Co rozpoznajemy oznaczając troponiny ultraczułymi testami? Dariusz Sitkiewicz

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Co rozpoznajemy oznaczając troponiny ultraczułymi testami? Dariusz Sitkiewicz"

Łukasz Socha
8 lat temu
Przeglądów:

1 Co rozpoznajemy oznaczając troponiny ultraczułymi testami? Dariusz Sitkiewicz Katedra Biochemii i Chemii Klinicznej Zakład Medycznej Diagnostyki Laboratoryjnej Warszawski Uniwersytet Medyczny III Mazurska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Spotkania Diagnostyczne Zamek w Rynie, 9-10 września 2011 r.

3 When troponin was a lousy assay it was a great test, but now that it's becoming a great assay, it's getting to be a lousy test"

4 Rola biomarkerów sercowych A.D. 2000

5 Idealny marker sercowy XX wiek WYSOKA CZUŁOŚĆ Wzrost stężenia we krwi jest związany z uszkodzeniem myocardium. Wielkość wzrostu stężenia jest zależna od stopnia uszkodzenia. Szybkie narastanie stężenia dla szybkiej diagnostyki Długi czas półtrwania dla późnej diagnostyki CHARAKTERYSTYKA METODY Metoda pozwalająca ocenić stosunek użyteczność:koszty Prosta w wykonaniu Krótki TAT Dobra precyzja i dokładność Idealny marker sercowy NIE ISTNIEJE! WYSOKA SWOISTOŚĆ Marker obecny we krwi tylko w uszkodzeniu komórek myocardium Nie wykrywalny we krwi u ludzi bez cech uszkodzenia CHARAKTERYSTYKA KLINICZNA Marker czuły na odpowiednią terapię Marker czuły na poprawę stanu klinicznego pacjenta Scand J Clin Lab Inves 1999;59 (Suppl 230):

6 A.D Określenie przydatności klinicznej biomarkerów wymaga poszukiwania odpowiedzi na trzy podstawowe pytania: Czy możliwe jest łatwe, szybkie i precyzyjne oznaczenie? Czy wynik oznaczenia dostarcza nowych, dodatkowych informacji? Czy będzie on pomocny w wyborze sposobu postępowania z pacjentem?

8 Znaczenie kliniczne niektórych biomarkerów sercowo-naczyniowych Marker Oddziaływanie prognostyczne Znaczenie diagnostyczne Oddziaływanie terapeutyczne Markery martwicy CK-MB Mioglobina Troponiny Markery dysfunkcji serca ANP BNP Markery zapalne CRP Adiponektyna IL-6 Markery niedokrwienia Cholina IMA Markery destabilizacji/uszkodzenia blaszki miażdżycowej Lp-PLA 2 MPO PAPPA s-icam ?? ???? +? ++ +? ? ???????? Markery aktywacji płytek s-cd40l ++/?? s-selektyna P ++? + dowody z obserwacji klinicznych na niewielkich grupach pacjentów, ++ dowody z kilku badań, lub jednego dużego badania klinicznego, +++ dowody z kilku dużych badań klinicznych, ++++ dowody z szerokich, wiarygodnych badań klinicznych,? sprzeczne wyniki badań, lub brak danych??

9 Mechanizm niedokrwienny uwalniania białek wewnątrzkomórkowych Niedokrwienie Niedotlenienie Odwracalne? min Przetrwałe Tworzenie i uwalnianie pęcherzyków błonowych Wolna pula białek cytozolowych Spadek substratów energetycznych Przemiana na metabolizm beztlenowy Wzrost przepuszczalności błon Białka jądrowe, mitochondrialne i strukturalne Martwica Nieodwracalne uszkodzenie kardiomiocytów Degradacja matriks i aparatu kurczliwego Zawał mięśnia sercowego

10 Inne patobiologiczne mechanizmy uwalniania białek wewnątrzkomórkowych Apoptoza Normalny obrót komórkowy Niezależny od martwicy wzrost przepuszczalności błon Uwalnianie produktów degradacji

11 Uwalnianie troponin z kardiomiocytów w zawale mięśnia sercowego

12 Kompleksy troponin obecne w krążeniu

13 Troponiny wzrastają zbyt późno aby diagnozować wielu pacjentów w momencie przyjęcia 100% Pacjenci ctn 100% Cum % Patients Arriving ED 50% 50% Cum % Patients Above Cutoff 0% Czas od wystąpienia bólu wieńcowego (godziny) 0% Goff et al, REACT, American Heart Journal, 1999 dewinter et al, Circulation 1995

14 LOD μg/l , ty percentyl μg/l 0.5 < % CV μg/l

15 Zakres detekcji różnych testów troponinowych Hochholzer W., Morrow D.A., Gugliano R.P. Am. Heart J., 2010, 160,

16 Nowa troponina a wczesna diagnostyka AMI Keller T. et al.. N. Engl. J. Med., 2009, 161,

17 Stężenie troponin a choroby sercowo-naczyniowe Stężenie sercowych troponin [ μg/l ] Poziom fizjologiczny Stabina choroba wieńcowa Niedokrwienie Subkliniczne choroby serca Mikrozwał Zapalenie mięśnia sercowego Przerost lewej komory Zatorowość płucna Rozległy zawał Niewielki zawał Zatorowość płucna Wstrząs

18 Stany kliniczne, w których dochodzi do uwalniania troponin: Ostre zespoły wieńcowe Ostra niewydolność serca Zatorowość płucna Udar Ostre rozwarstwienie aorty Tachyarytmia Spadek ciśnienia tętniczego/wstrząs Sepsa ARDS Endocarditis Pericarditis Kardiomiopatia Tako-tsubo Ablacja prądem o radiowej częstotliwości Kontuzja serca Forsowny wysiłek Sympatykomimetyki Chemioterapia

19 Zakresy stężeń ctni A. Zmienność krótkoterminowa (0-4 godz.) zmienność analityczna CV = 8.3% zmienność biologiczna CV = 9.7% indeks indywidualności II = 0.21 B. Zmienność długoterminowa (0 8 tygodni) zmienność analityczna CV = 15% zmienność biologiczna CV = 14% ideks indywidualności II = 0.39 Wu, A. H.B. et al. Clin Chem 2009;55:52-58

20 A. Cała populacja B. Mężczyźni C. Kobiety

21 99-ty percentyl 8.0 ng/l 99-ty percentyl 9.2 ng/l 99-ty percentyl 8.6 ng/l P. A. Kavsak et al., Clin. Chem. 2009, 55,

24 Zmiany stężenia hs-ctni w zależności od natężenia odwracalnego niedokrwienia

25 Predykcja indukowanego stresem odwracalnego niedokrwienia na podstawie zmian stężenia ctni

28 James A. de Lemos, MD et al. JAMA, 2010, 304 (22) pacjentów z programu Dallas Heart Study w wieku lat.

29 Śmiertelność a stężenie sercowej troponiny T

30 Ryzyko zgonu związane z ctnt ng/ml ( 3 pg/ml)

32 Christopher R. de Filippi MD et al. JAMA, 2010, 304(22), pacjentów z programu Cardiovascular Health Study w wieku > 65 lat. Sercową troponinę T oznaczano wyjściowo u pacjentów bez cech niewydolności serca oraz powtórnie po 2-3 latach (n= 2918).

33 Zależność wystąpienia niewydolności serca i śmiertelność od wyjściowego stężenia sercowej troponiny T Kategorie sercowej troponiny T: 1. < 3.00 pg/ml pg/ml pg/ml pg/ml 5. > pg/ml

34 Wystąpienie niewydolności serca i śmiertelność w zależności od zmian stężenia sercowej troponiny T

36 Przyszłość nie istnieje, jak zaistnieje staje się teraźniejszością Prof. Leszek Kołakowski

40 Wprowadzenie do praktyki klinicznej i laboratoryjnej testów troponinowych o wysokiej czułości zaowocowało znacznym wzrostem czułości, ale kosztem spadku swoistości! Stężenie troponin w surowicy jest zmienną ciągłą a istotnie podwyższony poziom odzwierciedla uszkodzenie miokardium nie tylko związane z ostrym zespołem wieńcowym Interpretacja wyniku wymaga więc uwzględnienia kontekstu klinicznego, który pozostaje nadal numerem jeden W aspekcie zawału serca oznaczenie stężenia troponiny nie jest już i prawdopodobnie nie będzie testem typu tak/nie

41 Stężenie troponin a diagnostyka chorób sercowo-naczyniowych Cut-off AMI? 99-ty percentyl? Szara strefa S. Agewall et al. Eur. Heart J. 2010

42 Ostre zespoły wieńcowe Niedokrwienie Martwica Niewydolność mięśnia serca Wstrząs Wzmożona apoptoza Wzmożony obrót komórkowy Troponiny Zapalenie mięśnia sercowego? Leki kardiotoksyczne Uszkodzenie kardiomiocytów

43 Strategia wielomarkerowa A.D Markery dysfunkcji BNP Markery martwicy ctn Markery niedokrwienia? Pacjent Markery wskazujące strategię leczenia? Markery destabilizacji lub uszkodzenia blaszki?

45 Pacjenci z objawami ACS NSTEACS - Ekg + STEMI hs-ctn (+/-) hs-ctn (+) Powtórzyć oznaczenie po 2-3 godz. hs-ctn (+) potwierdzenie ocena ryzyka hs-ctn < 2 x hs-ctn > x STEMI Niestabilna choroba wieńcowa NSTEMI Pacjenci niskiego ryzyka? Leczenie zachowawcze ASA, β-blokery Leczenie agresywne Tromboliza PCI T. Omland, J. Intern. Med. 2010: 268,

47 Pacjenci z objawami ACS NSTEACS - Ekg + STEMI stara ctn ctn (-) ctn (+) nowa ctn hs-ctn (+) potwierdzenie ocena ryzyka hs-ctn (-) hs-ctn (+) STEMI Niestabilna choroba wieńcowa NSTEMI Pacjenci niskiego ryzyka? Leczenie zachowawcze ASA, β-blokery Leczenie agresywne Tromboliza PCI

48 Rola badań laboratoryjnych w kardiologii klinicznej A.D DIAGNOSTYKA STRATYFIKACJA RYZYKA ROKOWANIE + WYBÓR SPOSOBU POSTĘPOWANIA + MONITOROWANIE LECZENIA Cel: - spersonalizowana medycyna - wzrost efektywności - obniżenie kosztów

49 Teraźniejszość Przewidywanie jest niezwykle trudne, szczególnie, jeśli dotyczy przyszłości Przyszłość Stanisław Wyspiański Przyszłość nie istnieje, jak zaistnieje staje się teraźniejszością Prof. Leszek Kołakowski Stanisław Wyspiański

50 Motto: Trzeba z żywymi naprzód iść po życie sięgać nowe a nie w uwiędłych laurów liść z uporem stroić głowę Adam Asnyk i muza Jacek Malczewski

51 Rozwój miażdżycy i jej klinicznych powikłań a markery biochemiczne Zapalenie Uszkodzenie blaszki Martwica Przebudowa CK-MB hscrp MPO Myoglobina Troponiny LpPLA 2 NT-proBNP

52 Przydatność poszczególnych markerów w diagnostyce zawału w zależności od czasu wystąpienia objawów Keller T. et al.. N. Engl. J. Med., 2009, 161,

53 Stężenie troponin a diagnostyka chorób sercowo-naczyniowych S. Agewall et al. Eur. Heart J. 2010

Podobne dokumenty

Ogólna charakterystyka markerów biochemicznych OZW

Ogólna charakterystyka markerów biochemicznych OZW Idealny marker powinien posiadać następujące cechy: o umożliwiać wczesne rozpoznanie zawału mięśnia sercowego o występować w dużych stężeniach w mięśniu