KARDIOCHIRURGIA DOROSŁYCH Ocena rzeływu w tętniczych omostach aortalno-wieńcowych w zależności od wybranej techniki oeracyjnej Coronary flow measurements in arterial grafts in reference to surgical technique Marcin Maruszewski 1, Tomasz Hrakowicz 1, Jerzy Pacholewicz 1, Krzysztof Filiiak 1, Paweł Nadziakiewicz 2, Mirosława Herdyńska-Wąs 1, Grzegorz Włoczka 1, Marian Zembala 1 1 Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii i Translantologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze 2 Oddział Kliniczny Kardioanestezji i Intensywnej Teraii Śląskiego Centrum Chorób Serca, Zabrze : 191 196 Streszczenie Wstę: Ograniczeniem związanym z oeracjami omostowania aortalno-wieńcowego u chorych z chorobą niedokrwienną serca jest ryzyko wystąienia wczesnej niedrożności wykonanego zesolenia. Śródoeracyjne badanie rzeływów w wykonanych omostach ozwala istotnie zmniejszyć ryzyko wystąienia tego owikłania. Cel racy: Celem badania była ocena rzydatności badania rzeływu w tętniczych omostach aortalno-wieńcowych z uwzględnieniem rodzaju wykonanego zabiegu omostowania aortalno-wieńcowego. Materiał i metody: Przedmiotem badania była retrosektywna analiza dwuletnich doświadczeń jednego ośrodka (Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu) w zakresie oceny rzeływów w tętniczych omostach aortalno-wieńcowych wykonanych rzy użyciu trzech technik chirurgicznych: małoinwazyjnego omostowania tętnic wieńcowych (ang. minimally invasive direct coronary artery byass MIDCAB) i omostowania tętnic wieńcowych bez użycia krążenia ozaustrojowego (ang. off-um coronary artery byass OPCAB) oraz klasycznej chirurgicznej rewaskularyzacji (ang. coronary artery byass graft CABG). Wczesne wyniki leczenia acjentów, u których wykonano śródoeracyjne badanie rzeływów (zakwalifikowanych do gruy A) orównano z wynikami leczenia acjentów, u których oceny rzeływów nie rzerowadzono (grua B). Jako odstawowe arametry oceny wczesnych wyników leczenia wybrano: częstość wystęowania śródoeracyjnego zawału mięśnia sercowego, częstość i rodzaj wsarcia układu krążenia, długość czasu obytu na oddziale ooeracyjnym, obytu w szitalu oraz śmiertelność szitalną. Ocenę statystyczną rzerowadzono za omocą testu t-studenta, U Manna-Whitneya oraz χ 2. Abstract Introduction: The alication of coronary flow measurements has become either a standard or an abandoned rocedure in cardiac surgery units. We have used Medistim Butterfly to assess coronary flow based on clinical indications in our centre since 2003. Objective: The rimary objective of this analysis is to determine whether intraoerative coronary flow measurement is a useful tool that imroves surgical outcome, atient care and safety. Material and methods: A retrosective analysis of a single centre s two-year exerience with coronary flow measurement was erformed. Patients were divided into Grou A (flow measurements erformed) and Grou B (measurements not erformed). The results were analysed with resect to the oerative technique, i.e. on-um (CABG) and off-um (OPCAB, MIDCAB), as well as all-arterial revascularization erformed. Short-term outcomes (myocardial infarction, inotroic suort, length of ICU and hosital stay, and mortality) were analysed. Statistical analysis was erformed using Student s t-test and Mann-Whitney U test (for numerical data), and chi-square test (for distribution analysis). Results: A total of 1748 coronary rocedures (all rocedures) were erformed in our centre in 2007-8 (CABG: 1030 vs. OPCAB: 639 vs. MIDCAB: 79) including 253 all-arterial cases (58 vs. 131 vs. 79, resectively). The incidence of intraoerative myocardial infarction was significantly higher in Grou A as well as ostoerative use of IABP. The ostoerative use of inotroes was significantly lower in Grou A. Overall ICU stay was significantly longer in Grou A. There was no difference in mean length of hosital stay or hosital mortality between the grous. Conclusions: Clinical indications for intraoerative coronary flow measurement may include oor contrast runoff during angiog- Adres do koresondencji: dr n. med. Marcin Maruszewski, Oddział Kliniczny Kardiochrirurgii i Translantologii, Śląskie Centrum Chorób Serca, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 41-800 Zabrze, tel./faks +48 32 278 43 34, e-mail: marucha@m.l 191
Ocena rzeływu w tętniczych omostach aortalno-wieńcowych w zależności od wybranej techniki oeracyjnej Wyniki: Analizie oddano wyniki 1748 oeracji CABG wykonanych w latach 2007 2008, w tym 1030 klasycznych CABG, 639 OPCAB oraz 79 MIDCAB, wydzielając gruę 253 oeracji, w których wykonano ełną tętniczą rewaskularyzację mięśnia sercowego (odowiednio: 58 CABG, 131 OPCAB, 79 MIDCAB). Częstość rozoznawanych śródoeracyjnych zawałów mięśnia sercowego, zastosowania balonu do kontrulsacji wewnątrzaortalnej oraz długość obytu na oddziale ooeracyjnym były znamiennie wyższe w gruie A. Z kolei w gruie B znamiennie częściej stosowano farmakologiczne wsarcie układu krążenia. Nie stwierdzono istotnych różnic omiędzy długością okresu obytu szitalnego, a także od względem częstości zgonów okołooeracyjnych u acjentów w oszczególnych gruach. Wnioski: Na odstawie rzeanalizowanych wyników ze Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu wydaje się uzasadnione rzerowadzanie śródoeracyjnego badania rzeływów w omostach aortalno-wieńcowych, zwłaszcza u acjentów z niskimi wartościami odbioru kontrastu, naczyniami wieńcowymi o małej średnicy, rozsianych zmianach miażdżycowych, zwężeniu w naczyniach na granicy istotności, a także we wszystkich rzyadkach trudności technicznych, oeracji wykonywanych rzez niedoświadczonych chirurgów lub u acjentów w niestabilnym stanie hemodynamicznym. Słowa kluczowe: omostowanie aortalno-wieńcowe, rewaskularyzacja tętnicza, śródoeracyjne badanie rzeływów wieńcowych. rahy, small coronary diameter, disseminated atherosclerosis, technical difficulties and atient unstable haemodynamic status. Determination of oor coronary flow allows for revention of further haemodynamic instability with the use of IABP and extension of ICU stay. The immediate notice of inadequate revascularization may result in different atient monitoring and care allowing for safe hosital treatment and discharge. Key words: coronary artery byass grafting, arterial revascularization, intraoerative coronary flow measurements. Wstę Ryzyko wystąienia wczesnej niedrożności zesolenia jest istotnym czynnikiem ograniczającym owodzenie i długotrwałą korzyść dla acjenta oddanego oeracji omostowania aortalno-wieńcowego (ang. coronary artery byass graft CABG). Badania angiograficzne wykonywane we wczesnym okresie ooeracyjnym wykazały niedrożność w 5% omostów wykonanych z użyciem tętnicy iersiowej wewnętrznej i 11% omostach żylnych [1 4]. Wczesna niedrożność omostu może dorowadzić do wystąienia niedokrwienia serca, zawału mięśnia sercowego, zaburzeń rytmu serca, a nawet zgonu acjenta. Śródoeracyjna ocena rzeływów w omostach aortalno-wieńcowych jest owszechnie dostęnym, nowoczesnym badaniem ozwalającym na szybką i łatwą weryfikację arametrów rzeływu w wykonanych omostach. Badanie to ozwala ocenić zarówno wartość bezwzględną, jak i ochodne arametry rzeływu krwi rzez wykonany omost. Zmiana strategii ostęowania z chwilą stwierdzenia niedokrwienia w elektrokardiogramie (EKG) w trakcie wykonywanego zabiegu olega na odjęciu rzez zesół oeracyjny nastęującego schematu ostęowania diagnostycznego i leczniczego. W ierwszej kolejności wskazana jest stabilizacja hemodynamiczna stanu acjenta (w rzyadku zabiegów wykonywanych w krążeniu ozaustrojowym głównie orzez rzedłużenie reerfuzji), hemodynamiczne monitorowanie, najleiej z bezośrednim omiarem ciśnienia w lewym rzedsionku i tętnicy łucnej, ocena wydolności serca orzez monitorowanie małego rzutu i jego leczenie rzez zastosowanie leków inotroowych i wazoaktywnych oraz wsomaganie wewnątrzaortalne (ang. intraaortic balloon um IABP). Pomocna jest śródoeracyjna echokardiografia rzezrzełykowa z oceną kurczliwości regionalnej. Ustalenie rzyczyny niedokrwienia olega w ierwszej kolejności na identyfikacji tętnicy i omostu, odowiedzialnych za ostre niedokrwienie serca, z wykorzystaniem echokardiografii rzezrzełykowej i rzeływomierza. Pomiar bezwględnej wartości rzeływu oraz ochodnych wskaźników ozwala określić, czy rzyczyną ostrego niedokrwienia jest sazm, niekomletna rewaskularyzacja, hioerfuzja tętnicy iersiowej lub zwężenie omostu, jego zagięcie, skręcenie czy też niedostateczna długość. Cel badania Celem rzedstawionej oniżej analizy była ocena rzydatności śródoeracyjnego badania rzeływu w omostach aortalno-wieńcowych rzy użyciu technik dolerowskich (Medi-Stim Butterfly) na strategię ostęowania i na wczesne ooeracyjne wyniki chirurgicznego leczenia choroby wieńcowej w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu. Materiał i metody Przedmiotem badania była retrosektywna analiza dwuletnich (2007 2008) doświadczeń jednego ośrodka (Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu) w zakresie oceny rzeływów w tętniczych omostach aortalno-wieńcowych wykonanych rzy użyciu trzech technik chirurgicznych: z użyciem krążenia ozaustrojowego (CABG) oraz małoinwazyjnego omostowania tętnic wieńcowych (ang. minimally 192
KARDIOCHIRURGIA DOROSŁYCH invasive direct coronary artery byass MIDCAB) i omostowania tętnic wieńcowych bez użycia krążenia ozaustrojowego (ang. off-um coronary artery byass OPCAB). Analizie oddano wyniki 1748 oeracji CABG wykonanych w latach 2007 2008, w tym 1030 klasycznych CABG, 639 OPCAB oraz 79 MIDCAB, wydzielając gruę 253 oeracji, w których wykonano ełną tętniczą rewaskularyzację mięśnia sercowego (odowiednio: 58 CABG, 131 OPCAB, 79 MIDCAB). W 35% rzyadków (608/1748 oeracji) wykonano śródoeracyjne badanie rzeływów w wykonanych omostach. Badana oulacja (n = 253), obejmująca acjentów, u których wykonano ełną rewaskularyzację tętniczą, liczyła 59 kobiet i 194 mężczyzn. Wczesne wyniki leczenia acjentów, u których wykonano śródoeracyjne badanie rzeływów zakwalifikowanych do gruy A (n = 111), orównano z wynikami leczenia acjentów, u których oceny rzeływów nie rzerowadzono (grua B; n = 142). Jako odstawowe arametry oceny wczesnych wyników leczenia wybrano: częstość wystęowania śródoeracyjnego zawału mięśnia sercowego, częstość i rodzaj wsarcia układu krążenia, długość czasu obytu na oddziale ooeracyjnym, obytu w szitalu oraz śmiertelność szitalną. Analizę statystyczną rzerowadzono za omocą testu t-studenta, U Manna-Whitneya oraz χ 2. Aby uzyskać rawidłowy omiar rzeływu w omostach, badanie wykonywano o uzyskaniu stabilizacji układu krążenia o zakończeniu krążenia ozaustrojowego, rzy ewentualnym wsarciu amin katecholowych dla uzyskania wartości skurczowego ciśnienia tętniczego rzekraczającego 100 mm Hg. Pomiar wykonano za omocą rzeływomierza Medi-Stim Butterfly Flowmeter firmy Medi-Stim ASA. Wstęne badanie rzeływu, w rzyadkach wątliwych, wykonywano jeszcze rzed odwróceniem działania hearyny tak, aby nie oóźniać decyzji o wykonaniu korekty zesolenia. Ostateczne badanie rzerowadzano o wykonaniu wszystkich zesoleń i odaniu siarczanu rotaminy rzed zamknięciem klatki iersiowej. Drożność wykonanych omostów oceniana była na odstawie trzech zmiennych: krzywej rzeływu diastolicznego (ang. diastolic flow DF) i jego wartości wyrażanej w rocentach, średniego rzeływu rzez omost wyrażanego w mililitrach oraz wskaźnika ulsacji (ang. ulsation index PI). Wartość rzeływu zależy w dużej mierze od anatomii wieńcowej acjenta nawet w rzyadku wykonania ełnej rewaskularyzacji jego wartość może być niska, gdy zaoatrywany obszar charakteryzuje tzw. słaby odbiór. Wskaźnik ulsacji jest wyliczany orzez odzielenie różnicy omiędzy wartościami rzeływu maksymalnego i minimalnego rzez wielkość rzeływu średniego. Wyniki Sośród 1748 chorych oddanych chirurgicznemu leczeniu choroby wieńcowej w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu w latach 2007 2008 u 1030 wykonano ten zabieg w krążeniu ozaustrojowym (CABG), u 718 rewaskularyzację mięśnia sercowego rzerowadzono bez użycia krążenia ozaustrojowego, odowiednio: techniką OPCAB zoerowa- Tab. I. Ocena arametrów jakościowych w gruie acjentów oddanych oeracji omostowania aortalno-wieńcowego z użyciem krążenia ozaustrojowego z uwzględnieniem odziału na gruy (grua A acjenci, u których wykonano śródoeracyjne badanie rzeływów; grua B acjenci, u których nie wykonano śródoeracyjnego badania rzeływów) CABG dane rzedoeracyjne Grua A (n = 11) Grua B (n = 47) (χ 2 ) łeć żeńska 2 (18%) 8 (17%) 0,9269 urzedni zawał 8 (73%) 26 (55%) 0,2818 urzednia PTCA/stent 5 (45%) 20 (43%) 0,8614 tryb zabiegu ilny 2 (18%) 16 (34%) 0,5083 zgon 0 (0%) 0 (0%) zawał śródoeracyjny 0 (0%) 0 (0%) hemodiafiltracja 0 (0%) 0 (0%) IABP 0 (0%) 1 (2%) 0,4246 interwencja hemodynamiczna 0 (0%) 0 (0%) reoeracja 0 (0%) 1 (2%) 0,4246 zastosowanie leków inotroowych 1 (9%) 7 (15%) 0,5998 CABG omostowanie aortalno-wieńcowe z użyciem krążenia ozaustrojowego (ang. coronary artery byass graft); IABP kontraulsacja wewnątrzaortalna (ang. intraaortic balloon um); PTCA rzezskórna angiolastyka wieńcowa (ang. ercutaneous transluminal coronary angiolasty). Tab. II. Ocena arametrów jakościowych w gruie acjentów oddanych oeracji omostowania aortalno-wieńcowego bez użycia krążenia ozaustrojowego, z dostęu rzez sternotomię z uwzględnieniem odziału na gruy (grua A acjenci, u których wykonano śródoeracyjne badanie rzeływów; grua B acjenci, u których nie wykonano śródoeracyjnego badania rzeływów) OPCAB dane rzedoeracyjne Grua A (n = 79) Grua B (n = 53) (χ 2 ) łeć żeńska 26 (33%) 13 (25%) 0,3008 urzedni zawał 40 (51%) 33 (62%) 0,1877 urzednia PTCA/stent 32 (41%) 25 (47%) 0,4487 tryb zabiegu ilny 18 (23%) 13 (25%) 0,8168 zgon 1 (1%) 2 (4%) 0,7248 zawał śródoeracyjny 4 (5%) 0 (0%) 0,2519 hemodiafiltracja 1 (1%) 0 (0%) 0,8402 IABP 4 (5%) 0 (0%) 0,2519 interwencja hemodynamiczna 2 (3%) 0 (0%) 0,6596 reoeracja 5 (6%) 1 (2%) 0,4384 zastosowanie leków inotroowych 8 (10%) 5 (9%) 0,8674 IABP kontraulsacja wewnątrzaortalna (ang. intraaortic balloon um); PTCA rzezskórna angiolastyka wieńcowa (ang. ercutaneous transluminal coronary angiolasty); OPCAB omostowanie tętnic wieńcowych bez użycia krążenia ozaustrojowego (ang. off-um coronary artery byass). 193
Ocena rzeływu w tętniczych omostach aortalno-wieńcowych w zależności od wybranej techniki oeracyjnej Tab. III. Ocena arametrów jakościowych w gruie acjentów oddanych oeracji omostowania aortalno-wieńcowego bez użycia krążenia ozaustrojowego, z dostęu rzez boczną torakotomię z uwzględnieniem odziału na gruy (grua A acjenci, u których wykonano śródoeracyjne badanie rzeływów; grua B acjenci, u których nie wykonano śródoeracyjnego badania rzeływów) MIDCAB dane rzedoeracyjne Grua A (n = 20) Grua B (n = 43) (χ 2 ) łeć żeńska 6 (30%) 4 (9%) 0,0850 urzedni zawał 10 (50%) 18 (42%) 0,5450 urzednia PTCA/stent 9 (45%) 15 (35%) 0,4437 tryb zabiegu ilny 7 (35%) 7 (16%) 0,1043 zgon 0 (0%) 0 (0%) zawał śródoeracyjny 0 (0%) 0 (0%) hemodiafiltracja 0 (0%) 0 (0%) IABP 0 (0%) 0 (0%) interwencja hemodynamiczna 0 (0%) 1 (2%) 0,6926 reoeracja 0 (0%) 1 (2%) 0,6926 zastosowanie leków inotroowych 1 (5%) 1 (2%) 0,8350 IABP kontraulsacja wewnątrzaortalna (ang. intraaortic balloon um); MIDCAB małoinwazyjne omostowanie tętnic wieńcowych (ang. minimally invasive direct coronary artery byass); PTCA rzezskórna angiolastyka wieńcowa (ang. ercutaneous transluminal coronary angiolasty). no 639 acjentów, u 79 wykonano oerację omostowania z dostęu rzez boczną torakotomię (MIDCAB). Pełną tętniczą rewaskularyzację mięśnia secowego wykonano u 253 acjentów, co od względem techniki oeracyjnej rzedstawiało się nastęująco: CABG 58, OPCAB 132, MIDCAB 63 acjentów. W gruie acjentów, u których wykonano ełną tętniczą rewaskularyzację mięśnia sercowego, śródoeracyjne badanie rzeływów wykonano u 110/253 badanych (43%). Szczegółową charakterystykę oszczególnych gru, z uwzględnieniem techniki oeracyjnej, rzedstawiono w tabelach I III. Charakterystykę kliniczną i rzebieg ooeracyjny w analizowanej gruie rzedstawiono w tabelach IV VI. Dyskusja Od wielu lat najczęstszym tyem oeracji kardiochirurgicznej u dorosłych jest CABG. W oeracyjnym leczeniu choroby wieńcowej często ojawia się ytanie o skuteczność omostowania tętnic wieńcowych. W badaniu ARTS (ang. Arterial Revascularization Theraies Study) wykazano, że owikłanie w ostaci okołooeracyjnego zawału serca wływa na zwiększenie 30-dniowej śmiertelności ooeracyjnej [6]. Wśród kryteriów rozoznania zawału okołooeracyjnego wymienia się ojawienie cech niedotlenienia serca w zaisie EKG o wykonaniu zesoleń aortalno- -wieńcowych, narastających objawów niestabilności hemodynamicznej, wymagających odawania amin katecholowych oraz uośledzenia regionalnej kurczliwości serca w badaniu echograficznym jako wynik niedokrwienia mięśnia serca w wyniku zamknięcia nierewaskularyzowanej tętnicy wieńcowej lub zamknięcia omostowanego naczynia. Poszukiwanie rzyczyny ostrego niedokrwienia z zasady zawiera w sobie ytanie o ocenę rzeływu w wykonanych omostach, ilną koronarografię, byassografię, rewizję wykonanych omostów czy interwencję kardiologa inwazyjnego. Z uwagi na niekorzystny dla niedokrwionego serca uływ czasu, róby zaobiegania owstawaniu uszkodzenia serca w rzebiegu oeracyjnym orzez zastosowanie rotekcji serca oraz oceny skuteczności omostowania tętnic wieńcowych owinny być wykonywane śródoeracyjnie. Wykorzystanie efektu Dolera w ocenie objętości i rędkości rzeływu od onad 10 lat umożliwia kontrolę drożności i jakości wykonanego zesolenia. Sama technika badania jest łatwa, szybka i mniej inwazyjna (a zatem Tab. IV. Ocena arametrów ilościowych w gruie acjentów oddanych oeracji omostowania aortalno-wieńcowego z użyciem krążenia ozaustrojowego z uwzględnieniem odziału na gruy (grua A acjenci, u których wykonano śródoeracyjne badanie rzeływów; grua B acjenci, u których nie wykonano śródoeracyjnego badania rzeływów) CABG Grua A Grua B dane rzedoeracyjne n średnia SD n średnia SD t-student U M-W wiek [lata] 11 54,4 7,7 47 54,5 9,3 0,9669 0,8582 skala EuroSCORE 10 1,70 1,49 45 2,93 2,59 0,1537 0,2363 BMI [kg/m 2 ] 11 27,6 4,3 47 29,0 3,4 0,2685 0,3774 EF [%] 10 52,7 9,1 45 49,5 9,8 0,3470 0,4261 liczba zesoleń wieńcowych 11 2,45 0,82 47 2,47 0,75 0,9578 0,9109 wentylacja mechaniczna [godz.] 10 9,6 3,4 46 9,4 3,8 0,9015 0,8800 czas obytu na oddziale ooeracyjnym [dni] 11 1,45 0,69 47 1,63 1,00 0,5656 0,7041 czas obytu w szitalu [dni] 11 7,36 1,36 47 7,47 1,72 0,8516 0,8773 BMI wskaźnik masy ciała (ang. body mass index); CABG omostowanie aortalno-wieńcowe z użyciem krążenia ozaustrojowego (ang. coronary artery byass graft); EF frakcja wyrzutowa (ang. ejection fraction); SD odchylenie standardowe (ang. standard deviation); U M-W test U Manna-Whitneya. 194
KARDIOCHIRURGIA DOROSŁYCH Tab. V. Ocena arametrów ilościowych w gruie acjentów oddanych oeracji omostowania aortalno-wieńcowego bez użycia krążenia ozaustrojowego, z dostęu rzez sternotomię z uwzględnieniem odziału na gruy (grua A acjenci, u których wykonano śródoeracyjne badanie rzeływów; grua B acjenci, u których nie wykonano śródoeracyjnego badania rzeływów) OPCAB z rzeływami bez rzeływów dane rzedoeracyjne n średnia SD n średnia SD t-student U M-W wiek [lata] 79 58,2 9,1 52 59,9 8,5 0,2692 0,3525 skala EuroSCORE 79 2,94 2,37 52 3,63 2,79 0,1273 0,1948 BMI [kg/m 2 ] 79 29,4 4,4 53 28,5 5,0 0,2856 0,2613 EF [%] 75 52,7 8,5 48 48,4 11,4 0,0182 0,0478 liczba zesoleń wieńcowych 79 1,34 0,60 53 1,49 0,67 0,1833 0,0971 wentylacja mechaniczna [godz.] 75 13,0 19,4 51 10,2 5,0 0,3100 0,5073 czas obytu na oddziale ooeracyjnym [dni] 77 2,02 2,53 51 1,67 0,85 0,3383 0,5752 czas obytu w szitalu [dni] 78 8,31 5,05 51 8,47 4,74 0,8547 0,2813 BMI wskaźnik masy ciała (ang. body mass index); EF frakcja wyrzutowa (ang. ejection fraction); OBCAP omostowanie tętnic wieńcowych bez użycia krążenia ozaustrojowego (ang. off-um coronary artery byass); SD odchylenie standardowe (ang. standard deviation); U M-W test U Manna-Whitneya. Tab. VI. Ocena arametrów ilościowych w gruie acjentów oddanych oeracji omostowania aortalno-wieńcowego bez użycia krążenia ozaustrojowego, z dostęu rzez boczną torakotomię z uwzględnieniem odziału na gruy (grua A acjenci, u których wykonano śródoeracyjne badanie rzeływów; grua B acjenci, u których nie wykonano śródoeracyjnego badania rzeływów) MIDCAB z rzeływami bez rzeływów dane rzedoeracyjne n średnia SD n średnia SD t-student wiek [lata] 20 62,9 7,7 43 58,5 9,3 0,0766 0,0714 U M-W skala EuroSCORE 19 3,47 1,95 42 1,93 1,94 0,0057 0,0029 BMI [kg/m 2 ] 19 27,4 3,2 43 27,6 3,0 0,8832 0,9695 EF [%] 18 51,4 12,6 37 54,0 8,8 0,3725 0,3029 liczba zesoleń wieńcowych 20 1,00 0,00 42 1,05 0,22 0,3292 0,3374 wentylacja mechaniczna [godz.] 18 7,7 3,6 40 14,5 40,0 0,4801 0,6607 czas obytu na oddziale ooeracyjnym [dni] 20 1,22 0,42 42 1,34 0,84 0,5404 0,7739 czas obytu w szitalu [dni] 20 7,05 1,82 43 7,02 1,18 0,9445 0,5051 BMI wskaźnik masy ciała (ang. body mass index); EF frakcja wyrzutowa (ang. ejection fraction); MIDCAB małoinwazyjne omostowanie tętnic wieńcowych (ang. minimally invasive direct coronary artery byass); SD odchylenie standardowe (ang. standard deviation); U M-W test U Manna-Whitneya. mniej kosztowna i skomlikowana) niż n. okołooeracyjna koronarografia. Wartości rzeływów uzyskane w trakcie badania zależą od wielu czynników, w tym m.in. rzutu serca, ciśnienia tętniczego krwi, obwodowego ooru naczyniowego, natywnego rzeływu wieńcowego, obszaru niedokrwionego mięśnia sercowego, naięcia ścian drobnych naczyń, rodzaju zastosowanych omostów, ich długości i średnicy, hematokrytu i temeratury [5]. Na odstawie doświadczeń Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu za odstawowy arametr zaewniający bezieczeństwo chirurgowi, a tym samym oerowanemu acjentowi, uznawana jest średnia wartość rzeływu owyżej 20 ml/min z PI oniżej 5. Każdy nowoczesny rzeływomierz wylicza te wartości w czasie rzeczywistym. Badanie drożności zesolenia za omocą rzeływomierza ma istotne znaczenie, gdyż wczesne zamknięcie omostu wynikające z błędów technicznych, które rawdoodobnie można skorygować, może być katastrofalne. Prawdziwym dylematem jest sytuacja, gdy rzeływ rzez omost nie rzekracza 10 ml/min, PI zwiększa się, a DF zmniejsza. Taka sytuacja wskazuje na błąd techniczny w dystalnej części zesolenia. Należy jednak amiętać, że odobny rezultat można uzyskać w rzyadku silnego sazmu omostu tętniczego. Wskazane jest wówczas zastosowanie miejscowo działających wazodylatatorów; w rzyadku braku orawy bezwzględnie konieczna jest korekta wykonanego zesolenia. Wielu chirurgów uważa, że badanie rzeływów nie jest konieczne, onieważ częstość wystęowania błędów technicznych jest w obecnej, nowoczesnej kardiochirurgii niezwykle mała. Wsółczesne techniki stabilizacji bijącego serca ozwalają na uwidocznienie różnych obszarów serca i zaoatrujących je tętnic wieńcowych, co ozwala na zaewnienie orównywalnych warunków oeracyjnych jak w zabiegach wykonywanych techniką klasyczną (na zatrzymanym ser- 195
Ocena rzeływu w tętniczych omostach aortalno-wieńcowych w zależności od wybranej techniki oeracyjnej cu, z użyciem kardiolegii) [5]. Z innych doniesień wynika, że badanie rzeływów umożliwia szybkie rozoznawanie błędów technicznych wykonywanych odczas CABG i rozwiązywanie owstałych roblemów odczas tej samej oeracji dotyczyć to może 6 8% acjentów oddanych tego tyu zabiegom kardiochirurgicznym [7]. Korzyść dla acjenta, wynikająca z uniknięcia wielu owikłań ooeracyjnych, jest ogromna. Ograniczeniem dla stosowanych obecnie technik badania rzeływów jest brak wzorcowych krzywych rzeływów dla oszczególnych tyów omostów i rewaskularyzowanych naczyń wieńcowych. Standaryzacja badania rzeływów jest trudna, onieważ warunkowana jest dużą zmiennością biologiczną w oszczególnych gruach acjentów. Interretacja wyników badania oarta jest w ewnej mierze na doświadczeniu własnym oerującego chirurga. Niemniej stale rosnąca troska o jakość oieki i życia acjenta srawi w nieodległej rzyszłości, że urządzenia te będą elementem standardu oieki oeracyjnej w chirurgii wieńcowej. Z tego owodu, w celu zaewnienia najwyższej jakości kardiochirurgii wieńcowej i dalszej orawy leczenia acjentów, śródoeracyjne badanie rzeływów owinno być zalecane. Wnioski 1. Badanie rzeływu w omostach aortalno-wieńcowych dostarcza ważnych i dokładnych informacji na temat stanu i drożności każdego omostu. Pozwala na szybkie i dokładne rozoznanie roblemów technicznych, takich jak: zagięcie, skręcenie czy zwężenie omostu, umożliwiając tym samym natychmiastową weryfikację, kontrolę i ewentualną korektę zesolenia rzed wyjazdem acjenta z sali oeracyjnej. Dzięki temu można uniknąć zachwiania stabilności hemodynamicznej acjenta we wczesnym okresie ooeracyjnym i zmniejszyć rawdoodobieństwo wczesnego zamknięcia omostu. 2. Wrowadzenie nowej strategii ostęowania, oartej na śródoeracyjnej ocenie rzeływu w omostach aortalno-wieńcowych i wczesnej, zesołowej interwencji w rzyadku rozoznanego zagrożenia niedokrwieniem, zdają się rzynosić ożądany efekt. 3. Stale duża (40%) liczba zabiegów wykonywanych bez krążenia ozaustrojowego w ołączeniu z malejącą liczbą owikłań rzy zwiększonej częstości interwencji rzyniosła w rezultacie mniejszą śmiertelność szitalną. Piśmiennictwo 1. Goldman S, Coeland J, Moritz T, Henderson W, Zadina K, Ovitt T, Kern KB, Sethi G, Sharma GV, Khuri S, et al. Starting asirin theray after oeration. Effects on early graft atency. Deartment of Veterans Affairs Cooerative Study Grou. Circulation 1991; 84: 520-526. 2. Goldman S, Coeland J, Moritz T, Henderson W, Zadina K, Ovitt T, Doherty J, Read R, Chesler E, Sako Y, et al. Imrovement in early sahenous vein graft atency after coronary artery byass surgery with antilatelet theray: results of a Veterans Administration Cooerative Study. Circulation 1988; 77: 1324-1332. 3. Diegeler A, Falk V, Matin M, Battellini R, Walther T, Autschbach R, Mohr FW. Minimally invasive coronary artery byass grafting without cardioulmonary byass: early exerience and follow-u. Ann Thorac Surg 1998; 66: 1022-1025. 4. Acuff TE, Landreneau RJ, Griffith BP, Mack MJ. Minimally invasive coronary artery byass grafting. Ann Thorac Surg 1996; 61: 135-137. 5. Leong DK, Ashok V, Nishkantha A, Shan YH, Sim EK. Transit-time flow measurement is essential in coronary artery byass grafting. Ann Thorac Surg 2005; 79: 854-857. 6. Costa MA, Carere RG, Lichtenstein SV, Foley DP, de Valk V, Lindenboom W, Roose PC, van Geldor TR, Macaya C, Castanon JL, Fernandez-Avilèz F, Gonzáles JH, Heyer G, Unger F, Serruys PW. Incidence, redictors, and significance of abnormal cardiac enzyme rise in atients treated with byass surgery in the arterial revascularization theraies study (ARTS). Circulation 2001; 104: 2689-2693. 7. Waloth BH, Bosshard A, Genyk I, Kifer B, Berdat PA, Hess OM, Althaus U, Carrel TP. Transit-time flow measurement for detection of early graft failure during myocardial revascularization. Ann Thorac Surg 1998; 66: 1097-1100. 196