... Numer dokumentu 07. NIP

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "... Numer dokumentu 07. NIP"

Milena Staniszewska
7 lat temu
Przeglądów:

1 Agencj Restrukturyzcji i Modernizcji Rolnictw Symbol formulrz : W-1/01 WNIOSEK o przyznnie płtności bezpośrednich do gruntów rolnych lub o przyznnie płtności z tytułu wsprci dziłlności rolniczej n obszrch o niekorzystnych wrunkch gospodrowni n rok Potwierdzenie przyjęci wniosku przez biuro powitowe Agencji Restrukturyzcji i Modernizcji Rolnictw /pieczęć/... Dt przyjęci i podpis... Znk sprwy (dotyczy płtności bezpośrednich do gruntów rolnych)... Znk sprwy (dotyczy wsprci dziłlności rolniczej n obszrch o niekorzystnych wrunkch gospodrowni)... Numer dokumentu I. CEL ZŁOŻENIA* Wniosek Zmin do wniosku Korekt wniosku części wniosku cłego wniosku II. NUMER IDENTYFIKACYJNY 01. Numer identyfikcyjny III. PODMIOT 02. Nzwisko / Nzw pełn 05. PESEL 06. REGON 03. Pierwsze imię / Nzw skrócon 04. Drugie imię / Nzw orgnu złożycielskiego jednostki orgnizcyjnej nieposidjącej osobowości prwnej 07. NIP 08. Kod krju. Numer pszportu lub innego dokumentu tożsmości /wypełni osob fizyczn nieposidjąc obywtelstw polskiego/ IV. PŁATNOŚCI* 09. Proszę o przyznnie płtności bezpośrednich do gruntów rolnych 10. Proszę o przyznnie płtności z tytułu wsprci dziłlności rolniczej n obszrch o niekorzystnych wrunkch gospodrowni V. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH 11. Liczb złączników 12. Złączniki: Nzw złącznik Liczb złączników VI. ADNOTACJE AGENCJI RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA 13. Uwgi * Włściwe zznczyć znkiem X. 1/4

2 VII. OŚWIADCZENIE O POWIERZCHNI DZIAŁEK EWIDENCYJNYCH* Położenie ewidencyjnej Dne według ewidencji gruntów i budynków Powierzchni Nr Powierzchni ewidencyjnej Nzw Nr Nr cłkowit wykorzystywn w rkusz ewidencyjnej ewidencyjnej celu rolniczym mpy Województwo Powit Gmin m Powierzchni ewidencyjnej wykorzystywn pod trwłe użytki zielone lub jej części ewidencyjnej Uwgi * Objśnieni: - w przypdku ubiegni się o przyznnie płtności bezpośrednich do gruntów rolnych, nleży wymienić wszystkie ewidencyjne będące w posidniu, n których znjdują się grunty rolne, - w przypdku ubiegni się o przyznnie płtności z tytułu wsprci dziłlności rolniczej n obszrch o niekorzystnych wrunkch gospodrowni, nleży wymienić wszystkie ewidencyjne, - w przypdku gdy liczb dziłek ewidencyjnych, n których zdeklrowno rolne, przekrcz liczbę pól oświdczeni, nleży wypełnić dodtkowe krtki oświdczeni. 2/4

3 VIII. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE WYKORZYSTYWANIA DZIAŁEK ROLNYCH Roślin uprwn Powierzchni Płtności z tytułu wsprci dziłlności rolniczej n obszrch o niekorzystnych wrunkch gospodrowni* Nr ewidencyjnej, n której położon jest dziłk roln Powierzchni w grnicch ewidencyjnej Uwgi Objśnieni: w przypdku gdy liczb dziłek rolnych przekrcz liczbę pól oświdczeni, nleży wypełnić dodtkowe krtki oświdczeni. * Włściwe zznczyć znkiem X. 3/4

4 IX. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA Poniższe oświdczeni i zobowiązni nleży podpisć w przypdku wnioskowni o płtności bezpośrednie do gruntów rolnych. Oświdczm, że: 1) znne mi są skutki skłdni fłszywych oświdczeń wynikjące z rt Kodeksu krnego; 2) znne mi są zsdy przyznwni płtności bezpośrednich do gruntów rolnych; 3) zostłem poinformowny, że: ) obowiązek podni dnych wynik z przepisów o krjowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodrstw rolnych orz ewidencji wniosków o przyznnie płtności, tkże przepisów o płtnościch bezpośrednich do gruntów rolnych, b) zebrne dne osobowe będą przetwrzne przez Agencję Restrukturyzcji i Modernizcji Rolnictw w celu udzielni płtności bezpośrednich do gruntów rolnych, c) przysługuje mi prwo wglądu do moich dnych osobowych. Zobowiązuję się do: 1) niezwłocznego informowni n piśmie Agencji Restrukturyzcji i Modernizcji Rolnictw: ) o kżdym fkcie, który mił wpływ n nienleżne przyznnie płtności bezpośrednich, b) o kżdej zminie powstłej w okresie od dni złożeni wniosku do dni przyznni płtności, w szczególności jeżeli zmin dotyczy: wykorzystywni gruntów rolnych, wielkości powierzchni uprw, przeniesieni posidni gospodrstw rolnego n rzecz innego producent rolnego; 2) udostępnini osobom upowżnionym do wykonywni czynności kontrolnych wstępu n teren mojego gospodrstw rolnego, tkże okzni wszystkich dokumentów potwierdzjących dne zwrte we wniosku o przyznnie płtności bezpośrednich do gruntów rolnych; 3) utrzymywni gruntów rolnych, zgłoszonych we wniosku o przyznnie płtności bezpośrednich do gruntów rolnych, w dobrej kulturze, przy zchowniu wymogów ochrony środowisk; 4) utrzymywni niezmienionej powierzchni trwłych użytków zielonych (łąki,pstwisk), zdeklrownej we wniosku n 2005 r. 15. Dt i podpis dt wypełnieni wniosku (dzień - miesiąc - rok)... czytelny podpis Poniższe oświdczeni i zobowiązni nleży podpisć w przypdku wnioskowni o płtność z tytułu wsprci dziłlności rolniczej n obszrch o niekorzystnych wrunkch gospodrowni (dotyczy wyłącznie wnioskodwców, których rolne położone są n terench uznnych z obszry o niekorzystnych wrunkch gospodrowni). Oświdczm, że: 1) znne mi są skutki skłdni fłszywych oświdczeń wynikjące z rt Kodeksu krnego; 2) zostłem poinformowny, że: ) obowiązek podni dnych wynik z przepisów o krjowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodrstw rolnych orz ewidencji wniosków o przyznnie płtności, b) zebrne dne osobowe będą przetwrzne przez Agencję Restrukturyzcji i Modernizcji Rolnictw w celu udzielni płtności z tytułu wsprci dziłlności rolniczej n obszrch o niekorzystnych wrunkch gospodrowni, c) przysługuje mi prwo wglądu do moich dnych osobowych. Zobowiązuję się do: 1) niezwłocznego informowni n piśmie Agencji Restrukturyzcji i Modernizcji Rolnictw: ) o kżdym fkcie, który mił wpływ n nienleżne przyznnie płtności z tytułu wsprci dziłlności rolniczej n obszrch o niekorzystnych wrunkch gospodrowni, b) o kżdej zminie powstłej w okresie od dni złożeni wniosku do dni przyznni płtności, w szczególności jeżeli zmin dotyczy: wykorzystywni gruntów rolnych, wielkości powierzchni uprw, przeniesieni posidni gospodrstw rolnego n rzecz innego producent rolnego; 2) udostępnini osobom upowżnionym do wykonywni czynności kontrolnych wstępu n teren mojego gospodrstw rolnego, tkże okzni wszystkich dokumentów potwierdzjących dne zwrte we wniosku o przyznnie płtności z tytułu wsprci dziłlności rolniczej n obszrch o niekorzystnych wrunkch gospodrowni; 3) przestrzegni n obszrze cłego gospodrstw rolnego zwykłej dobrej prktyki rolniczej, zgodnie z przepismi dotyczącymi wspierni dziłlności rolniczej n obszrch o niekorzystnych wrunkch gospodrowni objętej plnem rozwoju obszrów wiejskich; 4) prowdzeni dziłlności rolniczej n powierzchni nie mniejszej od tej, z którą otrzymłem płtność w pierwszym roku z tytułu wsprci dziłlności rolniczej n obszrch o niekorzystnych wrunkch gospodrowni, przez okres 5 lt od dni otrzymni tej płtności; 5) niestosowni w żywieniu zwierząt substncji o dziłniu hormonlnym, tyreosttycznym i bet-gonistycznym, zgodnie z przepismi o środkch żywieni zwierząt. 16. Dt i podpis dt wypełnieni wniosku (dzień - miesiąc - rok)... czytelny podpis 4/4

5 Numer identyfikcyjny VII. OŚWIADCZENIE O POWIERZCHNI DZIAŁEK EWIDENCYJNYCH* Położenie ewidencyjnej Dne według ewidencji gruntów i budynków Powierzchni Nr Powierzchni ewidencyjnej Nzw Nr Nr cłkowit wykorzystywn w rkusz ewidencyjnej ewidencyjnej celu rolniczym mpy Województwo Powit Gmin m Powierzchni ewidencyjnej wykorzystywn pod trwłe użytki zielone lub jej części ewidencyjnej Uwgi * Objśnieni: - w przypdku ubiegni się o przyznnie płtności bezpośrednich do gruntów rolnych, nleży wymienić wszystkie ewidencyjne będące w posidniu, n których znjdują się grunty rolne, - w przypdku ubiegni się o przyznnie płtności z tytułu wsprci dziłlności rolniczej n obszrch o niekorzystnych wrunkch gospodrowni, nleży wymienić wszystkie ewidencyjne, - w przypdku gdy liczb dziłek ewidencyjnych, n których zdeklrowno rolne, przekrcz liczbę pól oświdczeni, nleży wypełnić dodtkowe krtki oświdczeni. ** Nleży wpisć numer kolejnej krtki oświdczeni. 2/**.../4

6 Numer identyfikcyjny VIII. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE WYKORZYSTYWANIA DZIAŁEK ROLNYCH Roślin uprwn Powierzchni Płtności z tytułu wsprci dziłlności rolniczej n obszrch o niekorzystnych wrunkch gospodrowni* Nr ewidencyjnej, n której położon jest dziłk roln Powierzchni w grnicch ewidencyjnej Uwgi Objśnieni: w przypdku gdy liczb dziłek rolnych przekrcz liczbę pól oświdczeni, nleży wypełnić dodtkowe krtki oświdczeni. * Włściwe zznczyć znkiem X. ** Nleży wpisć numer kolejnej krtki oświdczeni. 3/**.../4

Podobne dokumenty

WNIOSEK o przyznanie płatności na zalesianie gruntów rolnych rok

WNIOSEK o przyznanie płatności na zalesianie gruntów rolnych rok Agencj Restrukturyzcji i Modernizcji Rolnictw WNIOSEK o przyznnie płtności n zlesinie gruntów rolnych rok Potwierdzenie przyjęci przez Biuro Powitowe ARiMR /pieczęć/... Dt przyjęci i podpis... Znk sprwy...