Epidemiologia, klasyfikacja i zasady rozpoznawania cukrzycy typu 2 Prof. dr hab. med. Danuta Janeczko Wstęp Cukrzyca jest grupą chorób metabolicznych charakteryzującą się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania i/lub działania insuliny. Jest jedną z najczęstszych chorób niezakaźnych na świecie, czwartą/piątą przyczyną umieralności, a także przyczyną epidemii w krajach słabo i średnio rozwiniętych. Zgromadzenie Ogólne Organizacji Narodów Zjednoczonych w dniu 20.12.2006 r. przyjęło rezolucję uznającą cukrzycę za chorobę o zasięgu międzynarodowym (1). Przewlekła hiperglikemia prowadzi do zaburzeń czynności i niewydolności różnych narządów, przede wszystkim oczu, nerek, nerwów serca i naczyń krwionośnych. Powikłania są głównymi przyczynami inwalidztwa i przedwczesnej umieralności. Epidemiologia W 1990 r. rozpoczęto opracowywanie chorobowości z powodu cukrzycy oraz częstości jej narastania, przede wszystkim cukrzycy typu 2. Międzynaroddowa Federacja Cukrzycowa (International Diabetes Federation, IDF) ogłosiła, że liczba chorych na cukrzycę na świecie z 194 ml (5,1% dorosłej populacji) w 2003 r. wzrośnie do 333 mln. (6,3%) w 2025 r. (wzrost 72%). W tym czasie ok. 80% chorych mieszkać będzie w krajach o niedostatecznym rozwoju gospodarczo-ekonomicznym: Południowo-Wschodniej Azji (ok. 82 ml), w Europie (48 mln) i w rejonie Zachodniego Pacyfiku (43 mln) (2 ). Chorobowość z powodu cukrzycy i nieprawidłowej tolerancji glukozy na świecie w 2010 r. i prognozę na 2030 r. przedstawiono w tabeli I (2). Tabela I.
Wg IDF chorobowość z powodu cukrzycy wśród dorosłych mieszkańców naszego globu w 2010 r. szacunkowo wynosiła 6,4% populacji (285 ml. osób), wzrośnie w 2030 r. do 7,7% (439 mln chorych), a z powodu nieprawidłowej tolerancji glukozy w tym czasie wzrośnie odpowiednio z 7,8% (344 ml) do 8,4% (472 mln). Chorobowość z powodu cukrzycy w 2010 r. w różnych regionach świata: w Europie, Afryce, Ameryce Południowej, Północnej, w regionie Wysp Pacyfiku i Środkowego Wschodu przedstawiono na rycinach ryc.1-6. Ryc. 1. Chorobowość z powodu cukrzycy w Europie w 2010 r.
Największą chorobowość w 2010 r. obserwowano w Niemczech (8,9% populacji), podobną w Hiszpanii (8,7%) i Belgii (8,0%), a najmniejszą w Wielkiej Brytanii (4,9%) i Szwecji (5,2%). Ryc.2. Chorobowość z powodu cukrzycy. w Afryce. Największą chorobowość obserwowano w RPA (4,5% dorosłej populacji) i Nigerii (3,9%), a najmniejszą w Etiopii (2,0%), Kongo (2,6%) i Kenii (2,8%). Ryc. 3. Chorobowość z powodu cukrzycy w Ameryce Południowej w 2010 r. W krajach Ameryki Południowej chorobowość oscylowała wokół 6% dorosłej populacji i największa była w Chile (6,1%), a najmniejsza w Kolumbii (4,8%).
Ryc. 4. Chorobowość z powodu cukrzycy w Ameryce Północnej w 2010 W Ameryce Północnej chorobowość przekraczała 10% dorosłej populacji tego kontynentu. W Stanach Zjednoczonych wynosiła 12,3%, a w Kanadzie 11,6% dorosłej populacji. Ryc. 5. Chorobowość z powodu cukrzycy w rejonie Pacyfiku w 2010 r. Najniższą chorobowość obserwowano w Chinach i Indonezji (odpowiednio 4,5 i 4,6% populacji), większą w Indiach ( 7,1%), Australii (7,2%) i Japonii (7,3%), a najwyższą w Malezji (10,9%).
Ryc. 6. Chorobowość z powodu cukrzycy w rejonie Środkowego Wschodu w 2010 r. Największą chorobowość obserwowano w Arabii Saudyjskiej (13,6%) i w Zjednoczonych Emiratach Arabskich (12,2%), a najmniejszą w Jemenie (2,5%). Największa liczba chorych na cukrzycę zamieszkuje Indie (prawie 51 mln osób - 7,1% populacji), Chiny ( ponad 43 mln osób - 4,5% populacji i szacuje się, że w ciągu 20 lat liczba wzrośnie do 50 mln) oraz Stany Zjednoczone (prawie 27 mln 12,3% populacji). Spośród 10 krajów o największej chorobowości z powodu cukrzycy na świecie, 6 znajduje się we wschodnich okolicach morza Śródziemnego i w rejonie Środkowego Wschodu (Zjednoczone Emiraty Arabskie, Południowa Arabia, Bahrain, Kuwejt, Oman i Egipt). Największą chorobowość z powodu cukrzycy obserwuje się na wyspach Mikronezji - Nauru ( 31%). W wielu krajach Azji, Środkowego Wschodu, Oceanii, Karaibów choruje na cukrzycę 12-20% populacji osób dorosłych, a w Stanach Zjednoczonych ponad 12%. Największa liczba chorych na cukrzycę zamieszkuje 7 z 10 krajów rozwijających się. W 2025 r., 80% ogółu chorych na cukrzycę zamieszkiwać będzie kraje o małym i średnim dochodzie narodowym. Chorobowość z powodu cukrzycy i nieprawidłowej tolerancji glukozy w Polsce w 2010 r. i prognozę na 2030 r. przedstawiono w tabeli II, a z uwzględnieniem płci i wieku na rycinach 7-10. Tabela II.
Ryc.7. Liczba chorych na cukrzycę w Polsce w 2010 r. z uwzględnieniem wieku
. Ryc. 8.Liczba chorych na cukrzycę w Polsce w 2030 r. Ryc. 9. Liczba chorych z NTG w Polsce w 2010 r. z uwzględnieniem płci i wieku.
Ryc. 10. Liczba chorych z NTG w Polsce w 2030 r. z uwzględnieniem płci i wieku. Zgodnie z oceną IDF, w Polsce w 2010 r, na cukrzycę chorowało 6,9% dorosłej populacji, tzn., że liczba chorych wynosiła 2 674 000 osób, a u ponad 750 000 osób cukrzyca była nierozpoznana. Zgodnie z tą prognozą w 2030 r chorobowość w naszym kraju wzrośnie do 8,1% i liczba chorych na cukrzycę wynosić będzie 3 152 000, a liczba osób z nieprawidłową tolerancją glukozy (Impaired Glucose Test, IGT) wzrośnie z 4 843 000 w 2010 r (10,2% populacji) do 5 174 000 w 2030 r (11,0% populacji). W ciągu 20 lat nastąpi wzrost liczby chorych o prawie 20%, największy u osób > 60 lat. Umieralność chorych na cukrzycę Mimo wielkiego postępu jaki dokonał się w ostatnich latach w rozpoznawaniu i leczeniu chorych na cukrzycę, umieralność jest ciągle większa od populacyjnej. Trendy umieralności z powodu najczęstszych chorób, w tym cukrzycy, w Stanach Zjednoczonych przedstawiono na ryc 11 (4).
Ryc. 11. Umieralność w Stanach Zjednoczonych w latach 1980-2000. Od 1980 r znacznie obniżyła się umieralności z powodu chorób układu krążenia, na stałym poziomie utrzymuje się z powodu nowotworów i wykazuje tendencję wzrostową z powodu cukrzycy. Umieralność chorych na cukrzycę oceniana wielkością współczynnika ryzyka zgonu jest 2-3-krotnie większa od populacyjnej, a współczynnik zgonów/100 000 waha się od 5 do 25/100 000. Dane te przedstawiono ryc.12 (1). Ryc.12. Umieralność związana z cukrzycą w poszczególnych kontynentach.
Największą umieralność obserwowano w Ameryce Północnej i na Karaibach (16%), mniejszą w Europie (11%), a najmniejszą w Afryce 6% ogółu zgonów. W latach 1973/74-1999 w Warszawie obserwowano kohortę 4323 (1945 mężczyzn i 2378 kobiet) chorych w wieku 30-68 lat, z cukrzycą typu 2 trwająca od jednego roku do 10 lat podczas badania wstępnego. Umieralność oceniono na podstawie wyjściowej przyczyny zgonu, po weryfikacji wg obowiązujących standardów wg zasad IX Rewizji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów (MKChUiPZ) (3). W czasie 26-letniej obserwacji prospektywnej zmarło ogółem 85,9% badanych (87,6% mężczyzn i 84,6% kobiet). Z powodu chorób układu krążenia ogółem zmarło 47,7%, w tym 18,5%, z powodu choroby niedokrwiennej serca, 12,4% z powodu chorób naczyń mózgowych i 8,7% z powodu innych chorób serca, głównie niewydolności serca. Dane te w postaci standaryzowanego współczynnika umieralności dla umieralności ogólnej i najczęstszych chorób, z uwzględnieniem płci przedstawiono na rycinach 13,14 i 15. Ryc.13. Umieralność chorych na cukrzyce w Warszawie 26-letnia obserwacja prospektywna
Ryc.14. Umieralność z powodu chorób krążenia u chorych na cukrzycę w Warszawie. Ryc.15. Umieralność chorych na cukrzycę w Warszawie. W czasie 26-letniej obserwacji prospektywnej ryzyko zgonu u chorych na cukrzycę typu 2 było prawie 3-krotnie większe w porównaniu z podobnym ryzykiem mieszkańców Warszawy. Spowodowane było zwiększoną umieralnością na choroby układu krążenia, szczególnie chorobę niedokrwienną serca. Ryzyko zgonu z powodu chorób układu krążenia u mężczyzn ponad 3-krotnie, a u kobiet ponad 4-krotnie przekraczało populacyjne i było szczególnie wysokie z powodu choroby niedokrwiennej
serca (u kobiet prawie 7-krotnie i u mężczyzn ponad 2-krotnie wyższe od populacyjnego). Większe ryzyko zgonu obserwowano także u kobiet z powodu udaru mózgu i innych chorób serca; odpowiednio 5,69 vs 2,84 i 4,17 vs 4,24 oraz podobne z powodu miażdżycy. U chorych na cukrzycę umieralność z powodu nowotworów złośliwych u obu płci była nieco większa od populacyjnej, ale różnice nie były statystycznie znamienne. Ryzyko zgonu z powodu marskości wątroby u mężczyzn chorych na cukrzycę było ponad 15-krotnie, a u kobiet ponad 7-krotnie większe od populacyjnego. Bardzo wysokie ryzyko zgonu obserwowano także z powodu chorób nerek (~ 20-krotnie wyższe od populacyjnego), cukrzycy (szczególnie u mężczyzn) oraz wypadków, zatruć i urazów, a podobne do populacyjnego z nieznanych przyczyn umieralności. Wyniki badań umieralności w Warszawie są identyczne do uzyskanych w Stanach Zjednoczonych i innych krajach Europy Zachodniej. Z porównania umieralności u chorych na cukrzycę typu 2 w Warszawie, Europie oraz w Stanach Zjednoczonych wynika, że w tej grupie chorych wzrasta ryzyko choroby niedokrwiennej serca i z tego powodu 4-krotnie zwiększa się umieralność. Zmniejszenie zapadalności na choroby układu krążenia, może zatem zmniejszyć chorobowość i umieralność z powodu cukrzycy. Intensywne leczenie hiperglikemii umiarkowanie zmniejsza ryzyko powikłań typu makroangiopatii, w porównaniu z mikroangiopatią, najprawdopodobniej dlatego, że na rozwój powikłań sercowo-naczyniowych wpływa wiele czynników, a hiperglikemia jest tylko jednym z nich.. Cukrzyca typu 2 u dzieci i młodzieży Aktualne dane ze Stanów Zjednoczonych wskazują na zwiększającą się chorobowość z powodu cukrzycy typu 2 u dzieci i młodzieży. Uważa się, że w Stanach Zjednoczonych 150 000 dzieci < 18 roku życia choruje na cukrzycę, że jedno z dzieci na ok. 400-500 ma cukrzycę i że na cukrzycę typu 1 zapada rocznie powyżej 13 000 młodych osób. Chorobowość z powodu cukrzycy typu 2 ( w wieku 10-19 lat) wynosiła 0.18/1000) i była znamiennie wyższa u kobiet w porównaniu z mężczyznami (0.22 vs 0.15/1000; p=0.01). Zapadalność na cukrzycę typu 2 wynosiła 3.7/100 000 i była podobna u obu płci (3.9 vs 3.4/1000 odpowiednio; p=0.3) (3). Wyniki badania Search for Diabetes in Youth Study rozpoczętego w 2000 r. wskazują, że zapadalność na cukrzycę typu 2 u Latynosów wynosi 6.9/100 000 u dziewcząt i 4.8/100 1000 u chłopców. (3). Dzieci, u których ujawnia się cukrzyca typu 2 mają nadwagę lub otyłość, a cukrzyca występuje przede wszystkim w rodzinach Amerykanów pochodzenia indiańskiego, Afroamerykańskiego i Azjatyckiego lub Hiszpańskiego (4).
Rozpoznawanie i klasyfikacja cukrzycy Przed 200 laty cukrzycę rozpoznawano na podstawie obecności glukozy w moczu, a w latach późniejszych także na podstawie jej stężenia we krwi. Do końca lat 70.tych ubiegłego wieku nie było jednolitych kryteriów diagnostycznych, ani klasyfikacji cukrzycy. Wg kryteriów podanych przez WHO w 1980 r. i uzupełnionych w 1985 r. cukrzycę rozpoznawano na podstawie typowych objawów klinicznych i wartości glikemii na czczo 140 mg/dl (8,0 mmol/l) lub glikemii przypadkowej 200 mg/dl (11,1 mmol/l). W 1997 r obniżono wartość glikemii na czczo do 126 mg/dl ( 7,0 mmol/l). Kryteria te są powszechnie akceptowane zarówno w badaniach klinicznych jak i naukowych. Oznaczanie glikemii na czczo jest na ogół testem powtarzalnym i wiarogodnym, chociaż nie zawsze identyfikuje tę sama grupę chorych jak doustny test tolerancji glukozy. Aktualnie obowiązujące kryteria rozpoznawania cukrzycy: glikemia na czczo 126 mg/dl ( 7.0 mmol/l) objawy kliniczne hiperglikemii (wzmożone pragnienie, wielomocz, chudnięcie) oraz przygodna glikemia 200 mg/dl ( 11.1 mmol/l) glikemia w doustnym teście tolerancji glukozy po 2. godz. 200 mg/dl. ( 11,1 mmol/l). Glikemia 126 mg/dl ( 7,0 mmol/l) powinna być potwierdzona w innym badaniu. Szczegółowe zasady rozpoznawania zaburzeń gospodarki węglowodanowej przedstawiono w tabeli I (7,8,9,10). Tabela I.
Krew na określenie stężenia glukozy należy pobierać w godzinach porannych, na czczo, w 8-14 godz. od spożycia ostatniego posiłku, po przespanej nocy, bez ograniczenia węglowodanów w dotychczasowej diecie przez co najmniej 72. godz. przed badaniem i bez stosowania leków diabetogennych (steroidy, tiazydy, B- adrenolityki). Stężenie glukozy należy oznaczać w osoczu krwi żylnej (nie w pełnej krwi żylnej lub włośniczkowej) gdyż stężenie glukozy we krwi włośniczkowej na czczo jest o ok. 18 mg/dl (1,0 mmol/l) niższe w porównaniu z osoczem krwi żylnej, natomiast po posiłkach wartości te są takie same. Dodać należy, że wszystkie nowe gleukometry dostępne na rynku automatycznie przeliczają stężenie glukozy we krwi włośniczkowej na stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej. Próbka krwi winna być dostarczona do laboratorium nie później niż w ciągu 60. min po jej pobraniu, a krwinki czerwone oddzielone od osocza. Stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo 60-99 mg/dl (3,4-55 mmol/l) uznawane jest za wartość prawidłową, w granicach 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) za nieprawidłową glikemię na czczo (Impaired Fasting Glucose, IFG), a glikemię w 120. minucie po doustnym podaniu 75.0 g glukozy (Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) w granicach 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l) za nieprawidłową tolerancję glukozy (Impaired Glucose Tolerance, IGT). Stan przedcukrzycowy (prediabetes) obejmuje nieprawidłową glikemię na czczo i/lub nieprawidłową tolerancję glukozy. Cukrzyca rozpoznawana jest po dwukrotnym stwierdzeniu stężenia glikemii na czczo 126 mg/dl (7,0 mmol/l) lub też w 120 minucie OGTT 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Podkreśla się dużą wartość rozpoznawania stanów hiperglikemicznych w celu wykrycia osób zagrożonych rozwojem powikłań cukrzycy dotyczących tętnic (makroangiopatia) i tętniczek (mikroangiopatii). Umożliwia to podjęcie właściwego postępowania, gdyż od wielkości hiperglikemii uzależniony jest rodzaj zagrożenia wymagający określonego postępowania terapeutycznego (3,6,7). W algorytmie podane są preferowane obecnie oznaczenia wartości glikemii w osoczu krwi żylnej. W stanie przedcukrzycowym i w pierwszych latach trwania cukrzycy dominuje hiperglikemia poposiłkowa (bezobjawowa, trudna do rozpoznania, ale prowadząca do glukotoksyczności). Defekt komórek B trzustki pojawia się później i powoduje zaburzenia wydzielania insuliny prowadząc do hiperglikemii na czczo. W 2009 r. Międzynarodowy Komitet Ekspertów złożony z przedstawicieli Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA), Międzynarodowej Federacji Cukrzycowej (IDF) i Europejskiego Stowarzyszenia Grupy ds. Cukrzycy (EASD) zaleciły badanie hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Jej stężenie 6,5% pozwala na rozpoznanie cukrzycy.. ADA w 2010 r i 2011 r. utrzymała te kryteria.( 9,10).
Klasyfikacja cukrzycy Próby klasyfikacji cukrzycy podejmowano już od drugiej połowy XIX wieku. Zawsze uwzględniano dwa główne jej typy, ale posługiwano się różnym nazewnictwem uwzględniającym różnorodność objawów (masa ciała, wiek ujawnienia się cukrzycy, jej przebieg, sposób leczenia, rodzaj powikłań itp.). W 1979 r. Komitet Ekspertów ds. Cukrzycy Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) opracował zasady klasyfikacji i kryteria rozpoznania cukrzycy oraz innych zaburzeń gospodarki węglowodanowej, głównie na podstawie czynników etiopatogenetycznych, z uwzględnieniem postaci klinicznych i stanów statystycznego ryzyka (1). W 1985 r Grupa Badawcza WHO uzupełniła te zasady i do 1999 r. były one stosowane w wielu krajach świata, w tym również i w Polsce (2). Od wprowadzenia tych zasad minęło wiele lat, w czasie których, dzięki rozwojowi głównie biologii molekularnej, lepiej poznano etiopatogenezę cukrzycy, jej przebieg kliniczny oraz uwarunkowania powikłań i chorób towarzyszących. Dlatego też Komitet ds. Rozpoznania i Klasyfikacji Cukrzycy Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (American Diabetes Association, ADA), w 1997 r. zaproponował niewielkie zmiany w istniejącej już klasyfikacji, istotne natomiast odnośnie kryteriów rozpoznawania zaburzeń przemiany glukozy. W 1998 r. Konferencja Regionu Europejskiego Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej (IDF-Europe) opracowała Desk-top quidelines, zasady postępowania w cukrzycy typu 1 (insulinozależnej), a następnie w 1999 r. typu 2 oraz odrębne wytyczne pediatryczne (3,4,5). Uwzględniały one dwa główne typy cukrzycy: typ 1 (cukrzyca insulinozależna), typ 2 (cukrzyca insulinoniezależna), cukrzycę wtórną i skojarzoną, nieprawidłową tolerancję glukozy (Impaired Glucose Tolerance, IGT), cukrzycę ciężarnych oraz stany statystycznego ryzyka cukrzycy: przemijającą nietolerancję glukozy (epizody hiperglikemii u osób z prawidłowym metabolizmem węglowodanów) i potencjalną nietolerancję glukozy (cukrzyca lub inne czynniki ryzyka cukrzycy w najbliższej rodzinie). W kolejnych latach zmiany uzupełniono i obecnie wg ADA obowiązuje następującą klasyfikację (10). cukrzyca typu 1 (uszkodzenie komórek B zazwyczaj prowadzące do absolutnego braku insuliny) cukrzyca typu 2 (defekt progresywnego wydzielania insuliny prowadzący do insulinooporności) inne specyficzne typy cukrzycy spowodowane np: - defektami genetycznymi komórek B - defektami genetycznymi działania insuliny
- chorobami zewnątrzwydzielniczymi trzustki (torbielowate zwłóknienie) - cukrzyca indukowana chemicznie lub polekowa (leczenie HIV/AIDS i po transplanatacji narządów) cukrzyca ciążowa (rozpoznana w czasie ciąży, nie będąca ewidentnie jawną cukrzycą). Cukrzyca typu 1 zazwyczaj ujawnia się w wieku dziecięcym lub młodzieńczym, rzadko w późniejszym okresie życia. Ta postać cukrzycy wywołana jest procesem autoimmunologicznym niszczącym komórki B trzustki u osób genetycznie predysponowanych oraz czynnikami środowiskowymi. Ryzyko rozwoju cukrzycy typu 1 jest większe u osób, u których choroba ta występuje rodzinnie i jest większe gdy choruje ojciec niż matka oraz brat lub siostra. Za predyspozycje genetyczne odpowiedzialne są przede wszystkim geny układu Human Leukocytes Antigens - HLA zlokalizowane na chromosomie 6 oraz w mniejszym stopniu inne geny. Geny prodiabetyczne to allele klasy I B8 i B15, oraz klasy II DR3 i DR4, natomiast działanie protekcyjne wykazują allele DQB1 i DQA1 Wśród czynników środowiskowych wymieniane są: zbyt krótki okres karmienia piersią, wczesne rozpoczęcie karmienia niemowląt mlekiem krowim lub jego m ieszankami, dieta bogata w gluten, wprowadzanie do diety produktów zbożowych, zwyczaje żywieniowe (sztuczne substancje słodzące), ekspozycja na związki toksyczne (N-nitrozopochodne), czynniki stresogenne, niedobór Wit.D3, poprawa higieny i opieki zdrowotnej itp. Czynnikami środowiskowymi o działaniu ochronnym są: karmienie piersią co najmniej przez pierwsze 6 miesiecy, szczepienia ochronne, wczesna suplementacja Wit.D3, kwasy tłuszczowe wielonienasycone Ω 3,6, współistnienie chorób atopowych, wczesny kontakt z czynnikami infekcyjnymi. Wśród czynników środowiskowych uwzględnia się zakażenia wirusowe. Zaobserwowano, że u dzieci z cukrzycą typu 1 częściej (nawet 10-krotnie) stwierdza sie infekcje enterowirusami w porównaniu z ich zdrowymi rówieśnikami, a u osób z objawami reakcji autoimmunologicznej (obecność specyficznych przeciwciał), wirusy te wykrywane są niemal 4-krotnie częściej. Powszechnie występujące enterowirusy wywołują infekcje przewodu pokarmowego, układu oddechowego i nerwowego. Nie dostarczono wprawdzie dowodów, że wirusy te wywołują cukrzycę typu 1, ale uważa się, że są potencjalnie z nią związane poprzez uruchamianie procesu autoimmunologicznego. Tabela II.
Na podstawie objawów klinicznych cukrzycę typu 2 rozpoznaje się tylko w połowie przypadków. U znacznej części chorych przebiega ona przez wiele lat bezobjawowo i rozpoznawana jest w okresie powikłań. Średni czas trwania cukrzycy typu 2 w czasie jej klinicznego rozpoznania wynosi 9-12 lat. W grupach ryzyka u wszystkich osób powyżej 45. roku życia konieczne jest zatem wykonywanie badań przesiewowych w kierunku cukrzycy. Wg Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego badania takie powinny być wykonywane co 3 lata, a niezależnie od wieku, co roku u osób z następujących grup ryzyka (7): z nadwagą lub otyłością (BMI > 25 kg/m 2 ) z cukrzycą występującą w rodzinie (rodzice bądź rodzeństwo) mało aktywnych fizycznie z grupy środowiskowej lub etnicznej częściej narażonych na cukrzycę u których w poprzednim badaniu stwierdzono nieprawidłową glikemię na czczo (> 100 mg/dl; >5,6 mmol/l) lub nieprawidłową tolerancję glukozy u kobiet z przebytą cukrzycą ciążową u kobiet, które rodziły dziecko o masie > 4 kg u osób z nadciśnieniem tętniczym ( 140/90 mm Hg) z hiperlipidemią [stężenie HDL cholesterolu < 40 mg/dl (< 1.0 mmol/l i/lub triglicerydów > 250 mg/dl ( >2.85 mmol/l)] u kobiet z zespołem policystycznych jajników u osób z chorobą układu sercowo-naczyniowego.
Cukrzyca typu LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) jest późno ujawniającą się cukrzycą o podłożu autoimmunologicznym. Rozpoznawana jest > 35. roku życia i w ciągu pierwszych 6 miesięcy od rozpoznania nie wymaga bezwzględnego leczenia insuliną. W surowicy wykrywane są przeciwciała p/dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty-gad) lub p/wyspowe (ICA) oraz obniżone stężenie peptydu C. U chorych z cukrzycą typu.2 rozpoznaną po 35.roku życia, cukrzycy LADA występuje u 5-10% chorych. Do pewnego rozpoznania tego typu cukrzycy konieczne jest oznaczenie wyżej wymienionych przeciwciał, przede wszystkim anty-gad, gdyż objawy kliniczne nie zawsze pozwalają na ostateczne rozpoznanie. Fenotypowo ta postać cukrzycy objawia się częściej jako cukrzyca typu 2 niż 1. U chorych na cukrzycę typu LADA częściej w rodzinie występuje inna choroba z autoagresji lub choroba autoimmunologiczna niż w populacji ogólnej. Leczeniem z wyboru w tym typie cukrzycy jest insulinoterapia. Cukrzyca monogenowa stanowi 1-2% wszystkich przypadków cukrzycy. Do jej ujawnienia dochodzi w wyniku pojedynczych mutacji. Większość postaci związana jest z defektem wydzielania insuliny. Najczęstszą jest cukrzyca typu MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), mitochondrialna, oraz noworodkowa. Cukrzyca typu MODY jest cukrzycą wieku dojrzałego (typu 2) występującą u osób młodych. Akronim ten po raz pierwszy został użyty w 1975 r. Klasyczne nazewnictwo podtypów MODY (z numeracją) jest obecnie zastępowane mianownictwem uwzględniającym oficjalne skróty systematycznych nazw genów odpowiadających za jej rozwój. Cukrzyca MODY spowodowana jest grupą dziedziczonych autosomalnie dominująco monogenowych defektów komórek B trzustki. Charakteryzuje się wczesnym i łagodnym początkiem, bez kwasicy ketonowej oraz zachowaną produkcją insuliny. Rozpoznanie postaci monogenowych może zmienić leczenie oraz rokowanie u chorego jak i zachowanie członków jego rodziny. Ostateczne rozpoznanie ustala się w oparciu o badania genetyczne. Wyróżnia się 9 typów cukrzycy MODY. Najczęstsza postacią w Europie jest MODY-3 (75% ogółu cukrzycy typu MODY) związana z mutacją genu czynnika transkrypcyjnego (HNF1 homeoboks A). Drugim co do częstości jest typ MODY-2, spowodowany nieprawidłową czynnością glukokinazy, enzymu przekształcającego glukozę w glukozo 6-fosforan. Rzadko występującymi postaciami są: MODY-1, MODY-4 i MODY-6. Najczęściej mutacje dotyczą genie HNF-1α (hepatocyte nuclear factor - 1α) na chromosomie 12 i mutacje genu dla glukokinazy na chromosomie 7. W rzadziej występujących podtypach MODY mutacje dotyczą genu hepatocyte nuclear factor ( HNF-4α, HNF-1β), insulin promotor factor (IPF-1) i NeuroD1.
Cukrzyca noworodkowa (Neonatal diabetes mellitus) jest rzadką chorobą występującą z częstością 1 przypadek /300-400 000 żywo urodzonych dzieci. Rozpoznawana jest najczęściej w pierwszych 6 miesiącach życia, często powraca w okresie dojrzewania, ale w połowie przypadków wymaga leczenia do końca życia. Stanowi podgrupę cukrzyc monogenowych klasyfikowanych przez WHO jako inne specyficzne typy cukrzycy. Wyróżnia się 2 postacie cukrzycy noworodkowej: przejściową cukrzycę noworodkową (transient neonatal diabetes mellitus TNDM) ustępującą zwykle w ciągu 12 tygodni od rozpoznania. Może ona pojawić się ponownie w okresie dojrzewania lub ciąży przetrwałą (utrwaloną) cukrzycę noworodkową (permenent neonatal diabetes mellitus). Defekty genetyczne działania insuliny. Do rzadkości należą mutacje w genie kodującym receptor dla insuliny. U chorych tych występuje hiperinsulinemia oraz hiperglikemia. Przebieg choroby może być różnorodny od łagodnego do ciężkiego. Niektórym chorym z tym typem cukrzycy towarzyszy rogowacenie ciemne (acanthosis nigricans), a u kobiet j wirylizacja oraz powiększone, torbielowate jajniki. Ciężkimi postaciami choroby są: krasnoludkowatość (leprechaunizm) i zespół Rabsona- Mendenhalla; zespoły te rozpoznawane są zwykle w dzieciństwie z powodu cech dysmorfii. Do defektów genetycznych związanych z działaniem insuliny należy też cukrzyca z zespołem lipoatrofii. Cukrzyca wynikająca z uszkodzenia trzustki może pojawić się w wyniku każdego procesu chorobowego uszkadzającego trzustkę: zapalenie, operacyjne usuniecie trzustki,, uraz, rak trzustki, infekcja, ciężka mukowiscydoza, hemochromatoza, choroba Addisona itp. Cukrzyca w przebiegu chorób układu dokrewnego może wystąpić u osób z nadmiernym wydzielaniem hormonów antagonistycznych w stosunku do insuliny: hormonu wzrostu (akromegalia), kortyzolu (zespół Cushinga), aldosteronu (zespół Conna), glukagonu (glukagonoma), somatostatyny (somastatinoma), adrenaliny (guz chromochłonny nadnerczy). Cukrzyca polekowa ujawnia się w wyniku diabetogennego działaniu leków. Są to: diuretyki tiazydowe, β-adrenolityki, glikokortkosteroidy, kwas nikotynowy, leki antyretrowirusowe stosowane w leczeniu AIDS/HIV (analogi nukleozydowe i nukleotydowe, nienukleozydowe inhibitory odwrotnej trankryptazy, inhibitory proteazy, inhibitory integrazy), trójcykliczne preparaty litu, tymoleptyki, leki stosowane po transplantacji narządów itp.
Cukrzycą ciążową ( GDM Gestational Diabetes Mellitus) określane są obecnie wszystkie zaburzenia tolerancji glukozy rozwijające się podczas ciąży. Na tę postać cukrzycy choruje 1-14% kobiet w ciąży. U niespełna 10% kobiet w ciąży cukrzyca rozpoznana była już przed ciążą (typu 1, 2 lub MODY) - cukrzyca przedciążowa - PADM, Pregestional Diabetes Mellitus) niepowikłana lub powikłana mikro i/lub makroangopatią. Pomiędzy 24. a 28. tygodniem ciąży lub wcześniej należy wykonać test przesiewowy i diagnostyczny. Ten pierwszy powinien być wykonywany w czasie pierwszej wizyty u ginekologa i nie wymaga przeprowadzenia go na czczo. Jeżeli po podaniu 50. g glukozy, glikemia w osoczu krwi żylnej po godzinie waha się od 141 199 mg/dl test wymaga weryfikacji testem diagnostycznym po doustnym podaniu 75.g glukozy. Kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej na podstawie testu diagnostycznego przedstawiono w tabeli III. wg WHO Tabela III. Kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej na podstawie wyników testu diagnostycznego (75.g glukozy) zmodyfikowane wg WHO (10) Czas badania Stężenie glukozy mg/dl Stężenie glukozy mmol/l Na czczo 100 5,6 2 godz. 140 7,8 W kryteriach WHO nie podano wartości referencyjnych glikemii po 1 godzinie. W wielu ośrodkach ta wartość glikemii jest oznaczana i za referencyjną przyjmuje się stężenie glukozy < 180 mg/dl (10,0 mmol/l). Po 6-12 tygodniach po porodzie należy wykonać doustny test tolerancji glukozy (75.g), a w razie nieprawidłowego wyniku należy badaną skierować do poradni diabetologicznej (oznaczanie glikemii na czczo nie jest wystarczające). Przedstawiona klasyfikacja w najbliższym czasie będzie wymagała modyfikacji. Nie tak dawno rozpoznawano jedynie cukrzycę typu 1 i 2 oraz cukrzycę ciążową. Obecnie rozpoznaje się są typy LADA i MODY. Trwają dyskusje o cukrzycy podwójnej zwanej także cukrzycą hybrydową, która na ogół występuje u dzieci i młodzieży nadwagą i/lub otyłością. U chorych tych stwierdza się insulinooporność i zaburzenia gospodarki węglowodanowej oraz obecność przeciwciał typowych dla cukrzycy typu 1. W tej postaci cukrzycy nakładają się fenotypy zarówno cukrzycy typu 1 jak 2. z