtkowe krtki informcji, oznczjąc numer strony jko: 1/3, 1b/3, 1c/3" itd. 2) Dotyczy zobowiązni rolnośrodowiskowego relizownego w rmch PROW ) Dotyczy zobowiązni rolno-środowiskowo-klimtycznego i ekologicznego relizownego w rmch PROW ) Dotyczy zobowiązni rolno-środowiskowo-klimtycznego relizownego w rmch PROW , tylko w zkresie pkietu 4. Cenne siedlisk i zgrożone gtunki ptków n obszrch Ntur 2000 lub pkietu 5. Cenne siedlisk poz obszrmi Ntur ) Zrządc, o którym mow w rt. 28 ust. 2 rozporządzeni Prlmentu Europejskiego i Rdy (UE) 1305/2013 z dni 17 grudni 2013 r. w sprwie wsprci rozwoju obszrów wiejskich przez Europejski Fundusz Rolny n rzecz Rozwoju Obszrów Wiejskich (EFRROW) i uchyljącego rozporządzenie Rdy (WE) 1698/2005 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 487). 1../3

5 b) Wykz dziłek ewidencyjnych 1), n których relizowne jest zobowiąznie - część szczegółow Powierzchni gruntów rolnych 2) lub Nr dziłki ewidencyjnej, użytków rolnych 3) lub obszrów Dne dotyczące progrmu rolnośrodowiskowego/dziłni rolno-środowiskowo-klimtycznego/rolnictw ekologicznego n której relizowne przyrodniczych 4) n dziłce jest zobowiąznie ewidencyjnej, n której relizowne rośliny uprwne rolnośrodowiskowe/ Uwgi jest zobowiąznie rolnośrodowiskowe/ rolno-środowiskowoklimtyczne/ pkietu/wrintu 6) Nr relizownego rolno-środowiskowo-klimtyczne/ 1 2 ekologiczne ekologiczne 3 4 w plonie głównym 5 w międzyplonie 6 5) h Czytelny podpis rolnik lub zrządcy 7) lub osoby upowżnionej do reprezentowni rolnik lub zrządcy 7) 1) W przypdku gdy liczb dziłek przekrcz liczbę wierszy wykzu, nleży wypełnić dodtkowe krtki wykzu, oznczjąc numer strony jko: 2/3, 2b/3, 2c/3 itd. 2) Dotyczy zobowiązni rolnośrodowiskowego relizownego w rmch PROW ) Dotyczy zobowiązni rolno-środowiskowo-klimtycznego i ekologicznego relizownego w rmch PROW ) Dotyczy zobowiązni rolno-środowiskowo-klimtycznego relizownego w rmch PROW , tylko w zkresie pkietu 4. Cenne siedlisk i zgrożone gtunki ptków n obszrch Ntur 2000 lub pkietu 5. Cenne siedlisk poz obszrmi Ntur ) W przypdku relizcji pkietu 8. Ochron gleb i wód w rmch progrmu rolnośrodowiskowego (PROW ) lub pkietu 2. Ochron gleb i wód w rmch dziłni rolno-środowiskowo-klimtycznego (PROW ), nleży wpisć gtunek uprwinej rośliny w międzyplonie. W przypdku, gdy uprwę stnowi miesznk, nleży podć skłd gtunkowy tej miesznki. W przypdku relizcji pkietu 1. Rolnictwo zrównowżone w rmch dziłni rolno-środowiskowo-klimtycznego (PROW ), nleży wskzć prktykę dodtkową relizowną w dnym roku. 6) Nleży wymienić wszystkie pkiety i ich wrinty relizowne n powierzchni użytków rolnych lub n gruntch n dziłce ewidencyjnej np. 2.3, 2.4, 3.1.2, 4.6.1, 10.2 itp. 7) Zrządc, o którym mow w rt. 28 ust. 2 rozporządzeni Prlmentu Europejskiego i Rdy (UE) 1305/2013 z dni 17 grudni 2013 r. w sprwie wsprci rozwoju obszrów wiejskich przez Europejski Fundusz Rolny n rzecz Rozwoju Obszrów Wiejskich (EFRROW) i uchyljącego rozporządzenie Rdy (WE) 1698/2005 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 487). 2../3

6 II. Wykz zwierząt 1) objętych zobowiązniem rolnośrodowiskowym Nr wrintu Gtunek 2) Rs Numery identyfikcyjne zwierząt Liczb smic dnej rsy objęt zobowiązniem (szt.) Czytelny podpis rolnik lub zrządcy 3) lub osoby upowżnionej do reprezentowni rolnik lub zrządcy 3) 1) W przypdku gdy liczb zwierząt przekrcz liczbę wierszy, nleży wypełnić dodtkowe krtki wykzu, oznczjąc numer strony jko: 3/3, 3b/3, 3c/3 itd. 2) Nleży wpisć: krowy lub lochy, lub klcze, lub owce mtki, lub kozy mtki. 3) Zrządc, o którym mow w rt. 28 ust. 2 rozporządzeni Prlmentu Europejskiego i Rdy (UE) 1305/2013 z dni 17 grudni 2013 r. w sprwie wsprci rozwoju obszrów wiejskich przez Europejski Fundusz Rolny n rzecz Rozwoju Obszrów Wiejskich (EFRROW) i uchyljącego rozporządzenie Rdy (WE) 1698/2005 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 487). 3../3