Siła zgryzowa a budowa morfologiczna części twarzowej czaszki u pacjentów ze schorzeniami skroniowo-żuchwowym*

PROTET. STOMATOL., 2007, LVII, 5, 316-324 Siła zgryzowa a budowa morfologiczna części twarzowej czaszki u pacjentów ze schorzeniami skroniowo-żuchwowym* The bite force and its relation to the facial morphology in patients with temporomandibular disorders Jolanta Kostrzewa-Janicka Z Katedry Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: siła zgryzowa, budowa morfologiczna, schorzenia skroniowo-żuchwowe KEY WORDS: bite force, facial morphology, temporomandibular disorders Streszczenie Wprowadzenie. Parafunkcje zwarciowe uważane są za główną przyczynę nadmiernej aktywności mięśni żucia. Zwiększone napięcie mięśni, powodujące niefizjologiczne obciążenie okolicznych tkanek, uznawane jest za istotny czynnik w powstawaniu objawów schorzeń skroniowo-żuchwowych. Cel pracy. Analiza zależności siły zgryzowej od budowy morfologicznej części twarzowej czaszki u pacjentów ze schorzeniami skroniowo-żuchwowymi. Materiał i metody. Materiał do badań stanowiła grupa 28 pacjentów, w tym 20 kobiet i 8 mężczyzn, w wieku od 18 do 48 lat, wybranych spośród osób zgłaszających się do katedry Protetyki Stomatologicznej IS AM w Warszawie w celu leczenia dolegliwości w obrębie układu ruchowego narządu żucia. Badania kliniczne obejmowały klasyczne badanie stomatologiczne, badanie układu ruchowego narządu żucia, badanie stopnia nasilenia bruksizmu oraz określenie wskaźnika morfologicznego twarzy. Badania radiologiczne obejmowały wykonanie telerentgenogramów bocznych głowy. W celu określenia wartości sił zgryzowych zastosowano własną metodę pomiaru siły w maksymalnym zaguzkowaniu zębów i przy 4, 6 oraz 8 mm odwodzenia żuchwy. Wyniki. Przeprowadzone badania wskazują na brak istotnych statystycznie zależności pomiędzy poszczegól- Summary Introduction. Occlusal parafunctions are the main cause of the masticatory muscles hyperactivity, which is the primary factor of the temporomandibular disorders development. Aim of the study. The aim of the study was the bite force evaluation according to the facial morphology in patients with temporomandibular disorders. Material and mathods. Twenty-eight participants, aged 18-48 years, 20 females and 8 men, were selected for this study from the patients applied to the Department of Prosthetic Dentistry, Medical University in Warsaw by reason of signs and symptoms of temporomandibular disorders. A clinical examination consisted of dental examination, masticatory system examination and determination of facial morphology index. The radiological examination embraced the lateral cephalometric radiographs. Bite force measurement were done using own method in intercuspal position and in 4, 6 and 8 mm vertical jaw separation. Results. The results revealed no statistically significant bite force dependence on single facial skeletal parameters and facial morphology index. It is possible to establish the vertical jaw separation in minimum bite force individually for each patient based on collecting facial skeletal parameters analysis. * zagadnienia wybrane z pracy doktorskiej autora 316

Siła zgryzowa nymi, pojedynczymi parametrami budowy kostnej części twarzowej czaszki i wskaźnikiem morfologicznym twarzy a wielkością generowanej izometrycznej siły zgryzowej. Na podstawie zbiorczej analizy parametrów budowy kostnej możliwe jest ustalenie indywidualnie dla każdego pacjenta stopnia odwodzenia żuchwy, przy którym występuje minimum siły zgryzowej. Z badań epidemiologicznych wynika, że wśród czynników przyczynowych schorzeń skroniowo- -żuchwowych, pierwsze miejsce zajmuje nadmierne napięcie i nadmierna aktywność mięśni żucia z długotrwałym niefizjologicznym obciążeniem okolicznych tkanek (5). Obserwowana jest korelacja pomiędzy budową morfologiczną części twarzowej czaszki a generowaną siłą zgryzową. Wskazuje to na konieczność kreowania w leczeniu ortodontycznym, w pewnym zakresie protetycznym, harmonii budowy i czynności w obrębie układu ruchowego narządu żucia (u.r.n.ż.). Wrodzone i nabyte nieprawidłowości budowy oraz nawyki mogą być przyczyną zaburzeń pracy narządu żucia, w początkowej fazie związanych z nieprawidłową pracą mięśni a następnie ze zmianami strukturalnymi, przebudową i zmianami zwyrodnieniowymi w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych (ssż). Skurcz mięśnia szkieletowego jest czynnością odruchową lub zależną od woli, gdyż stanowi odpowiedź na impuls dochodzący po nerwie ruchowym (3, 12). Komórki nerwowe jąder ruchowych, zlokalizowanych w pniu mózgu i rdzeniu kręgowym, wysyłają swe wypustki aksony do komórek mięśniowych. Łuk odruchu w obrębie mięśni narządu żucia, bez udziału kory mózgowej, opiera się, jak we wszystkich mięśniach szkieletowych, na prioprioceptywnym sprzężeniu zwrotnym. Zakończenia czuciowe we wrzecionach mięśniowych, na powierzchniach stawowych i okostnej, błonie śluzowej i przyzębiu, przekazują bodźce do jąder czuciowych nerwu trójdzielnego w śródmózgowiu, które łączą się z jądrem ruchowym tego nerwu w moście i drogą włókien ruchowych tego nerwu wywołują skurcz mięśnia. Mięśnie niepracujące wykazują tzw. napięcie spoczynkowe regulowane przez nadrzędne ośrodki ruchowe w OUN i samoregulację. Samoregulacja napięcia mięśniowego możliwa jest dzięki krążeniu impulsów pomiędzy receptorami w mięśniach, motoneuronami w jądrach ruchowych i komórkami mięśniowymi. W mięśniach szkieletowych występują dwa rodzaje komórek mięśniowych. Jedne, o jednolitej budowie na całej długości, są skupione w pęczki i oba końce są przyczepione do ścięgien. Komórki te stanowią podstawową masę każdego mięśnia szkieletowego i unerwione są przez duże neurony ruchowe, zwane neuronami alpha. Drugie komórki mięśniowe w swej środkowej części nie mają poprzecznego prążkowania i część ta nie kurczy się. Są skupione w pęczki, wrzecionka nerwowo-mięśniowe, które otacza torebka łącznotkankowa. Wrzecionka nerwowo mięśniowe przyczepiają się swoimi końcami do pierwszego rodzaju komórek mięśniowych. We wrzecionkach znajdują się receptory wrażliwe na rozciąganie mięśnia, a ich pobudliwość regulowana jest przez mniejsze neurony ruchowe, zwane neuronami gamma. Im silniej są pobudzone neurony gamma, i komórki mięśniowe drugiego rodzaju są skurczone, tym bardziej zwiększa się wrażliwość receptorów na rozciąganie. Rozciągnięcie mięśnia pobudza receptory we wrzecionkach nerwowo mięśniowych i zostają wysłane impulsy do neuronów alpha w jądrach ruchowych pnia mózgu lub rdzenia kręgowego. Neurony alpha wysyłają impulsy do komórek mięśniowych o jednolitej budowie i kurczą je. Skurcz izotoniczny tych komórek zmniejsza pobudliwość receptorów we wrzecionkach nerwowo-mięśniowych, co prowadzi do zmniejszenia napięcia tego mięśnia. Natomiast ich skurcz izometryczny nie zmniejsza pobudliwości receptorów i napięcie mięśniowe utrzymuje się. Siła generowana przez mięśnie zależy od: ilości jednostek motorycznych biorących udział w skurczu, częstotliwości pobudzania oraz stopnia rozciągnięcia mięśni. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 5 317

J. Kostrzewa-Janicka Cel pracy Celem pracy była analiza zależności wartości siły zgryzowej od budowy anatomicznej części twarzowej czaszki u pacjentów ze schorzeniami skroniowo-żuchwowymi. Materiał i metody Materiał do badań stanowiła grupa 28 pacjentów, w tym 20 kobiet i 8 mężczyzn, w wieku od 18 do 48 lat, wybranych spośród osób zgłaszających się do katedry Protetyki Stomatologicznej IS AM w Warszawie w celu leczenia dolegliwości w obrębie układu ruchowego narządu żucia. Wybrano osoby z pełnymi łukami zębowymi (grupa A 1 według klasyfikacji Eichnera), z rozpoznanym bruksizmem czynnym (4-9 punktów według wskaźnika nasilenia bruksizmu), bez niespecyficznych objawów klinicznych. Ustalone kryteria wyboru pacjentów do badań pokierowane były planowanym pomiarem sił zgryzowych, zbadaniem wpływu parafunkcji i schorzeń skroniowo-żuchwowych na siłę zgryzową w aspekcie budowy morfologicznej części twarzowej czaszki. Badania kliniczne obejmowały klasyczne badanie stomatologiczne, badanie układu ruchowego narządu żucia, badanie nasilenia bruksizmu oraz określenie wskaźnika morfologicznego twarzy. Stopień nasilenia brusizmu oceniano wg wskaźnika Panek (9). Jest to wskaźnik liczbowy, obejmujący najistotniejsze objawy tej parafunkcji uchwytne badaniem klinicznym. W zależności od ilości uzyskanych punktów rozpoznawano: bruksizm przypuszczalny (2-3 punkty), bruksizm czynny bez większych uszkodzeń twardych tkanek zębów (4-9 punktów), bruksizm przebyty, którego pozostałością jest patologiczne starcie zębów (10, 20 lub 30 punktów), bruksizm czynny utrwalony z patologicznym starciem zębów (suma punktów większa niż 10, 20 lub 30). Wskaźnik umożliwia uzyskanie obiektywnego i porównywalnego obrazu poszczególnych stopni nasilenia bruksizmu. W celu określenia klasy szerokości twarzy wykorzystano wskaźnik morfologiczny twarzy (WMT), (8). Jest on stosunkiem wysokości twarzy do jej szerokości, obliczany według wzoru: gdzie: n gn oznacza wysokość twarzy mierzoną między punktami skórnymi nasion i gnathion, zy zy to szerokość bizygomatyczna, jarzmowa, mierzona między punktami skórnymi zygion. Wskaźnik ten umożliwia zaliczenie twarzy do odpowiedniej klasy szerokości. Wskaźnik powyżej 100 określa twarz jako długą a poniżej 100 jako twarz krótką. Badania radiologiczne obejmowały wykonanie telerentgenogramów bocznych głowy metodą klasyczną. Na podstawie analizy cefalometrycznej obrazów radiologicznych części twarzowej czaszki oceniano budowę kostną i zależności morfologiczne. Uwzględniono parametry umożliwiające określenie budowy morfologicznej twarzy w aspekcie jej wymiaru pionowego (2, 4), (ryc. 1). Ryc. 1. Indywidualna analiza cefalometryczna: a) kąt żuchwy w punkcie gonion (Ar-Go-Me), b) przednia wysokość twarzy (N-Me), c) tylna wysokość twarzy (S-Go), d) podstawa szczęki (NL), e) podstawa żuchwy (ML), f) linia nasion sella (NSL), g) odległość Zyg-Y, h) długość szczęki, i) długość żuchwy. Ocenie poddano: Kąt żuchwy w punkcie gonion Ar Go Me (Ar articulare, Go gonion, Me menton. 318 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 5

Siła zgryzowa Przednią i tylną wysokość twarzy, gdzie tylna wysokość twarzy to odległość S - Go (S sella, Go gonion), a przednia wysokość to odległość N Me (N nasion, Me menton). Porównując przednią i tylną wysokość twarzy można wyznaczyć wskaźnik pozwalający ocenić kierunek wzrostu twarzy zgodnie z zaleceniami Jarabaka (125): Kąt podstaw to kąt międzyszczękowy zawarty między podstawą szczęk (NL) i podstawą żuchwy (ML). Kąt NSL - ML opisuje nachylenie żuchwy (ML) do przedniego dołu czaszki (NSL). Liniowe pomiary podstaw szczęk. Długość trzonu żuchwy i długość podstawy szczęki Odległość Zyg - Y (zygion najwyższy punkt wcięcia łuku jarzmowego, Y punkt położony najniżej na guzowatości żwaczowej). Punkty Zyg i Y leżą w okolicy przyczepów mięśnia żwacza. Punkty te wyodrębniono w celu pośredniego określenia długości mięśnia żwacza. W celu określenia wartości sił zgryzowych (SZ) generowanych podczas zaciskania zębów, opracowano własną metodę pomiaru przy współpracy z Zakładem Odlewnictwa Instytutu Technologii Materiałowych Politechniki Warszawskiej (6). Pomiar siły zgryzowej wykonano w maksymalnym zaguzkowaniu zębów i przy 4, 6 oraz 8 mm odwodzenia żuchwy. Wyniki W badanej grupie pacjentów prawidłowe warunki zgryzowe, I klasa Angle a, występowała u 17 osób (60,71%), klasa II u 6 osób (21,42%), w tym jedna osoba ze zgryzem głębokim, klasa III u 4 osób (14,28%). Boczne przemieszczenie żuchwy, objawiające się w warunkach zgryzowych połączeniem klasy I i III Angle a zależnie od strony łuku zębowego stwierdzono u 1 osoby (3,57%). Wielkość nagryzu pionowego w badanej grupie wahała się od 0 do 8 mm. Stopień zachodzenia siekaczy do 3mm stwierdzono u 18 osób (64,28%), 4 mm u 8 osób (28,57%), 5 mm u 1 osoby (3,57%) i 8 mm u 1 osoby (3,57%). Wielkość klinicznej szpary spoczynkowej mieściła się w przedziale od 1 do 4 mm. W badanej grupie pacjentów ból mięśniowo- -twarzowy (BMT) występował u 14 osób, wewnętrzne zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego (WZ), związane z przemieszczeniem krążka bez zablokowania zdiagnozowano u 9 osób, dysfunkcję bólową mięśniowo-powięziową (DBM) stwierdzono u 4 osób, chorobę zwyrodnieniową (ChZ) u 1 osoby. Na podstawie wykonanych pomiarów wysokości i szerokości twarzy w badanej grupie osób stwierdzono średnią wartość wskaźnika morfologicznego twarzy (WMT) 94,8 ± 7,8%, (tab. I). WMT powyżej 100% stwierdzono u 4 osób, co świadczy o twarzy długiej. Większość pacjentów charakteryzowała się twarzą krótką, z WMT poniżej 100% (19 osób). U kobiet średnia wartość wskaźnika wynosiła 93,4%, u mężczyzn 97,4%. U pacjentów z bólem mięśnio- T a b e l a I. Parametry określające wskaźnik morfologiczny twarzy w badanej grupie, w zależności od płci i występowania schorzeń skroniowo żuchwowych, związanych z zaburzeniami w obrębie stawu skroniowo żuchwowego (WZ, DBM, ChZ) i mięśni żucia (BMT) [%] Wskaźnik morfologiczny twarzy (WMT) Średnia±SD Minimum Maksimum Osoby ze schorzeniami skroniowo- -żuchwowymi Badana grupa 94,8 ± 7,8 76,6 112,3 Kobiety 93,4 ± 7,6 76,6 112,3 Mężczyźni 97,4 ± 8,3 89,8 112,1 BMT 98,2 ± 8,0 86,4 112,3 WZ, DBM, ChZ 91,8 ± 6,7 76,6 104,3 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 5 319

J. Kostrzewa-Janicka wo twarzowym średnia wartość wskaźnika wynosiła 98,2%, u osób z zaburzeniami w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego (ssż), czyli z rozpoznanymi wewnętrznymi zaburzeniami (WZ), dysfunkcją bólową mięśniowo-powięziową (DBM) i chorobą zwyrodnieniową (ChZ), średnia wartość wskaźnika wynosiła 91,8%. Na podstawie analizy cefalometrycznej telerentgenogramów bocznych głowy uzyskano wartości kątowe lub liniowe wybranych parametrów budowy kostnej części twarzowej czaszki. Wyniki badań posłużyły do analizy zależności pomiędzy nimi a wielkością sił zgryzowych badanych przy różnym stopniu odwodzenia żuchwy. Wartości wybranych parametrów budowy kostnej przedstawiają tabele II i III. W badanej grupie pacjentów z pełnym uzębieniem własnym obserwowano zróżnicowane wartości poszczególnych parametrów. Średnia wartość kąta żuchwy w punkcie gonion wynosiła 125,18 (tab. II), co świadczy o wzroście wyrostka kłykciowego żuchwy w kierunku dotylnym, czyli o wzroście pionowym żuchwy z posteriorotacją. Jednak wskaźniki pozwalające ocenić kierunek wzrostu twarzy: kąt podstaw poniżej 23 i wskaźnik Jarabaka powyżej 65, obejmujące zależności poszczególnych parametrów budowy kostnej, wskazują na poziomy model wzrostu twarzy u badanych pacjentów. Prawidłowość ta występowała zarówno u mężczyzn jak i u kobiet oraz była obserwowana u pacjentów ze schorzeniami ssż i mięśni żucia (tab. III), pomimo, że kąt żuchwy w punkcie gonion był większy u kobiet niż u mężczyzn oraz większy u osób z zaburzeniami w obrębie wnętrza ssż w porównaniu z osobami z nieprawidłową pracą mięśni żucia. Nie stwierdzono istotnych zależności pomiędzy wynikami badań sił zgryzowych (SZ0, SZ4, SZ6, SZ8) a poszczególnymi, pojedynczymi parametrami budowy anatomicznej części twarzowej czaszki, opartej na analizie cefalometrycznej i wskaźniku morfologicznym twarzy. Żadnemu współczynnikowi korelacji nie odpowiadał poziom istotności mniejszy od 0,05 (tab. IV). Opracowano natomiast matematyczny wzór, określający stopień odwodzenia żuchwy, który umożliwia generowanie pierwszego minimum siły zgryzowej, w oparciu o zbiorczą analizę parametrów budowy kostnej części twarzowej czaszki uzyskanych z telerentgenogramów bocznych głowy. Biorąc pod uwagę kąt gonion, długość żuchwy i kąt NSL-ML skonstruowano wzór określający wielkość odwodzenia żuchwy charakteryzującą się minimum siły zgryzowej podczas izometrycznego zaciskania zębów: gdzie WSZmin, to wielkość odwodzenia żuchwy przy minimum siły zgryzowej: WSZ min = - 104 + 0,092 kąt gonion + 2,49 długość żuchwy - 0,015 (długość żuchwy)² 0,002 (NSL ML)² T a b e l a I I. Wartości średnie, odchylenia standardowe oraz zakresy wybranych parametrów budowy kostnej części twarzowej czaszki Parametry budowy kostnej Średnia ± SD Minimum Maksimum Kąt żuchwy 125,18 ± 7,02 107,00 144,00 Długość szczęki 50,75 ± 3,60 45,00 61,00 Długość żuchwy 80,22 ± 5,05 71,00 89,00 NSL - ML 29,48 ± 5,10 21,50 42,00 Kąt podstaw (ML - NL) 22,36 ± 5,94 13,00 36,00 69,42 ± 4,77 59,68 76,81 Zyg - Y 59,33 ± 5,37 51,00 70,00 320 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 5

Siła zgryzowa T a b e l a I I I. Parametry budowy kostnej części twarzowej czaszki w zależności od płci oraz występowania schorzeń skroniowo-żuchwowych związanych z zaburzeniami w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego (WZ, DBM, ChZ) i mięśni żucia (BMT) Parametr Badana grupa Średnia ± SD Minimum Maksimum Kobiety 126,50 ± 6,80 118,00 144,00 Kąt żuchwy Długość szczęki Długość żuchwy NSL - ML Kąt podstaw (ML - NL) Zyg - Y Mężczyźni 122,10 ± 7,00 107,00 128,50 Osoby z WZ, DBM, ChZ 126,30 ± 6,60 118,00 144,00 Osoby z BMT 123,90 ± 7,40 107,00 138,00 Kobiety 49,70 ± 3,10 45,00 56,50 Mężczyźni 53,10 ± 3,60 49,00 61,00 Osoby z WZ, DBM, ChZ 50,70 ± 4,00 45,00 61,00 Osoby z BMT 50,50 ± 3,10 45,50 56,50 Kobiety 78,90 ± 4,60 71,00 87,00 Mężczyźni 83,30 ± 4,90 74,00 89,00 Osoby z WZ, DBM, ChZ 80,60 ± 4,80 72,00 89,00 Osoby z BMT 80,00 ± 5,20 71,00 87,00 Kobiety 30,00 ± 5,30 21,50 42,00 Mężczyźni 27,60 ± 4,20 22,50 35,00 Osoby z WZ, DBM, ChZ 30,20 ± 6,00 21,50 42,00 Osoby z BMT 28,60 ± 3,90 22,50 35,00 Kobiety 22,98 ± 6,40 13,50 36,00 Mężczyźni 20,87 ± 4,40 13,00 26,00 Osoby z WZ, DBM, ChZ 23,30 ± 6,70 15,00 36,00 Osoby z BMT 21,30 ± 4,90 13,00 28,00 Kobiety 68,50 ± 5,00 59,60 76,80 Mężczyźni 71,00 ± 3,70 66,70 76,40 Osoby z WZ, DBM, ChZ 68,60 ± 5,70 59,60 76,80 Osoby z BMT 69,80 ± 3,50 64,10 76,40 Kobiety 56,90 ± 3,80 51,00 63,00 Mężczyźni 65,00 ± 4,10 58,00 70,00 Osoby z WZ, DBM, ChZ 58,60 ± 4,30 51,00 69,00 Osoby z BMT 60,00 ± 6,30 51,00 70,00 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 5 321

J. Kostrzewa-Janicka T a b e l a I V. Związek parametrów opisujących budowę części twarzowej czaszki na podstawie analizy cefalometrycznej i wskaźnika morfologicznego twarzy (WMT) z wielkością siły zgryzowej przy różnym stopniu odwodzenia żuchwy (SZ0 siła zgryzowa w maksymalnym zaguzkowaniu zębów, bez szyny zgryzowej, SZ4 siła zgryzowa z szyną W4, SZ6 siła zgryzowa z szyną W6, SZ8 siła zgryzowa z szyną W8) Parametry budowy kostnej Stopień odwodzenia żuchwy przy minimum siły zgryzowej Siły zgryzowe przy różnym stopniu odwodzenia żuchwy SZ0 SZ4 SZ6 SZ8 Kąt gonion r=0,10 p=0,63 r=-0,18 p=0,38 r=-0,30 p=0,12 r=-0,23 p=0,25 r=-0,28 p=0,16 Długość szczęki p=0,92 r=-0,04 p=0,85 r=-0,10 p=0,60 r=0,01 p=0,97 r=0,07 p=0,74 Długość żuchwy r=0,23 p=0,25) r=-0,05 p=0,82 r=0,13 p=0,53 r=0,08 p=0,70 r=-0,03 p=0,87 NSL ML r=-0,30 p=0,13 r=-0,20 p=0,32 r=-0,24 p=0,23 r=-0,21 p=0,29 r=-0,07 p=0,72 Zyg Y r=0,11 p=0,59 p=0,93 r=0,10 p=0,61 r=-0,12 p=0,57 p=0,93 Kąt podstaw ML NL r=-0,20 p=0,32 r=-0,20 p=0,32 r=-0,14 p=0,49 r=-0,05 p=0,79 p=0,98 r=0,22 r=0,27 r=0,27 r=0,20 r=0,08 p=0,27 p=0,18 p=0,17 p=0,32 p=0,69 WMT r=-0,13 p=0,53 r=-0,01 p=0,95 p=0,94 r=-0,14 p=0,49 r=-0,23 p=0,26 Dyskusja W przedstawianej pracy nie stwierdzono zależności pomiędzy wielkością siły zgryzowej a pojedynczymi parametrami budowy kostnej części twarzowej czaszki, określanymi na podstawie telerentgenogramów bocznych głowy. Pomimo, że wśród badanych osób stwierdzono w 39% przypadków występowanie wad zgryzu, to nie wykazano wpływu wybranych parametrów budowy kostnej na wielkość generowanej siły zgryzowej podczas izometrycznego skurczu mięśni żucia, ani podczas maksymalnego zaguzkowania zębów, jak również przy żadnej badanej wielkości odwodzenia żuchwy. Odmienne wyniki uzyskała Ringqvist (11), na podstawie których stwierdziła zależność siły zgryzowej, wynikającej z izometrycznego napięcia mięśni przywodzących żuchwę, od długości żuchwy i małego kąta żuchwowego w punkcie gonion. Dodatkowo, według autorki w 67% wielkość siły zgryzowej w obrębie trzonowców może być przewidziana badaniem długości żuchwy, kąta żuchwowego w punkcie gonion, długością szczęki i wzrostem pacjenta. Pomiar siły był wykonywa- 322 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 5

Siła zgryzowa ny z zastosowaniem dynamometru, wyposażonego w stalową końcówkę pomiarową o wymiarach 15x15x155mm. W celu ochrony zębów autorka zastosowała szyny zgryzowe, pokrywające zęby przednie i trzonowce, które powodowały średnie odwodzenie żuchwy w obrębie zębów przednich o 6mm. Wartości siły mierzone były w przednim odcinku łuków zębowych i jednostronnie w odcinku bocznym. Van der Bilt i wsp. (13) stwierdzili różnice w pomiarach sił zgryzowych badanych podczas zaciskania zębów jednostronnie i obustronnie, otrzymując o 30% większe wartości sił podczas badania obustronnego w porównaniu z jednostronnym, a nie dwukrotnie większe jak możnaby się spodziewać. Stąd również mogą wynikać odmienne zależności sił zgryzowych od parametrów budowy anatomicznej otrzymane przez autorów badających siły zgryzowe jednostronnie lub obustronnie. Korelacje pomiędzy wartościami sił zgryzowych a niektórymi parametrami budowy anatomicznej mogą zależeć od miejsca pomiaru siły. Dodatkowo, siła zgryzowa ulega zwiększeniu u osób z parafunkcjami zwarciowymi (1), co również może zaburzać wykazanie tego typu zależności. Proffit i wsp. (10) badali zależności sił zgryzowych od typu twarzy. Stwierdzili, że osoby o twarzach długich relatywnie duży kąt żuchwowy w punkcie gonion charakteryzują się małą izometryczną siłą zgryzową podczas maksymalnego wysiłku, symulacji żucia i podczas połykania, w porównaniu z osobami o normalnym pionowym wymiarze twarzy. Jednakże do badań wybrano osoby skierowane do chirurgicznego leczenia znacznie nasilonych wad w wymiarze pionowym, co mogło mieć wpływ na uzyskane wyniki. Watanabe i wsp. (14) poddali badaniom zależności pomiędzy budową części twarzowej czaszki a siłą będącą efektem aktywności mięśni przywodzących i odwodzących podczas skurczu izotonicznego. Wyniki powyższych badań wykazały zależność wielkości siły zgryzowej podczas aktywności izotonicznej mięśni przywodzących tylko od wielkości nagryzu pionowego (overbite), podczas gdy wielkość siły w trakcie odwodzenia nie korelowała z żadnym parametrem budowy kostnej. Wcześniejsze badania Watanabe (15), dotyczące korelacji pomiędzy budową morfologiczną części twarzowej czaszki a aktywnością mięśni przywodzących żuchwę z zastosowaniem elektromiografii wykazały, że suma energii zmierzona podczas izometrycznego zaciskania zębów znacząco statystycznie zależała od kąta żuchwy w punkcie gonion, długości żuchwy i wysokości twarzy. Lipski i wsp. (7) podjęli próbę określenia relacji pomiędzy izometrycznymi siłami okluzyjnymi a budową części twarzowej czaszki z uwzględnieniem klasyfikacji twarzy na długie i krótkie w oparciu o badania modelowe. Na drodze symulacji komputerowej analizowali ułożenie linii działania sił mięśniowych. Na podstawie wyznaczonych doświadczalnie wartości sił w mięśniach i w obszarach ssż stwierdzili, że dla typu twarzy długiej warunki obciążeniowe są mniej korzystne niż dla modelu twarzy krótkiej. Natomiast ułożenie mięśni dotylne w stosunku do ułożenia doprzedniego powodowało konieczność zwiększenia ich wysiłku niezbędnego do uzyskania podobnych wartości sił zgryzowych. Wyniki powyższych badań modelowych potwierdzają doniesienia Proffita i wsp. (10), wskazując na mniejsze możliwości generowania dużych sił zgryzowych u osób z typem twarzy długiej. Jednakże, zawrówno w pracy Lipskiego i wsp. (7) jak i w pracy Proffita i wsp. (10) nie wskazano, które parametry i ich wartości pozwalają zakwalifikować twarz do danego typu budowy. Po analizie wyników innych badań (7, 10, 11, 14), podnoszących temat zależności sił zgryzowych od warunków anatomicznych, wydaje się, że zarówno sposób badania siły zgryzowej jak i wzajemny wpływ na siebie poszczególnych parametrów budowy kostnej utrudniał wykazanie tych zależności. Dodatkowo, wykazany w badaniach własnych brak zależności pomiędzy poszczególnymi, pojedynczymi parametrami budowy kostnej części twarzowej czaszki a wielkością siły zgryzowej może wskazywać na znaczny wpływ biologii tkanki mięśniowej, przekroju poprzecznego mięśni oraz pobudzenia neuromięśniowego na możliwość generowania określonej siły. Z tego powodu leczenie schorzeń skroniowo-żuchwowych powinno brać pod uwagę nie tylko zależności morfologiczne (pierwotne i wtórne wady zgryzu) ale ogólny stan organizmu, szczególnie dotyczący układu neuromięśniowego, kostno-stawowego i czynników mających na nie wpływ. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 5 323

J. Kostrzewa-Janicka Podsumowanie 1. Poszczególne, pojedyncze parametry budowy kostnej części twarzowej czaszki, uzyskane z analizy telerentgenogramów bocznych głowy i wskaźnik morfologiczny twarzy nie mają wpływu wielkość siły zgryzowej. 2. Na podstawie zbiorczej analizy parametrów kostnej budowy części twarzowej czaszki (kąt żuchwy w punkcie gonion, długość trzonu żuchwy, kąt nachylenia żuchwy do przedniego dołu czaszki) w oparciu o telerentgenogramy boczne głowy możliwe jest ustalenie indywidualnie dla każdego pacjenta, stopnia odwodzenia żuchwy, przy którym występuje minimum siły zgryzowej. Piśmiennictwo 1. Attanasio R.: Intraoral orthotic therapy. Dent. Clin. of North Am., 41, 2, 1997, 309-324. 2. Dietmar S., Asbjorn H.: Indywidualna Kefalometria. Med Tour Press Int., Wyd. Med., Warszawa, 1996. 3. Górski J.: Fizjologiczne podstawy wysiłku fizycznego. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa, 2001. 4. Graber T. M., Rakosi T., Petrovic A. G.: Aparaty czynnościowe w ortopedii szczękowo-twarzowej. Red. wyd. Polskiego Śmiech-Słomkowska G., Wyd. Czelej, Lublin, 2001. 5. Koecka B.: Zaburzenia czynnościowe narządu żucia. Wyd. I pod red. Maślanka T., Wyd. Med. Yrban & Partner, Wrocław, 1999. 6. Kostrzewa-Janicka J., Jarzębski G., Mierzwińska-Nastalska E., Prątnicki M.: Analiza możliwości ustalenia optymalnej wysokości relaksacyjnych szyn zgryzowych doniesienie wstępne. Protet. Stomatol., 2004, LIV, 2, 93-99. 7. Lipski T., Chladek W., Żmudzki J.: Wpływ wybranych cech anatomicznych twarzy na pracę mięśni żuchwy i obciążenia stawów skroniowo-żuchwowych. Protet. Stomatol., 2006, LVI, 1, 3-7. 8. Masztalerz A.: Zarys ortopedii szczękowej ortodoncji. PZWL, Warszawa, 1981. 9. Panek H.: Nasilenie bruksizmu według własnego wskaźnika u pacjentów z pełnym uzębieniem naturalnym. Protet. Stomatol., 2002, LII, 1, 3 8. 10. Proffit W. R., Fields H. W., Nixon W. L.: Occlusal forces in normal and long face adults. J. Dent. Res., 1983, 62, 5, 566-671. 11. Ringqvist M.: Isometric force and its relation to dimensions of the facial skeleton. Acta Odont. Scand., 1973, 31, 35-42. 12. Traczyk W. Z.: Fizjologia człowieka w zarysie, wyd VII, PZWL, Warszawa, 2002. 13. Van der Bilt A., Abbink J. H., Fontijn-Tekamp F. A., Bosman F.: Maximal bite force and EMG during bilateral and unilateral clenching. J. Oral Rehab., 2002, 29, 878-879. 14. Watanabe K., Watanabe M.: Activity of jaw opening and jaw closing muscles and their influence on dentofacial morphological features in normal adults. J. Oral Rehab., 2001, 28, 873-879. 15. Watanabe K.: The relationship between dentofacial morphology and the isometric jaw opening and closing muscle function as evaluated by electromyography. J. Oral Rehab., 2000, 27, 639-645. Zaakceptowano do druku: Adres autora: 02-006 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS 2007. 324 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 5