PEPTYDY NATRIURETYCZNE we wczesnym wykrywaniu dysfunkcji skurczowej lewej komory

Nr 1 (17) Kwiecień 2008 ISSN 1895-5924 PEPTYDY NATRIURETYCZNE we wczesnym wykrywaniu dysfunkcji skurczowej lewej komory BIOMARKERY SERCOWE ANNO 2008 AKROMEGALIA postępy w patogenezie, diagnostyce i terapii

Pierwsza w pełni zautomatyzowana metoda oznaczania przeciwciał anty-ccp Wczesne rozpoznawanie Reumatoidalnego Zapalenia Stawów Wysoka swoistoêç diagnostyczna 94,5 % Wynik w czasie poni ej 20 minut Mo liwoêç oznaczania w 200 laboratoriach na terenie całego kraju na analizatorach AxSYM Abbott Laboratories Poland Sp. z o.o. 02-676 Warszawa, ul. Post pu 18 A tel. 22 606 10 50, faks 22 606 10 80, www.abbott.pl Komitet Naukowy Dagna Bobilewicz Warszawa Jan Kulpa Kraków Wies aw Piechota Warszawa Redakcja Miros awa Nowacka Abbott Laboratories Poland Abbott Laboratories Poland Sp. z o.o. ul. Post pu 18 A, 02-676 Warszawa tel. (0-22) 606 10 50, fax (0-22) 606 10 80 1(17)

Peptydy natriuretyczne we wczesnym wykrywaniu dysfunkcji skurczowej lewej komory Natriuretic peptides in early detection of left ventricular systolic dysfunction. Michał Marchel*, Dagna Bobilewicz**, Marzena Iwanowska**, Grzegorz Opolski* * I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny michal.marchel@gmail.com ** Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej Wydziału Nauki o Zdrowiu Warszawski Uniwersytet Medyczny Streszczenie We współczesnej kardiologii zwiększa się rola diagnostyki biochemicznej niewydolności serca. Związane jest to z poszukiwaniem efektywnych technik badań przesiewowych wykrywających chorobę w stadium przedklinicznej dysfunkcji komór i możliwości wczesnych interwencji terapeutycznych w celu zapobieżenia postępowi tego schorzenia. Najbardziej obiecującym z biomarkerów niewydolności serca coraz częściej stosowanym w rutynowej praktyce jest peptyd natriuretyczny typu B (BNP). Obecność dysfunkcji skurczowej po przebytym zawale serca jest związana z pogorszeniem rokowania. Podwyższone wartości osoczowych stężeń peptydów natriuretycznych korelują ze stopniem upośledzenia funkcji skurczowej lewej komory. Przytoczono wyniki badania porównującego wartości diagnostyczne różnych testów oceniających aktywację układu peptydów natriuretycznych po zawale serca. Oznaczenie osoczowego stężenia BNP pozwoliło na identyfikację dysfunkcji skurczowej u pacjentów ze stabilną postacią choroby wieńcowej po przebytym zawale serca z wyższą czułością i swoistością w porównaniu z oznaczeniem NT-proBNP. Wydaje się, że możliwość oznaczania BNP stanowi największy przełom w diagnostyce niewydolności serca od 20 lat, czyli od momentu wprowadzenia do kliniki badań echokardiograficznych. Summary In contemporary cardiology the role of the biochemical diagnosis of heart failure is becoming more and more crucial. This is a result of the ongoing search for an effective technique of detecting systolic dysfunction in its preclinical stage and for possibilities of early intervention which would prevent the progress of this illness. One of the most promising potential biomarkers of heart failure is natriuretic peptide type B (BNP). Systolic dysfunction following myocardial infarction is associated with a poor prognosis. Elevated plasma levels of natriuretic peptides, correlate with the degree of systolic dysfunction. We present the results of a study comparing the accuracy (diagnostic value) of different assays for type B natriuretic peptide measurements in the diagnosis of systolic dysfunction after myocardial infarction. BNP enabled the identification of systolic dysfunction in patients with stable coronary artery disease after myocardial infarction with better sensitivity and specificity in comparison to NT-proBNP. It seems that BNP is a breakthrough in the diagnosis of heart failure of the last 20 years, since the very beginnings of echocardiography. Słowa kluczowe: Niewydolność serca, dysfunkcja skurczowa, BNP Key words: Heart failure, systolic dysfunction, BNP 3

Wstęp Niewydolność serca (NS) jest jednym z największych wyzwań współczesnej kardiologii. Pomimo ogromnego postępu w leczeniu niewydolności serca, jaki dokonał się na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat, pacjenci ci są wciąż obciążeni bardzo poważnym rokowaniem. Coraz więcej przemawia za tym, że o NS należy myśleć jako o ciągłym, długotrwałym procesie postępującej dysfunkcji mięśnia sercowego, w którym faza objawowa stanowi jedynie ostatni element (1). Stąd też poszukiwania efektywnych technik badań przesiewowych wykrywających chorobę w stadium przedklinicznej dysfunkcji komór i możliwości wczesnych interwencji terapeutycznych w celu zapobieżenia postępowi tego schorzenia. W tym kontekście potrzeba nie tylko dalszych badań nad zrozumieniem patofizjologii złożonych zjawisk towarzyszących rozwojowi NS, ale również poszukiwanie możliwości zindywidualizowania podejścia do pacjenta z NS wydaje się być oczywiste. Wydaje się, że jednym z najbardziej obiecujących kierunków owych badań jest idea wskazania markera (bądź markerów) umożliwiających wczesne rozpoznanie NS z optymalną czułością i swoistością, predykcję zdarzeń klinicznych oraz monitorowania skuteczności leczenia (2,3). Miejsce biomarkerów w diagnostyce niewydolności serca. Peptydy natriuretyczne. W klasycznym ujęciu najważniejsze miejsce w diagnostyce NS i postawieniu rozpoznania zajmują metody obrazowe, w tym przede wszystkim badanie echokardiograficzne umożliwiające udokumentowanie zarówno dysfunkcji skurczowej jak i rozkurczowej. Na obecnym etapie zwiększa się rola diagnostyki biochemicznej, w tym przede wszystkim oznaczeń biomarkerów NS. Najbardziej obiecującymi z biomarkerów NS coraz częściej stosowanymi w rutynowej praktyce są peptydy natriuretyczne, w tym przede wszystkim peptyd natruiretyczny typu B (BNP). BNP jest polipeptydem złożonym z 32 aminokwasów. Głównym źródłem BNP w surowicy są wentrikulocyty komórki miokardium, co odróżnia BNP od ANP, który został zidentyfikowany wcześniej dając początek całej rodzinie peptydów natriuretycznych, a który uwalniany jest przede wszystkim z przedsionków. Wykazano, że BNP uwalniany jest z wentrikulocytów w skutek przeciążenia komory, bądź wzrostu napięcia ich ścian na skutek zwiększonego ciśnienia wewnątrz jam serca (4). Samo zwiększenie częstości rytmu serca poprzez wzrost napięcia ścian lewej komory wpływa na wzrost stężenia BNP. Czynniki zwiększające sekrecję peptydów natriuretycznych wymieniono w tabeli (por tab. 1). Tabela 1. Czynniki zwiększające sekrecję peptydów natriuretycznych Hemodynamiczne Zwiększone napięcie ścian lewej komory Zwiększenie sił ścinających Mediatory Endotelina Angiotensyna II Wazopresyna Adrenalina Cytokiny pozapalne Inne Niedokrwienie Niedotlenienie Wzrost osoczowych stężeń BNP może zatem być najbardziej swoisty dla upośledzonej funkcji komór w przebiegu NS, dodatkowo odzwierciedla on raczej przewlekły stan mięśnia, nie odpowiadając chwilowym wahnięciom w jego obciążeniu (5). Chociaż BNP jest pierwotnie syntetyzowany jako prohormon, to nie jest magazynowany przed uwolnieniem do krwi, a regulacja jego syntezy zachodzi na poziomie trankrypcji genu, co m.in. odróżnia BNP od ANP. Prohormon dla BNP, N-końcowy BNP to złożony z 76 aminokwasów fragment uwalniany do krwi w ekwimolarnych objętościach. Peptydy natriuretyczne są usuwane z krwi w dwóch mechanizmach: poprzez degradacje przez obojętną endopeptydazę oraz poprzez wiązanie z receptorem typu C. Oddziaływania fizjologiczne zachodzą drogą wiązania z receptorami dla peptydów natriuretycznych typu A i B. BNP zwiększa filtrację kłębuszkową, działa natriuretycznie, powoduje rozszerzenie łożyska naczyniowego, działa hipotensyjnie, hamująco na układ renina-angiotensyna-aldosteron oraz układ współczulny, ma właściwości lipolityczne (por. tab. 2). Tabela 2. Fizjologiczne właściwości peptydów natriuretycznych. Serce i naczynia Nerki Mózg Poszerzenie naczyń Spadek oporu płucnego Poszerzenie oskrzeli Spadek oporu systemowego Spadek obciążenia wstępnego i wzrost obciążenia następnego Zwiększenie rzutu serca Spadek zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen Zmniejszenie wydzielania reniny Zmniejszenie wydzielania aldosteronu Zmniejszenie zwrotnego wchłaniania sodu Poszerzenie tętniczki doprowadzającej Zwężenie tętniczki doprowadzającej Wzrost GFR Efekt diuretyczny Zmniejszenie wydzielania wazopresyny Zmniejszenie wydzielania ACTH Spadek napięcia współczulnego 4 1(17)

Osoczowe stężenia BNP zwiększają się z wiekiem, są wyższe w chorobach płuc, przebiegających z lub bez nadciśnienia płucnego, w niewydolności nerek, nadciśnieniu tętniczym zwłaszcza powikłanym przerostem lewej komory (por. tab. 3) (5). Tabela 3. Sercowe i pozasercowe, inne niż skurczowa niewydolność serca przyczyny podwyższonych wartości osoczowych stężeń peptydów natriuretycznych. Przyczyny sercowe Izolowana dysfunkcja rozkurczowa Przerost mięśnia lewej komory Wady zastawkowe Ostre, bądź przewlekłe niedokrwienie Nadciśnienie tętnicze Zatorowość płucna Przyczyny pozasercowe Niewydolność nerek Starszy wiek Płeć kobieca Niska masa ciała Wartości prawidłowe wahają się w bardzo szerokich granicach. W grupie kontrolnej liczącej 168 zdrowych ochotników średnie stężenie BNP wyniosło 16,6+/- 9,3 pg/ml (6), a w badaniu Wieczorek i wsp. u 473 pacjentów hospitalizowanych z innej przyczyny, u których wykluczono NS, średnie stężenie BNP określane we krwi pełnej wyniosło 9,29 pg/ml (7). Wartość odcięcia dla wykluczenia NS w teście Triage zaaprobowana przez FDA wynosi 100 pg/ml, przy czułości 82% i swoistości 95% dla rozpoznania NS. Poniżej (por. tab. 4) zaprezentowano aktualnie obowiązujące wytyczne dotyczące oznaczania peptydów natriuretycznych, jedynego spośród biomarkerów, zalecanego obecnie w diagnostyce i terapii pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca (2,3,8). Tabela 4. Peptydy natriuretyczne w diagnostyce niewydolności serca (zmodyfikowano na podstawie wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (8) ). Peptydy natriuretyczne w diagnostyce niewydolności serca Osoczowe stężenia peptydów natriuretycznych i ich prekursorów, zwłaszcza BNP i NT-proBNP są pomocne w diagnostyce niewydolności serca Niskie stężenia u nieleczonych chorych czynią rozpoznanie niewydolności serca jako przyczyny objawów mało prawdopodobnym Wyniki oznaczeń BNP i NT-proBNP mają pewną wartość prognostyczną, chociaż ich rola w monitorowaniu terapii wymaga dalszych badań Obecnie podkreśla się trzy elementy diagnostyki biochemicznej: 1. Wysoką negatywną wartość predykcyjną, pozwalającą na wykluczenie niewydolności serca jako przyczyny dolegliwości u pacjentów z prawidłowym wynikiem BNP; 2. Korzyści z zastosowania BNP w diagnostyce różnicowej przyczyn duszności w warunkach izby przyjęć (6). 3. Dużą wartość rokowniczą, która dotyczy zarówno wyników bardzo wysokich (pacjenci zagrożeni zgonem i innymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi) jak i niskich wskazujących na bardzo dobre rokowanie. Ma to duże praktyczne znaczenie. U pacjentów z zaskakująco wysokimi wartościami, wskazana jest dalsza skrupulatna diagnostyka z wykonaniem EKG jako pierwszego badania w tej sytuacji. W praktyce klinicznej miejsce BNP dotyczy obecnie możliwości wykluczenia istotnej choroby serca. Warto jednak pamiętać o innych (poza NS) sercowych i pozasercowych przyczynach prowadzących do wzrostu stężeń BNP (por. tab. 3). W niektórych sytuacjach, zwłaszcza w opiece podstawowej oznaczenia BNP może pozwolić na zaniechanie wykonywania dalszych badań np. echokardiografii, co może okazać się kosztowo-efektywne. Tabela 5. Miejsce BNP w diagnostyce niewydolności serca. Diagnostyka ostrej niewydolności serca Screening bezobjawowej dysfunkcji skurczowej Detekcja zaburzeń funkcji rozkurczowej Określanie rokowania Określanie stanu zaawansowania choroby Monitorowanie terapii BNP we wczesnym wykrywaniu dysfunkcji skurczowej lewej komory. Wychodząc z założenia, że obecność dysfunkcji skurczowej po przebytym zawale serca jest związana z pogorszeniem rokowania, a podwyższone wartości osoczowych stężeń peptydów natriuretycznych korelują ze stopniem upośledzenia funkcji skurczowej lewej komory porównano wartości diagnostyczne osoczowych stężeń BNP oraz NT-proBNP w wykrywaniu dysfunkcji skurczowej lewej komory u pacjentów po zawale serca. Celem badania przeprowadzonego w I Katedrze I Klinice Kardiologii Akademii Medycznej w Warszawie było porównanie wartości diagnostycznej różnych testów oceniających aktywację układu peptydów natriuretycznych po zawale serca. Osoczowe stężenia BNP (Abbott) oraz NT-proBNP (Roche) oceniono w grupie 95 pacjentów (średnia wieku: 66,7 +/- 8,5) ze stabilną postacią choroby wieńcowej po przebytym zawale serca. Dysfunkcja skurczowa zdefiniowana echokardiograficznie obecna była u 40% (38/95) pacjentów. U 80% (76/95) stwierdzono ponad- 5

to nadciśnienie tętnicze, u 67% (64/95) hiperlipidemię, u 14% (15/95) cukrzycę. Rycina 2. Porównanie wyników oznaczeń BNP i NT-proBNP w zależności od obecności dysfunkcji skurczowej (LVSD). Średnie wartości dla poszczególnych peptydów natriuretycznych (BNP, NT-proBNP) wyniosły odpowiednio 148 +/- 176 pg/ml, 431 +/- 812 pg/ml. Współczynnik korelacji dla obu oznaczeń wyniósł (BNP vs NT-proBNP; r=0,85; p<0,0001). W badanej grupie BNP i NT-proBNP korelowały ponadto z wiekiem pacjentów (odpowiednio r=0,39 i 0,40; p=0,002) (por. tab. 6 i ryc. 1). Średnia Tabela 6. Współczynniki korelacji dla poszczególnych parametrów. BNP NT-proBNP wiek Kreatynina BMI BNP NT-proBNP 0,85 p<0,0001 0,39 p=0,002 0,40 p=0,001 0,06 p=0,59 0,11 p=0,27 0,12 p=0,28 0,12 p=0,28 Rycina 1. Współczynnik korelacji dla oznaczeń BNP i NT-proBNP w badanej grupie. 95 pacjentów po przebytym zawale serca, z różnym stopniem uszkodzenia mięśnia lewej komory Rycina 3. Porównanie wyników oznaczeń BNP i NT-proBNP w zależności od klasy czynnościowej stopnia wydolności serca (NYHA). Mediana Zarówno wartości BNP jak i NT-proBNP dobrze różnicowały pacjentów w zależności od obecności bądź nieobecności dysfunkcji skurczowej (por. ryc. 2), a także w zależności od zaawansowania objawowej niewydolności serca (por. ryc. 3). Posługując się statystyką ROC, wartości odcięcia dla poszczególnych oznaczeń w predykcji występowania dysfunkcji skurczowej wyniosły odpowiednio 140 pg/ml dla BNP oraz 395pg/ml dla NT-proBNP. Porównano ponadto pola pod krzywymi (statystyka ROC) dla obu oznaczeń w predykcji występowania istotnego upośledzenia funkcji skurczowej (Rycina 4.). Oznaczenia BNP miało wyższą wartość diagnostyczną w stosunku do NT-proBNP (p=0,014). 6 1(17)

Rycina 4. Porównanie wartości diagnostycznej oznaczeń BNP i NT-proBNP w diagnostyce dysfunkcji skurczowej lewej komory po zawale serca. Pole po krzywą ROC: 0,962 (95% Cl: 0,89 do 0,99) Czułość: 87,1 Swoistość: 93,2 Punkt odcięcia dla BNP: > 140,31 pg/ml Pole po krzywą ROC: 0,857 (95% Cl: 0,77 do 0,92) Czułość: 71,0 Swoistość: 93,5 Punkt odcięcia dla NT-BNP: > 394,7 pg/ml Podsumowanie W zaprezentowanym badaniu oznaczenie osoczowego stężenia BNP pozwoliło na identyfikację dysfunkcji skurczowej u pacjentów ze stabilną postacią choroby wieńcowej po przebytym zawale serca z wyższą czułością i swoistością w porównaniu z oznaczeniem NT-proBNP. W tym kontekście nie może dziwić opinia prof. Maisela sformułowana przy okazji ogłaszania wyników badania Breathing Not Properly (BNP) (9), o tym że możliwość oznaczania BNP jest największym wydarzeniem jakie dokonało się w diagnostyce niewydolności serca od 20 lat, czyli od momentu wprowadzenia do kliniki badań echokardiograficznych. Piśmiennictwo 1. Opolski G, Marchel M. Epidemiologia niewydolności serca. Kardiologia po Dyplomie Zeszyty Edukacyjne Niewydolność serca. 2004;1:4-7. 2. Marchel M, Filipiak KJ. Współczesna diagnostyka biochemiczna niewydolności serca w poszukiwaniu nowych markerów. Polski Przegląd Kardiologiczny 2003;4:397-407. 3. Filipiak KJ, Marchel M. Markery biochemiczne w niewydolności serca od A do U, Kardiologia po Dyplomie Zeszyty Edukacyjne. 2005;4:69-76. 4. Nagagawa O, Ogawa Y, Itoh H i wsp. Rapid transcriptional activation and early mrna turnover of BNP in cardiocyte hypertrophy. Evidence for BNP as an emergency cardiac hormone against ventricular overload. J Clin Inces 1995,96,1280-7. 5. Cheung BM, Kumana CR Natriuretic peptides relevance in cardiac disease. JAMA 1998,280,1983-4. 6. Davis M, Espiner E, Richards G i wsp. Plasma brain natriuretic peptide in assessment of acute dyspnoea. Lancet 1994,343,440-4. 7. Wieczorek SJ, Wu AH, Christenson R i wsp. A rapid B-type natriuretic peptide assay accurately diagnoses left ventricular dysfunction and heart failure: a multicenter evaluation. Am Heart J 2002,144,834-9. 8. Swedberg K on behalf of ESC Task Force. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary. Eur Heart J 2005;26: 1115-1140. 9. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med 2002;347:161-7. 7

Biomarkery sercowe anno 2008 Cardiac biomarkers in the year 2008 Bogdan Solnica Katedra Biochemii Klinicznej Collegium Medicum UJ, Kraków e-mail: mbsolnic@cyf-kr.edu.pl Streszczenie Biomarkery odzwierciedlające kolejne etapy procesu miażdżycowego, uszkodzenie i martwicę kardiomiocytów oraz przeciążenia mięśnia sercowego odgrywają rosnącą rolę w diagnostyce chorób układu krążenia. Obecnie są one stosowane głównie w ocenie ryzyka sercowonaczyniowego oraz w diagnostyce i stratyfikacji ryzyka w ostrym zespole wieńcowym i niewydolności serca. Zgodnie z opublikowanymi w 2007 wytycznymi sercowe troponiny i CK-MB mass pozostają zasadniczymi wskaźnikami uszkodzenia myocardium w ostrym zespole wieńcowym. Rekomendowane jest również oznaczanie troponin sercowych, białka C-reaktywnego (CRP) i peptydów natriuretycznych w stratyfikacji ryzyka w tym zespole. CRP jest uznanym czynnikiem ryzyka miażdżycy i zostało dodane do skali Framingham służącej do globalnej oceny ryzyka. Peptydy natriuretyczne, BNP i NT-proBNP, są rekomendowanymi elementami procesu diagnostycznego w niewydolności serca. Ponadto szereg markerów zapalenia i destabilizacji blaszki miażdżycowej, jak IL-18, metaloproteinazy macierzy, ciążowe białko osocza A i rozpuszczalny ligand CD40 są przedmiotem badań klinicznych oceniających ich użycie jako biomarkerów sercowych. Summary Biomarkers reflecting subsequent steps of atherosclerosis, cardiomyocytes injury and necrosis, and heart muscle overload play a growing role in diagnostics of cardiovascular diseases. Currently they are used mainly in cardiovascular risk assessment and in diagnosis and risk stratification in acute coronary syndrome and heart failure. According to the guidelines published in 2007. cardiac troponins and CK-MB mass remain the principal markers of myocardial injury in acute coronary syndrome. Cardiac troponins, C-reactive protein (CRP) and natriuretic peptides testing is recommended for risk stratification in this syndrome. CRP is an approved risk factor for atherosclerosis and has been added to the Framingham risk score used for cardiovascular risk assessment. Natriuretic peptides including BNP and NT-proBNP are the recommended components of diagnostic workup in heart failure. Moreover, several markers of inflammation and atherosclerotic plaque destabilization including IL-18, matrix metalloproteinases, pregnancy-associated plasma protein A and soluble CD40 ligand are the subjects of clinical trials evaluating their use as cardiac biomarkers. 8 1(17)

Jednym z ważnych kierunków rozwoju medycyny laboratoryjnej w ostatnich latach jest poszukiwanie nowych biochemicznych markerów uszkodzenia tkanek i narządów, które byłyby przydatne w ocenie ryzyka wystąpienia określonych schorzeń, wykrywania ich jeszcze w okresie bezobjawowym i formułowaniu ostatecznego rozpoznania oraz monitorowaniu leczenia i przebiegu. Istotny postęp w tej dziedzinie odnotowano np. dla wskaźników (biomarkerów) uszkodzenia i włóknienia wątroby, zaburzeń obrotu kostnego, chorób układu sercowo-naczyniowego oraz nowotworów złośliwych. Biomarkery chorób układu sercowo-naczyniowego, tzw. biomarkery sercowe zajmują tu miejsce szczególne ze względu na dużą częstość występowania tych chorób oraz ciągle czołową ich pozycję wśród przyczyn zgonów. Pojęcie markerów sercowych ulega ciągłemu poszerzaniu i obecnie jest odległe od skromnej listy kilku substancji będących wskaźnikami uszkodzenia i martwicy komórek myocardium. Obecnie do biomarkerów sercowych zalicza się anality odzwierciedlające proces aterogenezy i rozwoju takich stanów jak ostry zespół wieńcowy i niewydolność serca, jak również wskaźniki procesów ogólnoustrojowych jak przemiana glukozy czy funkcja nerek. Zmienia się również zakres stosowania biomarkerów sercowych, obecnie można wyróżnić trzy jego obszary ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego, diagnostykę ostrego zespołu wieńcowego i niewydolności serca. I. Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego Postęp badań nad udziałem procesów zapalnych i aktywacji układu krzepnięcia w patogenezie miażdżycy i jej zakrzepowych powikłań (atherothrombosis) nieuchronnie prowadzi do rozbudowy panelu biomarkerów odzwierciedlających ryzyko rozwoju tej choroby, głównie jej najczęstszej i groźnej manifestacji klinicznej choroby niedokrwiennej serca (1). Poznane i opisane zapalne mechanizmy patogenetyczne tłumaczą obserwację, że około połowy incydentów sercowo-naczyniowych występuje u osób ze stężeniem cholesterolu całkowitego w pożądanym zakresie niskiego ryzyka (2). Wskazuje to na ograniczoną wartość prognostyczną samych badań lipidowych w biochemicznej ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego. W badaniach procesów zapalnych i prokoagulacyjnych biorących udział w aterogenezie zidentyfikowano liczne mediatory, enzymy i inne substancje uczestniczące w tych reakcjach. Niektóre z tych substancji, odzwierciedlające proces zapalny, stres oksydacyjny czy tworzenie zakrzepu są już biomarkerami stosowanymi w praktyce klinicznej, inne są poddawane licznym badaniom jako markery-kandydaci ryzyka sercowo-naczyniowego (1,3,4). Białko C-rektywne (CRP) jest wytwarzane w wątrobie pod wpływem cytokin prozapalnych, głównie interleukiny 6, 1β i TNFα, wobec czego jest uważane za surogatowy marker ich aktywności. W reakcji na stymulację synteza CRP w wątrobie może zwiększyć się w stopni powodującym nawet 1000-krotny wzrost jego stężenia we krwi, stąd białko to jest bardzo czułym wskaźnikiem stanu zapalnego. Zmiany stężenia CRP oznaczanego w niskim jego zakresie (hscrp) mogą odzwierciedlać stan zapalny o niewielkim nasileniu (low grade inflammation), któremu przypisuje się istotny udział w patogenezie miażdżycy. W licznych, prowadzonych na dużą skalę prospektywnych badaniach wykazano, że tzw. podstawowe stężenie CRP jest silnym, niezależnym predyktorem incydentów sercowo-naczyniowych, takich jak zawał serca, udar niedokrwienny czy nagła śmierć sercowa. Stwierdzono także, że stężenie CRP wykazuje związek z elementami zespołu metabolicznego (otyłość brzuszna nadciśnienie tętnicze, małe stężenie cholesterolu HDL, hiperglikemia) odzwierciedlając ryzyko sercowo-naczyniowe w tej grupie chorych (5,6,7). Odzwierciedlając ryzyko chorób będących łącznie przyczyną większości zgonów w krajach uprzemysłowionych, CRP zaczyna być uważane za predykator umieralności ogólnej (8). Obserwacje te wykorzystano ostatnio w skali ryzyka Reynoldsa, w której dołożono CRP do elementów skali ryzyka Framingham, uzyskując narzędzie globalnej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego u kobiet. (9) Szczegółowe informacje na temat tej skali oraz stosowny kalkulator są dostępne na stronie internetowej: www.reynoldsriskscore.com CRP zostało rekomendowane jako wskaźnik ryzyka sercowo-naczyniowego przez zespół ekspertów Centers for Disease Control and Prevention i American Heart Association (10). Uzgodniony dokument rekomenduje stosowanie oznaczeń hscrp w globalnej ocenie ryzyka u osób wolnych od objawów chorób sercowo-naczyniowych oraz u chorych ze stabilną dławicą piersiową, z przyjęciem wartości odcięcia stężenia hscrp dla niskiego (<1 mg/l), umiarkowanego (1 3 mg/l) i dużego ryzyka (>3 mg/l). Badania hscrp dla oceny ryzyka sercowo-naczyniowego należy wykonywać w okresie wolnym od bólów wieńcowych i schorzeń mogących wywołać reakcję ostrej fazy. Oznaczenie hscrp należy wykonać dwukrotnie, w odstępie dwóch tygodni i interpretować średnią z dwóch uzyskaych wyników (10,11). Adyponektyna jest cytokiną wytwarzaną przez komórki tkanki tłuszczowej. Jej synteza i sekrecja zmniejsza się w otyłości w związku z czym zmniejszone stężenie adypoektyny we krwi wpisuje się w biochemiczny profil zespołu metabolicznego. Adyponektyna zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę, stąd 9

przypisywany jej udział w związku pomiędzy otyłością trzewną i insulinoopornością w zespole metabolicznym, a chorobami sercowo-naczyniowymi. Wskazuje to na potencjalną przydatność adyponektyny w ocenie ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 i chorób sercowonaczyniowych. Jak wykazano, stężenie adyponekyny we krwi odwrotnie koreluje z zaawansowaniem i charakterem zmian miażdżycowych oraz występowaniem choroby niedokrwiennej serca w postaci stabilnej dławicy piersiowej (12). Niskie stężenie adyponektyny okazało się również niezależnym czynnikiem ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych zarówno u osób zdrowych, jak i chorujących na cukrzycę typu 2 (13,14,15). Opublikowano jednak również dane nie potwierdzające związku pomiędzy stężeniem adyponektyny a ryzykiem sercowo-naczyniowym. Wskazuje to na konieczność dalszych badań tej cytokiny jako biomarkera-kandydata przed ewentualnym zastosowaniem w praktyce klinicznej. Interleukina 18 (IL-18) jest prozapalną cytokiną wydzielaną przez preadypocyty i adypocyty, osiągającą we krwi osób otyłych stężenia większe niż przy braku otyłości. Jest kolejną substancją, której aktywność obrazuje udział tkanki tłuszczowej w regulacji procesów zapalnych i metabolicznych. Zwiększone stężenie IL-18 jest czynnikiem ryzyka rozwoju zespołu metabolicznego i wystąpienia cukrzycy typu 2. Wykazano również związek pomiędzy stężeniem IL-18 a ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych (16). Zgodnie z obecnie dostępnymi danymi IL-18, oznaczana obok parametrów lipidowych i innych wskaźników zapalnych dostarcza dodatkowej informacji prognostycznej u osób z rozpoznaną już wcześniej miażdżycą lub bez niej. Metaloproteinaza macierzy 9 (MMP-9) rozkłada m.in. elastynę, co tłumaczy związek jej stężenia we krwi ze sztywnością ściany aorty i sugeruje udział w patogenezie pierwotnego nadciśnienia tętniczego (17). Inne działania MMP-9 w układzie sercowo-naczyniowym obejmują destabilizację blaszki miażdżycowej oraz remodeling ścian naczyń i komór serca po uszkodzeniu myocardium. U pacjentów ze stabilną postacią dławicy piersiowej oraz u osób z angiograficznie potwierdzoną chorobą wieńcową stwierdzono większe stężenia MMP-9 w porównaniu do osób zdrowych. Wykazano również wartość prognostyczną MMP-9 w tej grupie chorych. Jej zwiększone stężenie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych. (18) Te obserwacje wymagają potwierdzenia w dalszych badaniach. Stężenie MMP-9 wzrasta 2 3-krotnie w okresie ostrego zespołu wieńcowego i następnie po kilku tygodniach obniża się, co wskazuje na udział tego enzymu w destabilizacji blaszki miażdżycowej (19). Rozpuszczalny ligand CD40 (scd40l) pochodzi głównie z aktywowanych płytek krwi i jest fragmentem związanego z ich błonami CD40L. Zarówno CD40L jak i scd40l wiążą się z receptorami CD40 na powierzchni limfocytów B, monocytów, makrofagów, komórek śródbłonka i mięśni gładkich w obszarze blaszki miażdżycowej. Interakcja ligand-receptor powoduje uwolnienie metaloproteinaz macierzy i destabilizację blaszki. Innym efektem jest uwolnienie czynnika tkankowego, co aktywuje płytki wiodąc do lokalnej, wewnątrzwieńcowej trombogenezy. Stężenie scd40l jest zwiększone w odczynach zapalnych towarzyszących chorobom autoimmunizacyjnym, stwardnieniu rozsianemu czy zapaleniu jelita grubego, a także w dyslipidemiach, zespole metabolicznym i cukrzycy (20,21). U pacjentów ze stabilną dławicą piersiową wykazano związek pomiędzy zaawansowaniem zmian miażdżycowych ocenianych w koronarografii a stężeniem scd40l. 22). W badaniu Women s Health Study stwierdzono, że podwyższone stężenie scd40l jest związane ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym u zdrowych kobiet (23). scd40l okazał się także czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego u osób z subklinicznie przebiegającymi zmianami miażdżycowymi oraz u pacjentów z niewydolnością nerek. Warto podkreślić, że zwiększone stężenie scd40l identyfikuje pacjentów ze zwiększonym ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych, u których osiągnięto korzystne wyniki leczenia inhibitorami receptora GP IIb/IIIa (24). Spośród przedstawionych powyżej biomarkerów, jak dotychczas jedynie hscrp znalazło zastosowanie w praktyce klinicznej, uzasadnione rekomendacjami towarzystw naukowych i urzędów takich jak CDC i FDA. Tylko hscrp uzupełniło skalę Framingham powszechnie stosowaną do oceny ryzy sercowo-naczyniowego. Pozostałe biomarkery są ciągle przedmiotem badań, które muszą odpowiedzieć na pytanie, czy mogą one być podstawą dokładnej oceny ryzyka u indywidualnego pacjenta oraz czy mogą być pomocne we wdrażaniu u osób obciążonych dużym ryzykiem odpowiedniego postępowania terapeutycznego. II. Ostry zespół wieńcowy Biochemiczne wskaźniki uszkodzenia/martwicy komórek myocardium, obecnie zaliczane do szerszej grupy biomarkerów sercowych, są stosowane w diagnostyce kardiologicznej od dawna. Zgodnie z poprzednią, definicją WHO zawału serca, wyniki oznaczeń tzw. enzymów sercowych (CK, CK-MB, AST, HBDH) stanowiły jedno z trzech kryteriów diagnostycznych. Znaczenie i wykorzystanie innych już biomarkerów sercowych znacznie wzrosły po przyjęciu w 2000 przez European Society of Cardiology i American College of Cardiology nowej 10 1(17)

definicji zawału serca i zmienionych kryteriów diagnostycznych (25). Rekomendowane wtedy zasady diagnostyki ostrego zespołu wieńcowego zostały utrzymane i rozbudowane w uniwersalnej definicji zawału serca opublikowanej w 2007 przez American College of Cardiology i American Heart Associacion. (26) Te same zagadnienia, z uwzględnieniem również aspektów analitycznych, są przedmiotem wytycznych amerykańskiej National Academy of Clinical Biochemstry i International Federation of Clinical Chemistry (27,28). Zgodnie z uniwersalną definicją, ostry (świeży) zawał serca powinien być rozpoznawany wtedy, gdy cechy martwicy komórek myocardium występują w sytuacji klinicznej odpowiadającej jego niedotlenieniu. Rozpoznanie to jest stawiane wtedy, gdy wzrostowi stężenia odpowiednich biomarkerów sercowych towarzyszy przynajmniej jeden z objawów niedotlenienia mięśnia sercowego: typowy ból stenokardialny nowe zmiany w zakresie ST-T lub blok lewej odnogi pęczka Hisa w EKG powstanie patologicznego załamka Q w EKG wyniki badań obrazowych (głównie echokardiografia) wskazujące na ubytek żywotnego mięśnia sercowego Pomimo zasadniczej roli biomarkerów w rozpoznawaniu ostrego zawału serca uniesienie odcinka ST w EKG przy zgodnym obrazie klinicznym jest wystarczającą podstawą wdrożenia postępowania udrażniającego dozawałową tętnicę wieńcową. Ponieważ w ciągu pierwszych 6 godzin od wystąpienia objawów może nie nastąpić istotny wzrost stężenia ctn lub CK-MB, leczenie zawału z uniesieniem odcinka ST (ST-Elevation Myocardial Infarction, STEMI) ma być wdrażane bez oczekiwania na wyniki oznaczeń biomarkerów. Oznaczenia biomarkerów sercowych mają być wykonywane u wszystkich pacjentów z objawami charakterystycznymi dla ostrego zespołu wieńcowego. Pierwsze oznaczenie powinno być wykonane w próbce krwi pobranej w chwili przyjęcia chorego. Czas wykonania kolejnych badań jest zależny od sytuacji klinicznej, ale zwykle następna próbka krwi jest pobierana 6 9 godzin po przyjęciu. U pacjentów, u których wyniki tych dwóch oznaczeń ctn były ujemne, a u których ryzyko zawału serca jest ciągle uważane za duże, powinno się wykonać kolejne oznaczenie(a) między 12 a 24 godziną obserwacji. Za optymalny okres oczekiwania na wynik oznaczeń biomarkerów sercowych przyjmuje się czas do 60 minut. W warunkach pracy dużych laboratoriów jest on trudny do osiągnięcia. W badaniu przeprowadzonym przez College of American Pathologists w 159 szpitalach w USA stwierdzono, że jedynie w 25% placówek czas oczekiwania na wyniki oznaczeń ctn i CK-MB mass nie przekraczał 60 minut. Stąd coraz szerzej prezentowana opinia o celowości oznaczania biomarkerów sercowych w trybie POCT, co pozwala na skrócenie czasu oczekiwania na wynik nawet poniżej 30 min. Preferowanymi biomarkerami stosowanymi w rozpoznawaniu zawału serca nadal są sercowe troponiny (ctn). Markerem alternatywnym, wykorzystywanym przy braku możliwości oznaczania ctn jest CK-MB mass. Wartością decyzyjną dla rozpoznania uszkodzenia mięśnia sercowego jest w przypadku obydwóch tych biomarkerów 99. centyl rozkładu stężeń w referencyjnej populacji ludzi zdrowych. Taka referencyjna populacja powinna liczyć co najmniej 120 osób. Dla CKMB mass należy wyznaczać wartości decyzyjne dodatkowo swoiste dla płci. Stężenia tych biomarkerów na poziomie 99. centyla zakresu referencyjnego powinny być oznaczane z całkowitą nieprecyzyjnością określaną przez CV 10%. Zaleca się, aby wartość 99. centyla zakresu referencyjnego była wyznaczana przez każde laboratorium dla aktualnie stosowanej metody, w oparciu o lokalnie dobraną populację referencyjną. Z wielu powodów większość laboratoriów nie ma jednak możliwości samodzielnego wyznaczania wartości decyzyjnej stężenia ctn. Powszechnie korzysta się z wartości 99. centyla zakresy referencyjnego i czułości funkcjonalnej metody przy CV=10% podawanych przez producenta zestawu odczynników lub publikowanych w piśmiennictwie naukowym. Dane pochodzące z tych dwóch źródeł mogą się różnić z powodu nieuniknionych różnic w populacjach referencyjnych (liczebność, struktura wieku i płci, czynniki etniczne i in.). Z tego też powodu wyznaczanie własnej wartości decyzyjnej przez laboratorium wskazuje się jako sposób weryfikacji danych podawanych przez producenta lub publikowanych. Wytwórca każdej wprowadzanej do użytku metody oznaczania ctn powinien podać jej charakterystykę analityczną. Musi być określony limit detekcji metody (czułość analityczna) i czułość funkcjonalna przy CV=10% (całkowita nieprecyzyjność). Ponadto musi być dokonana analiza rozkładu stężeń w populacji referencyjnej i wyznaczona wartość 99. centyla tego rozkładu (Tabela 1) (29,30). Nie rekomenduje się używania testów, dla których nie wyznaczono 99. centyla zakresu referencyjnego i precyzyjności oznaczeń. Kiedy wartość 99. centyla jest mniejsza od czułości funkcjonalnej testu przy CV=10%, to ta druga powinna być używana jako surogatowa wartość decyzyjna. Chociaż taki dobór wartości decyzyjnych jest rekomendowany od dawna, ciągle nie jest on stosowany powszechnie. W ankietowym badaniu CARMAGUE przeprowadzonym pod auspicjami EC-4 (European Communities Confederation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) na podstawie danych z 211 laboratoriów szpitalnych w 8 krajach Europy stwierdzono, że 99. centyl zakresu 11

Tabela 1. Wartości decyzyjne stężeń ctn oznaczanych metodami różnych producentów (29, 30). Nazwa testu 99. centyl rozkładu stężeń w populacji referencyjnej Czułość funkcjonalna testu na poziomie CV nieprecyzyjności 10% ARCHITECT Troponin I (Abbott Laboratories) 0,012 μg/l 0,032 μg/l AxSYM Troponin I (Abbott Laboratories) 0,04 μg/l 0,16 μg/l Access AccuTnI TM 2 gen. (Beckman Coulter) 0,04 μg/l 0,06 μg/l Vidas Troponin I (BioMeriéux) 0,01 μg/l 0,11 μg/l Vitros Troponin I (Ortho Clinical Diagnostics) 0,08 μg/l 0,12 μg/l Elecsys Troponin T 3 gen (Roche Diagnostics) 0,01 μg/l 0,03 μg/l Troponin T, Troponin T STAT cobas e 601 (Roche Diagnostics) Troponin T Cardiac (Roche Diagnostics) >0,05 μg/l TropT Sensitive (Roche Diagnostics) Ultra Troponin I Advia Centaur (Siemens Medical Solutions Diagnostics) Troponin I Dimension RxL, Xpand TM 2 gen (Siemens Medical Solutions Diagnostics) Troponin I Stratus CS (Siemens Medical Solutions Diagnostics) Immulite 2000 Troponin I (Siemens Medical Solutions Diagnostics) 0,01 μg/l 0,03 μg/l Test półilościowy (wynik dodatni: >0,05 μg/l) 0,04 μg/l 0,03 μg/l 0,07 μg/l 0,14 μg/l 0,07 μg/l 0,06 μg/l 0,2 μg/l 0,6 μg/l referencyjnego stosuje się jako wartość decyzyjną w 35% laboratoriów, a czułość funkcjonalną testu przy CV=10% w 39%. W pozostałych 26% laboratoriów przyjęto inne wartości decyzyjne (31). W uniwersalnej definicji zawału podano również biochemiczne kryteria diagnostyczne dla tzw. zawałów okołozabiegowych, wikłających zabiegi rewaskularyzacji mięśnia sercowego, jak przezskórna interwencja wieńcowa (Percutaneous Coronary Intervention, PCI) i wszczepienie zespolenia omijającycego (Coronary Artery By-pass Graft, CABG). Zawał serca będący powikłaniem PCI rozpoznaje się na podstawie oznaczeń biomarkera sercowego (ctn lub CK-MB mass) wykonanych przed zabiegiem lub bezpośrednio po nim i następnie po 6 12 i 18 24 godz. Jako wartość decyzyjną dla rozpoznania zawału arbitralnie przyjęto wzrost stężenia biomarkera przekraczający 3-krotną wartość 99. centyla zakresu referencyjnego. W chwili obecnej rozpoznanie zawału wikłającego CABG nie może być oparte o same biomarkery sercowe. Przyjęto arbitralnie, że wzrost stężenia biomarkera przekraczający 5-krotną wartość 99. centyla zakresu referencyjnego stwierdzony w ciągu 72 godz. od zabiegu może być uznany za wykładnik zawału, jeśli towarzyszą mu elektrokardiograficzne cechy niedotlenienia myocardium, angiograficznie potwierdzone zwężenie naczynia wieńcowego lub objawy ubytku żywotnego mięśnia sercowego widoczne w badaniach obrazowych. Rekomendowanym dotąd biomarkerem do rozpoznawania dorzutu zawału jest CK-MB. Ponieważ u chorych z zawałem serca wyniki oznaczeń CK-MB mass powracają do wartości prawidłowych 48 72 po dokonaniu się zawału, wzrost stężenia CK-MB w okresie późniejszym może przy zgodnym obrazie klinicznym być uznany za wykładnik dorzutu. Ostatnio stwierdzono, że podobnych informacji może dostarczyć również oznaczenie ctn. Zgodnie z nowymi zaleceniami, w przypadku klinicznego podejrzenia dorzutu zawału należy natychmiast pobrać próbkę krwi na oznaczenie biomarkera sercowego (ctn, CK-MB mass). Drugie oznaczenie, jeśli sytuacja kliniczna na to pozwala, powinno być wykonane po 3 6 godz. Jeżeli wynik w drugiej próbce jest o 20% większy niż w pierwszej i przekracza 99. centyl zakresu referencyjnego, wskazuje to na dorzut zawału. Innym zastosowaniem oznaczeń biomarkerów sercowych jest ocena udrożnienia dozawałowej tętnicy i reperfuzji ogniska zawału. Jest ona oparta o zjawisko wypłukiwania biomarkera z martwiczych kardiomiocytów po przywróceniu przepływu krwi. Obserwuje się wtedy szybki wzrost i spadek stężenia oznaczanego biomarkera (mioglobiny, ctn lub CK-MB) w porównaniu do naturalnego przebiegu zawału. Ze względu na powszechne obecnie stosowanie PCI prowadzonej pod kontrola angiograficznego obrazu tętnicy, biochemiczna ocena reperfuzji stworzona dla potrzeb leczenia fibrynolitycznego, jest coraz rzadziej stosowana. W omawianych wytycznych podkreśla się, że biomarkery sercowe w stężeniach przekraczających przyjęte wartości decyzyjne mogą wskazywać na martwicę kardiomiocytów 12 1(17)

z różnych przyczyn, nie tylko niedokrwienną. Nie powinno się ich zatem uważać a priori za wskaźniki zawału serca. Jeśli wzrost stężenia biomarkera sercowego nie został stwierdzony w sytuacji klinicznej odpowiadającej niedotlenieniu mięśnia sercowego, interpretujący wynik lekarz powinien uwzględnić inne możliwe mechanizmy uszkodzenia kardiomiocytów lub wystąpienie schorzeń pozasercowych przebiegających ze wzrostem stężenia ctn (Tabela 2). Tabela 2. Przyczyny wzrostu stężenia troponin sercowych przy braku niedokrwienia mięśnia sercowego Uraz mięśnia sercowego mechaniczny operacja kardiochirurgiczna masaż serca Kardiowersja/defibrylacja Niewydolność serca Kardiomiopatia przerostowa Rozwarstwienie aorty Wada zastawki aortalnej Zatorowość płucna Zaburzenia rytmu Rabdomioliza obejmująca również serce Niewydolność nerek Ostre stany neurologiczne (udar mózgu, krwotok podpajęczynówkowy) Choroby z naciekaniem mięśnia sercowego (skrobiawica, hemochromatoza, sarkoidoza) Ciężki stan ogólny (sepsa, niewydolność oddechowa, oparzenia, szczególnie >30% powierzchni ciała) Działanie leków kardiotoksycznych Oprócz diagnostycznych, w wytycznych NACB/IFCC uwzględnione zostały także analityczne aspekty stosowania biomarkerów sercowych (28). Zgodnie z nimi, poza danymi niezbędnymi dla przyjęcia określonej wartości decyzyjnej, producent testu powinien przedstawić użytkownikowi pełną informację o czynnikach przedanalitycznych: optymalnym materiale do badania, stabilności analitu w próbce, wpływie antykoagulantów, separatorów i materiału, z jakiego wykonano probówki do pobierania krwi (szkło, plastik). Wymogi te dotyczą zarówno metod stosowanych w laboratoriach, jak i w miejscach opieki nad chorym (POCT). Dla każdej metody oznaczania ctni muszą być scharakteryzowane epitopy rozpoznawane przez stosowane w niej przeciwciała. Preferowane są epitopy w stabilnej części cząsteczki ctni. Powinna być opisana względna reaktywność przeciwciał ze wszystkimi formami, w jakich ctni występuje we krwi: wolną ctni, kompleksem ctni-tnc (I-C) i kompleksem ctnt-ctni- TnC (T-I-C) oraz utlenioną, zredukowaną i fosforyzowaną postaci każdej z tych form. Powinien być opisany również ewentualny wpływ poszczególnych antykoagulantów na wiązanie przeciwciał z ctni. Określenia wymaga pochodzenie materiału używanego do kalibracji metody. Opracowany ostatnio przez Komitet Standaryzacyjny American Association for Clinical Chemistry we współpracy z National Institute of Standards and Technology certyfikowany materiał referencyjny SRM #2921 jest komutabilny z połową obecnie używanych metod oznaczania ctni (32). Może on być przydatny w harmonizacji wyników oznaczeń ctni przy użyciu różnych metod. Trwają obecnie prace nad uzyskaniem wtórnego materiału referencyjnego opartego na surowicy. Pełna standaryzacja oznaczeń ctni wymagałaby zgody wszystkich producentów testów na używanie tych samych przeciwciał oraz tego samego materiału do kalibracji, co na chwilę obecną nie wydaje się możliwe. W zaleceniach AHA i NACB/IFCC podkreślono znaczenie stratyfikacji ryzyka przebiegu OZW powinien być jej poddany każdy pacjent z objawami OZW i należy ją opierać o łączną analizę obrazu klinicznego, EKG oraz wyników oznaczeń biomarkerów sercowych. Biomarkeremi preferowanymi w stratyfikacji ryzyka są troponiny sercowe. Wykonywanie łącznie z ctn oznaczeń hscrp i peptydów natriuretycznych (BNP lub NT-proBNP) może być pomocne we wczesnej ocenie ryzyka u chorych z objawami OZW, ale korzyści z leczenia opartego o taką strategię diagnostyczną nie zostały dotychczas potwierdzone. Wykrywalne stężenia ctn, poniżej wartości odcięcia dla zawału, mają odzwierciedlać zaburzenia perfuzji myocardium powodowane zamykaniem drobnych odgałęzień tętnic wieńcowych przez agregaty płytkowe (mikroembolizacja) oraz skurczem drobnych naczyń. Tłumaczy to znaczenie wzrostu ctn jako czynnika ryzyka gorszych efektów angioplastyki w postaci braku przywrócenia przepływu przez dozawałowe naczynie (zjawisko no-reflow ) oraz nawrotów incydentów sercowych. Bodźcem do wydzielania peptydów natriuretycznych (PN) jest zwiększenie napięcia ściany komór serca spowodowane wzrostem średnicy komory i ciśnienia wewnątrz niej. Przyczyną tych zjawisk jest remodeling ściany serca powodowany pełnościennym zawałem lub też mniejszego stopnia niedokrwiennym uszkodzeniem myocardium. Rozkurczowa dysfunkcja lewej komory serca okazała się najwcześniejszym następstwem niedotlenienia mięśnia sercowego, wyprzedzającym ból stenokardialny i uniesienie odcinka ST w EKG, co tłumaczy wzrost wydzielania PN w OZW przebiegającym bez martwicy kardiomiocytów. W eksperymentach na zwierzętach wykazano, że synteza i uwalnianie BNP zachodzi zarówno w kardiomiocytach ogniska zawałowego, jak i otaczającej je niedotlenionej tkanki. W pełnościennym zawale stężenie BNP szybko rośnie osiągając po ~24 godz. wartość szczytową proporcjo- 13

nalną do wielkości zawału. U części pacjentów po około 5 dniach występuje ponowny wzrost stężenia BNP, odzwierciedlający remodeling ściany komory mogący prowadzić do niewydolności serca. U chorych z zawałem serca wzrost stężenia PN jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu i niewydolności serca. Stężenie PN jest zwiększone również u pacjentów z niestabilną dławicą piersiową, wskazując wtedy na wysokie ryzyko zgonu i niewydolności serca. PN dostarczają informacji komplementarnej do wnoszonej przez ctn o ryzyku zgonu sercowego i niewydolności serca, które rośnie stopniowo wraz ze wzrostem stężenia BNP lub NT-proBNP. Dla ułatwienia interpretacji wyników zaproponowano decyzyjną wartość stężenia BNP, różnicującą pacjentów o małym i dużym ryzyku, równą 80 pg/ml. Wartość ta dotyczy jednak tylko części metod oznaczania, podobnie kalibrowanych i powinna być zweryfikowana zgodnie z zasadami evidence-based medicine. Wartość decyzyjna stężenia NT-proBNP w stratyfikacji ryzyka w OZW jest ciągle przedmiotem badań. Eksperci NACB i IFCC widzą potrzebę dalszych badań, w tym prospektywnej klinicznej oceny wartości decyzyjnych stężeń obu PN. Własności prognostyczne stężeń PN zostały potwierdzone przy oznaczeniach wykonywanych w ciągu pierwszych 24 godzin i w 2 5 dniu od wystąpienia objawów. Przeprowadzone dotychczas w niewielkiej liczbie badania oceniające korzyści z kwalifikacji do intensywnego leczenia chorych z OZW na podstawie stężenia PN nie dały rozstrzygających wyników. Niemniej przyjmuje się, że niskie stężenia PN i ctn identyfikują chorych z objawami OZW, którzy nie wymagają intensywnego leczenia przeciwzakrzepowego. Jak dotychczas wykazano w bardzo licznych badaniach, proces zapalny odgrywa kluczową rolę we wszystkich etapach aterogenezy, w tym również w destabilizacji blaszki miażdżycowej wiodącej do lokalnej aktywacji trombogenezy z wytworzeniem zakrzepu zmniejszającego drożność naczynia wieńcowego. U pacjentów z OZW, również przebiegającym bez martwicy kardiomiocytów stwierdzano zwiększone stężenie takich wskaźników zapalenia, jak CRP, białko amyloidu A (SAA), mieloperoksydaza i interleukina 6 (IL-6). W kilku badaniach z wykorzystaniem analizy wieloczynnikowej wykazano, że hscrp jest niezależnym czynnikiem prognostycznym u pacjentów z OZW bez uniesienia ST, dostarczając dodatkowej informacji rokowniczej u pacjentów z ujemnymi wynikami ctn. W niektórych z tych badań wykazano najsilniejszy związek stężenia CRP z umieralnością i słabszy z wystąpieniem zawału serca. Wartość odcięcia stężenia CRP dla oceny ryzyka zgonu i ponownych incydentów sercowych jest wg różnych badań wyznaczana na 10 15 mg/l. Optymalny czas oznaczeń CRP nie jest określony. Przy pobieraniu próbek w fazie ostrych objawów OZW trzeba w interpretacji wyniku uwzględnić zapalną reakcję na martwicę u chorych z zawałem serca. Stwierdzono, że przy pobieraniu próbek przy przyjęciu i przy wypisie, jak i później w czasie rekonwalescencji, uzyskane wyniki mają podobny, niezależny związek z dalszym przebiegiem choroby. Jednak zgodnie z obecnym stanem wiedzy, u pacjentów z OZW bez uniesienia odcinka ST jedynie podwyższone stężenie ctn identyfikuje grupę chorych o wysokim ryzyku rozwoju zawału serca i zgonu i może służyć do określenia wskazań do wdrożenia intensywnego leczenia przeciwzakrzepowego przy użyciu heparyny lub antagonistów receptora GPIIb/IIIa albo PCI. W licznych badaniach wykazano, że wdrożenie leczenia w tej grupie chorych istotnie obniża ryzyko zgonu lub zawału serca. Taki model postępowania został ujęty w rekomendacjach klinicznych (33). Natomiast izolowany wzrost stężenia CRP lub PN nie powinien być podstawą do wdrażania takiego leczenia w tej grupie chorych. Spośród wskaźników stanu zapalnego CRP jest najwszechstronniej dotychczas badanym biomarkerem, rekomendowanym już w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego u ludzi zdrowych i chorujących na stabilną dławicę piersiową (p. wyżej), a jego zastosowanie w stratyfikacji ryzyka w OZW jest ciągle przedmiotem badań. Poza CRP zainteresowaniem cieszą się inne biomarkery-kandydaci, odzwierciedlające stan zapalny i proces destabilizacji blaszki miażdżycowej, jak niektóre cytkiny, mieloperoksydaza, ciążowe białko osocza A, metalproteinazy macierzy czy i rozpuszczalny ligand CD40. Mieloperoksydaza (MPO) jest hemoproteiną zawartą w azurofilnych ziarnistościach granulocytów obojętnochłonnych i makrofagów, katalizującą reakcję chlorku i nadtlenku wodoru z wytworzeniem podchlorynu. W toku procesu zapalnego MPO jest uwalniana do płynu pozakomórkowego i do krwi, gdzie może być oznaczana jej aktywność lub stężenie. Można również badać zawartość MPO w neutrofilach. Wykazano, że stężenie MPO we krwi jest większe u pacjentów z angiograficznie potwierdzoną chorobą wieńcową w porównaniu z osobami bez takiego rozpoznania. Niemniej najwięcej uwagi poświęca się MPO jako uczestnikowi odczynu zapalnego obejmującego i destabilizującego blaszkę miażdżycową. To decyduje o próbach wykorzystania MPO w stratyfikacji ryzyka w OZW. Takie zastosowanie MPO oceniano w badaniu CAPTURE u 1090 pacjentów z OZW. Ryzyko zgonu lub zawału serca w 6-miesięcznej obserwacji było 2,25-krotnie wyższe u pacjentów z MPO>350 μg/l. Obserwacje te dotyczyły również chorych z ujemnymi wynikami oznaczeń ctn (34). W innym badaniu obejmującym 640 pacjentów przyjętych z powodu bólu w klatce piersiowej 14 1(17)

obserwowano progresywny wzrost ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych w 30-dniowej i 6-miesięcznej obserwacji, w kolejnych kwartylach stężenia MPO (35). W świetle tych danych MPO jest postrzegana jako biomarker niestabilności blaszki miażdżycowej. Ograniczeniem w jej stosowaniu w stratyfikacji ryzyka w OZW jest brak swoistości narządowej. Aktywacja neutrofilów i makrofagów z uwalnianiem MPO może towarzyszyć odczynowi zapalnemu o różnej lokalizacji narządowej. Ciążowe białko osocza A (PAPP-A) jest glikoproteiną syntetyzowaną przez komórki syncytiotrofoblastu. Oznaczanie jej stężenia u kobiet ciężarnych jest testem przesiewowym w kierunku zespołu Downa. PAPP-A jest metaloproteinazą, której przypisuje się udział w destabilizacji blaszek miażdżycowych poprzez degradację ich pokryw włóknistych. PAPP-A oznaczane w ciąży i wykrywane podczas uszkodzenia blaszek miażdżycowych występuje w dwóch różnych formach molekularnych, co ma istotne znaczenie analityczne. W ciąży występuje ono w postaci heterotetrameru złożonego z dwóch cząsteczek PAPP-A i dwóch cząsteczek endogennego inhibitora, prekursora głównego białka zasadowego eozynofilów (prombp), podczas gdy PAPP-A izolowane np. z ludzkich fibroblastów jest homodimeryczną aktywną postacią. Podwyższone stężenie PAPP-A stwierdzano u pacjentów z niestabilną dławicą piersiową oraz z ostrym zawałem serca (36). Wykazano również prognostyczne znaczenie PAPP-A u pacjentów z objawami OZW i ujemnymi wynikami oznaczeń ctn (37,38). Podwyższone stężenie PAPP-A stwierdzano również u pacjentów ze wczesnymi zmianami miażdżycowymi, przed pojawieniem się klinicznych objawów. Stosowanie PAPP-A w stratyfikacji ryzyka w OZW wymaga jeszcze dalszych badań, m.in. profilu uwalniania tego białka z niestabilnych blaszek miażdżycowych i określenia optymalnego czasu pobierania próbek, a także rozwiązania problemów metodyki oznaczania. Stosowane obecnie metody immunochemiczne służą do oznaczania PAPP-A u kobiet w ciąży, czyli kompleksu PAPPA/preMBP i mogą nie być wystarczająco swoiste dla homdimerycznej formy PAPP-A istotnej w diagnostyce chorób sercowo-naczyniowych. U 40 60% chorych z potwierdzonym OZW wstępne oznaczenia ctn dają wyniki ujemne. Część z nich jest uzyskiwana u chorych we wczesnej fazie zawału serca, u których nie nastąpił wykrywalny wzrost stężenia ctn, a część u chorych z niestabilną dławicą piersiową. Różnicowanie tych dwóch grup chorych jest dużym problemem na tym etapie diagnostyki. Biomarkerem odzwierciedlającym niedotlenienia myocardium, także bez martwicy kardiomiocytów, wykrywalnym przed wzrostem stężenia ctn jet albumina modyfikowana niedokrwieniem (IMA), której oznaczanie zostało dopuszczone do użytku klinicznego przez FDA. W teście wiązania kobaltu przez albuminę (ACB) wykorzystano zmniejszone w warunkach niedotlenienia powinowactwo N-końcowej części cząsteczki białka do jonów metali przejściowych, jak Co 2+. Bezpośredniej przyczyny upatruje się w działaniu wolnych rodników generowanych w cyklu niedokrwienia/reperfuzji, lokalnej hipoksji i kwasicy oraz uszkodzeniu komórek. Wykazywano wzrost zawartości IMA utrzymujący się 6 12 godzin od niedotlenienia myocardium, także przejściowego jak w trakcie PCI. W opinii ekspertów NACB/ IFCC stosowanie IMA wymaga jednak dalszych badań. Potencjalnie może ona być wykorzystywana razem z ctn i EKG jako test wykluczający przy niskim klinicznym prawdopodobieństwie OZW. Badania wymagają także czynniki modyfikujące wyniki testu ACB niezależnie od stanu niedotlenienia, jak stężenie albuminy we krwi czy wrodzony defekt struktury cząsteczki zmniejszający jej powinowactwo do Co 2+. Ciągle trwają badania oceniające wartość kliniczną wielomarkowej strategii stratyfikacji ryzyka w OZW. Wielokrotnie już wykazano, że podwyższone stężenie CRP i PN u chorych z objawami OZW wskazuje na zwiększone ryzyko zgonu, niezależnie od stężenia ctn. Wykorzystanie trzech biomarkerów (ctni, BNP, CRP) wykazało 13-krotne różnice w oszacowanym ryzyku zgonu zależnie od uzyskanych wyników (39). Do listy biomarkerów wykorzystywanych w tej strategii mogą być dodawane następne, poddawane już badaniom, jak rozpuszczalny ligand CD40, metaloproteinazy czy mieloperoksydaza. Wg ekspertów NACB/IFCC dalsze badania powinny określić zależność pomiędzy poszczególnymi biomarkerami a specyficznymi klinicznymi punktami końcowymi (zgon, ponowny zawał serca i in.). Drugim problemem wymagającym wyjaśnienia jest sformułowanie zasad postępowania terapeutycznego wdrażanego po stwierdzeniu zwiększonych stężeń poszczególnych biomarkerów. III. Niewydolność serca W 2007 opublikowano zalecenia NACB i IFCC dotyczące zastosowania biomarkerów sercowych w diagnostyce niewydolności serca. (40,41) Zalecenia te są jednym z działań podejmowanych dla poprawy jakości diagnostyki niewydolności sera choroby o dużym znaczeniu medycznym i społecznym. Częstość występowania niewydolności serca w populacjach krajów uprzemysłowionych jest oceniana na 2% do 3%, w starszych grupach wiekowych może ona sięgać nawet 10%. Rokowanie w tej chorobie jest bardzo poważne. Szacuje się, że zaledwie 50% chorych przeżywa 4 lata od chwil rozpoznania. Stąd duże znaczenie, jakie przypisuje się wczesnemu rozpoznawaniu niewydolności serca i wdrażaniu leczenia. 15

W zaleceniach NACB nakreślono trzy główne cele oznaczania biomarkerów sercowych u chorych z niewydolnością serca: potwierdzenie obecności lub braku niewydolności serca, wykrycie możliwej, potencjalnie odwracalnej przyczyny oraz ocena ciężkości niewydolności serca i ryzyka postępu choroby. Biomarkerami rekomendowanymi w diagnostyce i stratyfikacji ryzyka u chorych z niewydolnością serca są peptydy natriuretyczne (BNP i NT-proBNP) oraz sercowe troponiny. Oznaczenia BNP i NT-proBNP mogą być stosowane w ostrych stanach w celu wykluczenia lub potwierdzenia niewydolności serca u pacjentów z niejednoznacznymi objawami, a także mogą być pomocne w wykluczaniu choroby u pacjentów z objawami budzącymi podejrzenie niewydolności serca nie będących w ostrym stanie. Nie jest natomiast zalecane rutynowe oznaczanie BNP lub NT-proBNP u pacjentów z ewidentnym klinicznym rozpoznaniem niewydolności serca. W rozpoznawaniu niewydolności serca oznaczenia PN nie powinny być używane w zastępstwie konwencjonalnej oceny klinicznej oraz określenia stopnia strukturalnych i czynnościowych nieprawidłowości lewej komory przy użyciu echokardiografii i badań hemodynamicznych. Stężenia PN powinny być ciągle uważane za element diagnostyki niewydolności serca, a nie za kryteria ją definiujące, ponieważ związek pomiędzy ich stężeniem a objętością krwi, frakcją wyrzutową lewej komory i innymi parametrami hemodynamicznymi ciągle nie został jednoznacznie potwierdzony. W związku z tym oznaczenia PN powinny być wykonywane dla potwierdzenia rozpoznania niewydolności serca tylko u pacjentów z jej podejrzeniem, u których objawy są niejednoznaczne lub podobne do objawów innych schorzeń, jak przewlekła obturacyjna choroba płuc. Wartości decyzyjne stężeń PN służące do rozpoznawania/wykluczania niewydolności serca w przedtawionych powyżej sytuacjach klinicznych pochodzą z prospektywnych, wieloośrodkowych badań klinicznych. W badaniu Breathing-Not-Properly punktem odcięcia stężenia BNP o optymalnej charakterystyce diagnostycznej było 100 pg/ml (42). Z kolei w badaniu PRIDE (ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department) przeprowadzonym w grupie 600 pacjentów z ciężką dusznością przyjęto wartości odcięcia NT-proBNP >450 pg/ml (dla wieku <50 lat) i >900 pg/ml (dla wieku >50 lat) jako odpowiednie dla rozpoznania ostrej niewydolności serca oraz <300 pg/ml jako optymalną do wykluczenia (wartość predykcyjna wyniku ujemnego 99%) (43). Interpretacja wyników oznaczeń PN u pojedynczego pacjenta może być utrudniona przez szereg czynników modyfikujących stężenie BNP i NT-proBNP, takich jak wiek, płeć, grupa etniczna, otyłość, czynność nerek, tarczycy czy niedokrwistość. Coraz większą rolę może też tu odgrywać leczenie niewydolności serca przy użyciu rekombinowanego ludzkiego BNP (nesirytyd), który molekularnie jest identyczny z endogennym BNP. Odrębnym zagadnieniem jest wykorzystanie oznaczeń PN w badaniach przesiewowych wykrywających wczesne stadia niewydolności serca, nie dające objawów klinicznych. Zgodnie z wytycznymi, oznaczanie BNP lub NT-proBNP może być pomocne w wykrywaniu pacjentów z pozawałową skurczową dysfunkcją lewej komory lub identyfikacji pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju niewydolności serca wśród chorych z przebytym zawałem serca, chorych na cukrzycę lub nadciśnienie tętnicze. Są dwa podejścia do stosowania oznaczeń PN jako testów przesiewowych u chorych z przebytym zawałem serca. W pierwszym PN oznacza się po dokonaniu się zawału serca ich stężenie jest odwrotnie proporcjonalne do pozawałowej wartości frakcji wyrzutowej lewej komory. W drugim są stosowane razem z innymi wskaźnikami uszkodzenia myocardiun, jak CRP, MPO i badaniem EKG. Jednak wartość diagnostyczna i efektywność ekonomiczna takiego postępowania w różnych populacjach pacjentów pozostają kontrowersyjne. Nie zaleca się rutynowego oznaczania PN jako badania przesiewowego w kierunku dysfunkcji lewej komory w dużych populacjach pacjentów bez objawów klinicznych. Nie jest również uzasadnione rutynowe oznaczanie PN dla podejmowania decyzji terapeutycznych u pacjentów z ostrą i przewlekłą niewydolnością serca oraz używanie PN w monitorowaniu leczenia. Na przeszkodzie stoi duża wewnątrz- i międzyosobnicza zmienność stężeń PN. U pacjentów w trakcie leczenia niewydolności serca zmiany stężnia PN o <50% powinny być interpretowane z ostrożnością, aczkolwiek stały trend zmiany stężenia może być uznawany za klinicznie istotny. Za wykorzystaniem oznaczeń PN w stratyfikacji ryzyka u chorych z niewydolnością serca może przemawiać duża liczba obserwacji klinicznych. Opublikowano dane na temat stratyfikacji ryzyka z użyciem oznaczeń PN w takich stanach klinicznych, jak ostry zespół wieńcowy, stabilna dławica piersiowa, niewyrównana oraz stabilna przewlekła niewydolność serca, zatorowość płucna, a także w populacjach o zwiększonym ryzyku rozwoju niewydolności serca. Proponowano również wykorzystanie oznaczeń PN w kwalifikowaniu chorych do przeszczepu serca oraz wszczepiania defibrylatorów. Zmniejszanie się stężenia PN w trakcie obserwacji u chorych z przewlekłą niewydolnością serca oraz u chorych z przebytym OZW związane z redukcją ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych wskazuje na przydatność seryjnych oznaczeń PN w tych sytuacjach klinicznych dla oceny zmian profilu ryzyka sercowo-naczyniowego. 16 1(17)

Stwierdzono również, że przejściowe lub trwałe utrzymywanie się wykrywalnych stężeń ctn u chorych z niewydolnością serca, bez cech martwicy myocardium jest czynnikiem pogarszającym odległe rokowanie jako wykładnik postępującego uszkodzenia kardiomiocytów. Niemniej użyteczność rutynowego oznaczania ctn u chorych z niewydolnością serca, bez objawów OZW, jak również dalsze diagnostyczne i terapeutyczne postępowanie w przypadku dodatnich wyników oznaczeń wymagają dalszych badań. W świetle tych danych w zaleceniach uznaje się, że oznaczenia PN mogą być użytecznym uzupełnieniem oceny klinicznej w sytuacjach, gdzie potrzebna jest stratyfikcja ryzyka i, podobnie, że seryjne oznaczenia w określonych sytuacjach klinicznych mogą być przydatne w śledzeniu zmian profilu ryzyka i stanu klinicznego. Oznaczanie ctn może identyfikować pacjentów z niewydolnością serca o zwiększonym ryzyku, poza OZW. Rutynowe oznaczanie biomarkerów wyłącznie w celu stratyfikacji ryzy u chorych z niewydolnością serca nie jest jednak uzasadnione. W zaleceniach NACB/IFCC wiele miejsca poświęcono zagadnieniom przedanalitycznym i analitycznym w oznaczaniu PN. Zgodnie z nimi, przed wprowadzeniem do użytku metody oznaczania BNP i NT-proBNP muszą być scharakteryzowane pod względem: rodzaju próbki, z określeniem typu probówki do pobrania wpływu czasu i temperatury przechowywania na stabilność analitu epitopów rozpoznawanych przez przeciwciała stosowanego materiału do kalibracji, jego źródła sposobu przypisania wartości kalibratorom; zaleca się wyrażanie wyników oznaczeń w ng/l, a nie w pmol/l reaktywności krzyżowej dla pokrewnych substancji (BNP, probnp, NT-proBNP) wpływu rozcieńczenia próbki oraz interferencji przeciwciał heterofilnych, czynnika reumatoidalnego i ludzkich przeciwciał antymysich górnej granicy zakresu referencyjnego na poziomie 97,5 centyla rozkładu referencyjnego powinna być określana niezależnie dla BNP i NT-proBNP wg płci i grup wiekowych, co dekadę; każda komercyjnie dostępna metoda powinna być odrębnie oceniana w ten sposób. Porównanie wyników w próbkach pacjentów oraz analizy regresji powinny być przeprowadzane zgodnie z wytycznymi CLSI, aby określić stopień lub brak harmonizacji wyników. Dla oceny przydatności klinicznej oraz określenia optymalnych decyzyjnych wartości odcięcia dla testów BNP i NT-proBNP powinny być używane krzywe ROC. Całkowita nieprecyzyjność oznaczeń BNP i NT-proBNP na poziomie górnej granicy zakresu referencyjnego powinna być określona przez CV 15%. Materiałem z wyboru do oznaczania BNP jest pełna krew pobrana na EDTA. Optymalnie próbka powinna być pobrana do zmrożonej wcześniej, plastikowej probówki i poddana jak najszybciej badaniu, aby uniknąć degradacji BNP in vitro. Obecnie jednak tylko dwa systemy analityczne są przystosowane do oznaczania BNP w pełnej krwi. Stężenie NT-proBNP może być oznaczane w surowicy lub osoczu heparynowym. Są też analizatory oznaczające NT-proBNP w pełnej krwi. Przeciwciała stosowane w testach BNP wiążą się z fragmentem cząsteczki o pierścieniowej strukturze, z jej N-końcową lub C-końcową częścią. Cząsteczki BNP zarówno in vivo jak i in vitro są poddawane glikozylacji i proteolitycznej degradacji, co może utrudniać rozpoznawanie przez przeciwciała właściwych epitopów. Wykazano również, że przeciwciała skierowane przeciwko BNP mogą reagować krzyżowo z probnp uwalnianym do krwi. Podobną reaktywnść krzyżową stwierdzono dla przeciwciał przeciwko NTproBNP. Dane te wskazują na potrzebę standaryzacji fazy przedanalitycznej oznaczeń PN, jak również pewnej unifikacji metodycznej (swoistość przeciwciał) w celu poprawy dokładności badań i harmonizacji ich wyników. Podsumowując przedstawione powyżej wytyczne przygotowane przez zespoły wybitnych ekspertów, należy stwierdzić, że liczba biomarkerów, których stosowanie w diagnostyce chorób sercowo-naczyniowych te wytyczne sankcjonują ciągle nie jest duża. Należą do nich sercowe troponiny, CK-MB mass, peptydy natriuretyczne (BNP i NT-proBNP) oraz białko C-reakywne. Najbardziej ugruntowana jest pozycja troponin sercowych, rekomendowanych jako zasadniczy element diagnostyki i stratyfikacji ryzyka w OZW oraz, w mniejszym zakresie, do stratyfikacji ryzyka w niewydolności serca. Peptydy natriuretyczne, pomimo zalewu naukowej informacji na ich temat, ciągle pozostają pomocniczym elementem diagnostyki niewydolności serca, głównie w stanach ostrych. Są także obiecującym czynnikiem prognostycznym, zarówno w OZW, jak i w niewydolności serca, oczekując na kliniczne rekomendacje szerszego ich zastosowania w stratyfikacji ryzyka w tych stanach. CRP jest już uznanym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego używanym w globalnej jego ocenie. W ograniczonym zakresie jest rekomendowane w stratyfikacji ryzyka w OZW i, podobnie jak inne wskaźniki stanu zapalnego i destabilizacji blaszki miażdżycowej, ciągle jest przedmiotem badań. 17

Piśmiennictwo 1. Packard RRS, Libby P. Inflammation in Atherosclerosis: From Vascular Biology to Biomarker Discovery and Risk Prediction. Clin Chem 2008;54:24-38. 2. Castelli WP. Lipids, risk factors and ischaemic heart disease. Atherosclerosis 1996;124 Suppl: S1 9. 3. Apple FS, Pearce LA, Chung A, Ler R, Murakami MM. Multiple Biomarker Use for Detection of Adverse Events in Patients Presenting with Symptoms Suggestive of Acute Coronary Syndrome. Clin Chem 2007;53:874-81. 4. Apple FS, Wu AHB, Mair J, avkilde J, Panteghini M, Tate J, Pagani F, Christenson RH, Mockel M, Danne O, Jaffe AS on behalf of the Committee on Standardization of Markers of Cardiac Damage of the IFCC. Future Biomarkers for Detection of Ischemia and Risk Stratification in Acute Coronary Syndrome. Clin Chem 2005;51:810-24. 5. Ridker PM, Hennekens CH, Buring JE, Rifai N. C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2000;342:836-43. 6. Ridker PM, Buring JE, Cook NR, Rifai N. C-reactive protein, the metabolic syndrome, and risk of incident cardiovascular events: an 8-year follow-up of 14 719 initially healthy American women. Circulation 2003;107:391 7. 7. Pai JK, Pischon T, Ma J, Manson JE, Hankinson SE, Joshipura K, et al. Inflammatory markers and the risk of coronary heart disease in men and women. N Engl J Med 2004;351:2599 610. 8. Ridker PM. High-Sensitivity C-Reactive Protein as a Predictor of All-Cause Mortality: Implications for Research and Patient Care. Clin Chem 2008;54: 234-7. 9. Ridker PM, Buring JE, Rifai N, Cook NR. Development and validation of improved algorithms for the assessment of global cardiovascular risk in women: the Reynolds Risk Score. JAMA 2007;297:611 9. 10. Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, Anderson JL, Cannon RO 3rd, Criqui M, et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice. A statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation 2003;107:499 511. 11. Solnica B. Badania laboratoryjne, w: Budaj A. (red.) Choroby układu kążenia, w: Szczeklik A. (red.) Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna Kraków 2005:26-34. 12. Otsuka F, Sugiyama S, Kojima S, Maruyoshi H, Funahashi T, Matsui K, et al. Plasma adiponectin levels are associated with coronary lesion complexity in men with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2006;48:1155 62. 13. Pischon T, Girman CJ, Hotamisligil GS, Rifai N, Hu FB, Rimm EB. Plasma adiponectin levels and risk of myocardial infarction in men. JAMA 2004;291: 1730 7. 14. Koenig W, Khuseyinova N, Baumert J, Meisinger C, Lowel H. Serum concentrations of adiponectin and risk of type 2 diabetes mellitus and coronary heart disease in apparently healthy middle-aged men: results from the 18-year follow-up of a large cohort from southern Germany. J Am Coll Cardiol 2006;48:1369 77. 15. Lim S, Koo BK, Cho SW, Kihara S, Funahashi T, Cho YM, et al. Association of adiponectin and resistin with cardiovascular events in Korean patients with type 2 diabetes: the Korean atherosclerosis study (KAS) A 42-month prospective study. Atherosclerosis 2006. 16. Blankenberg S, Luc G, Ducimetiere P, Arveiler D, Ferrieres J, Amouyel P, et al. Interleukin-18 and the risk of coronary heart disease in European men: the Prospective Epidemiological Study of Myocardial Infarction (PRIME). Circulation 2003; 108:2453 9. 17. Yasmin, McEniery CM, Wallace S, Dakham Z, Pulsalkar P, Maki-Petaja K, et al. Matrix metalloproteinase-9 (MMP-9), MMP-2, and serum elastase activity are associated with systolic hypertension and arterial stiffness. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005;25:372. 18. Blankenberg S, Rupprecht HJ, Poirier O, Bickel C, Smieja M, Hafner G, et al. Plasma concentrations and genetic variation of matrix metalloproteinase 9 and prognosis of patients with cardiovascular disease. Circulation 2003;107: 1579 85. 19. Kai H, Ikeda H, Yasukawa H, Kai M, Seki Y, Kuwahara F, et al. Peripheral blood levels of matrix metalloproteases-2 and -9 are elevated in patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 1998;32:368 72. 20. Schoenbeck U, Libby P. CD40 signaling and plaque instability. Circ Res 2001;89:1092 103. 21. Szmitko PE, Wang C-H, Weisel RD, de Almeida JR, Anderson TJ, Verma S. New markers of inflammation and endothelial cell activation. Part 1. Circulation 2003;108:1917 23. 22. Tayebjee MH, Lip GY, Tan KT, Patel JV, Hughes EA, MacFadyen RJ. Plasma matrix metalloproteinase-9, tissue inhibitor of metalloproteinase-2, and CD40 ligand levels in patients with stable coronary artery disease. Am J Cardiol 2005;96:339 45. 23. Schonbeck U, Varo N, Libby P, Buring J, Ridker PM. Soluble CD40L and cardiovascular risk in women. Circulation 2001;104:2266 8. 24. Heeschen C, Dimmeler S, Hamm CW, van den Brand MJ, Boersma E, Zeiher AM, et al. SolubleCD40 ligand in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2003;348:1104 11. 25. Myocardial Infarction Redefined A Consensus Document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. Clin Chem 2001;47:382-92. 26. Thygesen K, Alpert JS, White HD on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/ WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction TASK FORCE MEMBERS. Universal Definition of Myocardial Infarction Circulation 2007;116 27. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Clinical Characteristics and Utilization of Biochemical Markers in Acute Coronary Syndromes. Clin Chem 2007 53: 552-574. 28. National Academy of Clinical Biochemistry and IFCC Committee for Standardization of Markers of Cardiac Damage Laboratory Medicine Practice Guidelines: Analytical Issues for Biochemical Markers of Acute Coronary Syndromes. Clin Chem 2007 53: 547-551. 29. IFCC C-SMCD Troponin Assays Web Site 101706.pdf www.ifcc.org/index.php?option=com_remository&itemid=120&func=fileinfo&id=87 30. Panteghini M, Pagani F, Yeo KJ, Apple FS, Christenson RH, Dati F, Mair J, Ravkilde J, Wu AHB, on behalf of the Committee on Standardization of Markers of Cardiac Damage of the IFCC. Evaluation of Imprecision for Cardiac Troponin Assays at Low-Range Concentrations. Clin Chem 2004;50:327-332 31. Pulki K, Suvisaan J, Collinson P, Ravkilde J, Stavjlenic-Rukavina A i wsp. 18 1(17)

Use and implementation of cardiac markers in acute coronary syndrome and heart failure. The cardiac marker guideline uptake in Europe (CARMAGUE) stdy. 17th European Congress of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine Amsterdam. Clin Chem Lab Med 2007;45 Special Suppl. S66. 32. Bunk DM, Welch MJ.. Characterization of a New Certified Reference Material for Human Cardiac Troponin I. Clin Chem 2006;52:212-19. 33. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-st-segment elevation myocardial infarction summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol 2002;40:1366 74. 34. Baldus S, Heeschen C, Meinertz T, Zeiher AM, Eiserich JP, Munzel T, et al. Myeloperoxidase serum levels predict risk in patients with acute coronary syndromes. Circulation 2003;108: 1440 5. 35. Brennan ML, Penn MS, Van Lente F, Nambi V, Shishehbor MH, Aviles RJ, et al. Prognostic value of myeloperoxidase in patients with chest pain. N Engl J Med 2003;349:1595 604. 36. Bayes-Genis A, Conover CA, Overgaard MT, Bailey KR, Christiansen M, Holmes DR, et al. Pregnancy-associated plasma protein A as a marker of acute coronary syndromes. N Engl J Med 2001;345:1022 9. 37. Lund J, Qin QP, Ilva T, Pettersson K, Voipio-Pulkki LM, Porela P, et al. Circulating pregnancy-associated plasma protein A predictsoutcome in patients with acute coronary syndrome but no troponin I elevation. Circulation 2003;108: 1924 6. 38. Heeschen C, Fichtlscherer S, Hamm CW. Pregnancy-associated plasma protein-a (PAPP-A) plasma level independently predict outcome in troponin negative patients with acute coronary syndrome. Circulation 2003;108(Suppl IV):470. 39. Sabatine MS, Morrow DA, de Lemos JA, Gibson CM, Murphy SA,Rifai N, et al. Multimarker approach to risk stratification in non-st elevation acute coronary syndromes: simultaneous assessment of troponin I, C-reactive protein, and B-type natriuretic peptide. Circulation 2002;105:1760-3. 40. National Academy of Clinical Biochemistry and IFCC Committee for Standardization of Markers of Cardiac Damage Laboratory Medicine Practice Guidelines: Analytical Issues for Biomarkers of Heart Failure. Circulation published online Jul 14, 2007. 41. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Clinical Utilization of Cardiac Biomarker Testing in Heart Failure. Circulation published online Jul 14, 2007. 42. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, McCord J, Hollander JE, Duc P, Omland T, Storrow AB, Abraham WT, Wu AH, Clopton P, Steg PG, Westheim A, Knudsen CW, Perez A, Kazanegra R, Herrmann HC, McCullough PA. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med. 2002;347:161 167. 43. Januzzi JL, Jr., Camargo CA, Anwaruddin S, Baggish AL, Chen AA, Krauser DG, Tung R, Cameron R, Nagurney JT, Chae CU, Lloyd-Jones DM, Brown DF, Foran-Melanson S, Sluss PM, Lee-Lewandrowski E, Lewandrowski KB. The N-terminal Pro-BNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) study. Am J Cardiol. 2005;95:948 54. 19

AKROMEGALIA POSTĘPY W PATOGENEZIE, DIAGNOSTYCE I TERAPII Acromegaly advances in pathogenesis, diagnosis, and therapy Henryk Stępień, Hanna Ławnicka Zakład Immunoendokrynologii Katedry Endokrynologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, 91-425 Łódź, ul. Sterlinga 3 e-mail: hstep@csk.umed.lodz.pl Streszczenie Akromegalia jest rzadką chorobą układu dokrewnego, której przyczyną jest nadmierne wydzielanie hormonu wzrostu (GH) przez gruczolak przysadki wytwarzający GH. Jeśli gruczolak rozwinie się w dzieciństwie, spowoduje rozwój choroby określanej mianem gigantyzmu. Wzmożone wydzielanie hormonu wzrostu pociąga za sobą nadmierne wytwarzanie przez wątrobę insulinopodobnego czynnika wzrostowego typu I (IGF-I), którego działanie fizjologiczne pociąga za sobą nadmierny wzrost narządów i tkanek. Powiększenie dłoni i stóp to często wczesne objawy choroby. W miarę postępu choroby zmiany kostne zmieniają twarz chorego: łuki brwiowe i żuchwa ulegają wysunięciu ku przodowi, nos ulega powiększeniu, zwiększają się rozstępy między zębami. Rozpoznanie akromegalii opiera się na charakterystycznych objawach klinicznych, które winny być potwierdzone badaniami hormonalnymi wykazującymi wzrost stężenia hormonu wzrostu, który nie ulega obniżeniu w doustnym teście obciążenia glukozą (OGTT) oraz stężenia IGF-I w surowicy krwi. Podwyższone stężenia IGF-I prawie zawsze przemawiają za rozpoznaniem akromegalii. Po ustaleniu diagnozy wykonywane są badania magnetycznego rezonansu jądrowego (MRJ) lub tomografii komputerowej (TK) celem określenia wielkości i lokalizacji gruczolaka wydzielającego GH. Głównym celem terapeutycznym jest zahamowanie nadmiernego wydzielania GH, usunięcie guza z przywróceniem prawidłowej czynności hormonalnej przysadki. W terapii akromegalii i gigantyzmu stosowane jest neurochirurgiczne usunięcie guza, radioterapia, leczenie zachowawcze, bądź kombinacja wymienionych metod. Przezklinowe usunięcie gruczolaka jest metodą z wyboru leczenia chorych z guzami, które nie przekraczają średnicy 10 mm oraz ze stężeniami GH nie wyższymi niż 40 µg/l. Wynik operacji zależy od doświadczenia operującego neurochirurga oraz lokalizacji guza. Radioterapia stanowić może cenne uzupełnienie leczenia chirurgicznego lub być stosowana jako pierwszy sposób leczenia u chorych z nieoperacyjnymi makrogruczolakami. Wynik leczniczy jest zwykle odległy i występuje po 2 10 latach. W leczeniu farmakologicznym akromegalii i gigantyzmu wykorzystywane są trzy grupy leków. Analogi somatostatyny o przedłużonym działaniu (SSAs) są preparatami najważniejszymi. Ta grupa leków hamuje wydzielanie GH i IGF-I i wiązanie się GH z jego receptorami na poziomie komórki wątrobowej oraz powoduje zmniejszenie wymiarów guza. Drugą grupę leków stanowią antagoniści GH (pegvisomant), które interferują z działaniami GH, powodując normalizację IGF-I u ponad 90% pacjentów. Leki będące agonistami receptora D2 dopaminowego (bromokrypyna, kabergolina) są czasami skuteczne w łagodnej postaci choroby przebiegającej zwłaszcza z podwyższonymi stężeniami prolaktyny. Ta grupa leków może być stosowana łącznie z analogami somatostatyny. Summary Acromegaly is a rare hormonal disorder that results from excessive secretion of growth hormone (GH) by GH-producing adenoma. When GH-producing tumors occur in childhood, the resulting disease is called gigantism. The overproduction of GH leads to increased secretion by liver of insulin-like growth factor I (IGF-I), 20 1(17)